O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości uzyskiwanych przez rodzinę dochodach. Lp. Źródło dochodu Kwota w zł

Transkrypt

1 O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości uzyskiwanych przez rodzinę dochodach Ja niżej podpisany/a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art * kodeksu karnego oświadczam, że dochody netto uzyskane przez członków mojej rodziny w 2011 roku (w okresie od stycznia do października, tj. za 10 miesięcy 2011 r.) wynoszą: Lp. Źródło dochodu Kwota w zł 1. Wynagrodzenie za pracę (netto): 2. Zasiłek dla bezrobotnych: Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne: Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne): 5. Stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej: 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne: 7. Dodatek mieszkaniowy: Dochody z gospodarstwa rolnego (przyjmuje się że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 190 zł): Dochody z działalności gospodarczej (w przypadku braku dochodu proszę określić przychód, jeżeli wystąpił): 10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych: 11. Inne dochody: 12. Łączny dochód wszystkich członków rodziny za okres od stycznia do października 2011 r. wynosi: 13. Średni miesięczny dochód netto przypadający na członka rodziny wynosi: * pouczenie: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat

2 Wykaz dokumentów potwierdzających przekazane informacje. 1. Zaświadczenia od pracodawcy o dochodach netto członków rodziny (w przypadku zatrudnienia), 2. Zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku) dotyczy osób bezrobotnych, 3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, 4. Zaświadczenia lub decyzji z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy), 5. Zaświadczenia lub decyzji o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, dodatek mieszkaniowy, zaliczka alimentacyjna), 6. Orzeczenia sądowego wskazujących na wysokość ustalonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieosiągalności alimentów, 7. Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach, 8. Zaświadczenie z właściwego urzędu gminy, w przypadku posiadania gruntów rolnych, lub oświadczenia o nieposiadaniu gospodarstwa, 9. Odcinki renty/ emerytury, 10. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej dokumentów potwierdzających wysokość uzyskanych dochodów (lub przychodów, w przypadku braku dochodu), 11. Oświadczenia o wysokości dochodów uzyskiwanych z innych prac dorywczych. 12. Postanowienie Sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej. 13. Orzeczenie o niepełnosprawności. 14. Oświadczenie o nieposiadaniu sprawnego sprzętu komputerowego i dostępu do szerokopasmowego Internetu.

3 OŚWIADCZENIE o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisany oświadczam, że: 3.1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Miejsce Piastowe, realizowanego przez Gminę Miejsce Piastowe i współfinansowanego w 85 % ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Osi Priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, 3.2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla potrzeb realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Miejsce Piastowe, a w szczególności przeprowadzenia procesu kwalifikacji osób do projektu i weryfikacji składanych w związku z tym oświadczeń, w tym oświadczeń o charakterze finansowym, danych dotyczących mojej rodziny zgromadzonych przez odpowiednie stanowiska Urzędu Gminy Miejsce Piastowe, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101, poz. 926, z 2002 roku z późn. zm.) Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Miejsce Piastowe, o nastąpieniu istotnej poprawy statusu materialnego rodziny

4 Oświadczenie o pozostawaniu w wykluczeniu cyfrowym W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Miejsce Piastowe, realizowanym przez Gminę Miejsce Piastowe i współfinansowanym w 85% ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Osi Priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, w ramach którego wsparcie jest kierowanego do osób wykluczonych cyfrowo, świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że nie posiadam sprawnego sprzętu komputerowego ani dostępu do szerokopasmowej sieci Internet

5 Oświadczenie o posiadanych zabezpieczeniach przeciwkradzieżowych w zajmowanym lokalu W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Miejsce Piastowe, realizowanym przez Gminę Miejsce Piastowe i współfinansowanym w 85% ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Osi Priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania mojej rodziny do wsparcia w ramach projektu zainstaluję na własny koszt wymagane przez Ubezpieczyciela zabezpieczenie drzwi wejściowych (co najmniej dwa zamki) w zajmowanym domu/mieszkaniu, w którym umieszczony zostanie sprzęt komputerowy zakupiony w ramach projektu

6 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja, niżej podpisany,..., zamieszkały w, ul...., legitymujący się dowodem osobistym o numerze..., wydanym przez..., deklaruję zamiar uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Miejsce Piastowe, realizowanym przez Gminę Miejsce Piastowe i współfinansowanym w 85% ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Osi Priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, oświadczam że zapoznałem się z regulaminem udziału w projekcie, w tym z warunkami uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego przestrzegania Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie.