Dapoksetyna w leczeniu przedwczesnego wytrysku Michał Rabijewski artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2013/5 (81) Streszczenie Przedwczesny wytrysk jest dysfunkcją seksualną polegającą na ejakulacji po penetracji trwającej poniżej minuty oraz niezdolności do odroczenia ejakulacji. Powoduje istotne konsekwencje psychologiczne i zaburza kontakty seksualne. Występuje nawet u 30% mężczyzn szukających pomocy u seksuologa. Przyczynami przedwczesnego wytrysku są choroby prącia, stany zapalne układu moczowo-płciowego, neuropatie, choroby neurologiczne oraz czynniki psychogenne: zaburzenia libido, zaburzone relacje partnerskie i lęk przed niezaspokojeniem partnerki. Rozpoznawanie opiera się na wywiadach oraz ocenie śródpochwowej latencji wytrysku (IELT). W leczeniu stosuje się psychoterapię oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), a także inhibitory fosfodiesterazy typu 5. W ostatnim czasie najważniejszym lekiem stosowanym w tym schorzeniu stała się dapoksetyna. Jest ona krótko działającym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, ma stosunkowo mało objawów ubocznych i może być stosowana doraźnie w dawkach od 30 mg oraz 60 mg. Dapoksetyna wydłuża czas IELT średnio trzykrotnie. Wykazano również poprawę kontroli nad ejakulacją, wzrost ogólnej satysfakcji ze stosunku i zmniejszenie napięć między partnerami. Przedwczesny wytrysk (premature ejaculation - PE) według definicji International Society for Sexual Medicine (ISSM) to dysfunkcja seksualna, dla której typowe są: ejakulacja (zawsze lub prawie zawsze) po penetracji trwającej mniej lub około 1 minuty; niezdolność do odroczenia ejakulacji we wszystkich bądź prawie wszystkich przypadkach kontaktów seksualnych; negatywne konsekwencje psychologiczne, takie jak frustracja, zakłopotanie i unikanie kontaktów płciowych. Należy podkreślić, że często obserwujemy subiektywne poczucie PE u pacjentów, zwłaszcza młodych. Jest to zjawisko normalne, najczęściej występujące u progu aktywności seksualnej. Może także pojawiać się przy kontaktach z nową partnerką. Zwykle wraz z wiekiem i większym doświadczeniem seksualnym następuje opóźnienie wytrysku. PE mogą w konsekwencji prowadzić do unikania lub zaniechania aktywności seksualnej bądź zaburzeń wzwodu. Niekorzystnymi następstwami psychologicznymi i emocjonalnymi PE są: konflikty małżeńskie, zmniejszenie poczucia własnej wartości, frustracja i obniżenie ogólnej jakości życia, nie tylko w sferze seksualnej. Epidemiologia PE jest jednym z najczęstszych zaburzeń seksualnych, dotyczy nawet 30% mężczyzn szukających pomocy u seksuologa. Przedwczesna ejakulacja często współwystępuje z zaburzeniami wzwodu (ok. 30%). Badania amerykańskie szacują częstość PE na 30-55% (najczęściej w grupie wiekowej 50-60 lat), natomiast badania europejskie wykazały częstość PE u 15-30% mężczyzn. Jak widać, częstość PE jest wysoka, a znaczne różnice w odsetku chorych mężczyzn wynikają z różnych definicji PE.
Przyczyny PE Przyczyny PE są złożone i w większości przypadków dotyczą zarówno sfery psychicznej, jak i somatycznej. Do czynników somatycznych zaliczamy: wady i stany chorobowe prącia (np. krótkie wędzidełko, nadmierne rozgałęzienie nerwu grzbietowego), stany zapalne cewki moczowej i gruczołu krokowego, nadwrażliwość członka, stany chorobowe prowadzące do angiopatii i neuropatii (cukrzyca, miażdżyca), choroby neurologiczne i zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy). W ostatnich latach podkreśla się niekorzystny wpływ leków stosowanych w celu stymulacji reakcji seksualnych. PE często towarzyszy zaburzeniom wzwodu, które per se mogą wywoływać lub nasilać objawy PE. Do czynników psychogennych zaliczamy: zaburzenia libido, brak wcześniejszych kontaktów seksualnych, niski poziom wiedzy o życiu seksualnym oraz zaburzone relacje partnerskie i lęk przed możliwością niezaspokojenia partnerki. Wydaje się, że najistotniejszym czynnikiem psychogennym PE jest obawa, a nawet lęk pacjenta, mające swoje podłoże w nieudanych związkach w przeszłości. Istotne znaczenie mają też pewne cechy charakterologiczne, takie jak impulsywność, niestabilność emocjonalna i obniżone poczucie wartości, a nawet wydarzenia z dzieciństwa i młodości, jak nieudany związek rodziców czy negowanie seksualności w domu rodzinnym. Podział PE Przedwczesny wytrysk dzielimy na pierwotny i wtórny. PE pierwotny występuje przez całe życie, a nawet może nasilać się wraz z wiekiem. Pojawia się podczas każdego stosunku płciowego i z każdą lub prawie każdą partnerką. Najczęściej wytrysk następuje w ciągu 0,5-1 minuty, zaś u 20% pacjentów pomiędzy 1 a 2 minutą od rozpoczęcia penetracji. Wtórny PE rozpoznajemy, gdy pojawia się po okresie prawidłowego współżycia i najczęściej występuje na tle chorób układu moczowo-płciowego, zaburzeń wzwodu lub problemów emocjonalnych w związku. Rozpoznawanie PE Rozpoznawanie PE opiera się w dużej mierze na wywiadach oraz wiedzy i doświadczeniu lekarza, nie ist nieją bowiem jednoznacznie czułe i swoiste metody diagnostyczne pozwalające postawić prawidłowe rozpoznanie. Wywiady powinny przede wszystkim uwzględniać doświadczenia seksualne pacjenta w poprzednich związkach i związku obecnym, natomiast badanie przedmiotowe powinno być ukierunkowane na choroby przewlekłe, zaburzenia metaboliczne, neurologiczne i endokrynologiczne. Dostępne są specjalne kwestionariusze, które mogą być pomocne w zobiektywizowaniu dolegliwości i ocenie ich zaawansowania. Obecnie w badaniach oceniających skuteczność terapii PE stosuje się pojęcie czasu śródpochwowej latencji wytrysku (intravaginal ejaculation latency time - IELT), a więc czasu, jaki upływa od początku penetracji do wytrysku. Jego ocena jest w dużym stopniu subiektywna, ale nie dysponujemy inną, bardziej obiektywną metodą diagnostyczną, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że w przypadku PE musimy opierać się głównie na spostrzeżeniach pacjentów.
Leczenie PE W leczeniu PE obowiązuje taktyka identyczna jak przy leczeniu innych dysfunkcji seksualnych - terapię należy prowadzić u obojga partnerów. W przypadku wtórnego PE należy dążyć do identyfi kacji przyczyny i włączyć leczenie celowane, często u tych chorych wystarczy psychoterapia. W przypadku pierwotnego PE zasadnicze znaczenie ma farmakoterapia. W każdym przypadku PE przed podjęciem leczenia farmakologicznego należy przeprowadzić u partnerów edukację seksualną zmierzającą do eliminacji potencjalnych przyczyn problemu. Dotyczy ona wskazania odpowiednich pozycji seksualnych powodujących mniejsze drażnienie członka oraz stosowania przerw w ruchach frykcyjnych. Wobec częstego podłoża psychicznego PE niezwykle istotne znaczenie ma psychoterapia. Warunkiem jej powodzenia jest zaangażowanie obojga partnerów oraz prowadzenie jej przez osobę wykwalifi kowaną i doświadczoną. Różne techniki psychoterapii mają różną skuteczność i nastawione są na poprawę lub nawiązanie prawidłowych reakcji werbalnych, emocjonalnych i seksualnych pomiędzy partnerami. Farmakoterapia W leczeniu PE stosujemy najczęściej leki przeciwdepresyjne: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI), leki z grupy SAR (serotonin antagonist and reuptake inhibitor) oraz inhibitory fosfodiesterazy typu 5 i leki miejscowo znieczulające. Leki z grupy SSRI Obecnie leki z tej grupy są lekami pierwszego rzutu w leczeniu PE. Efektem ubocznym działania tych leków jest opóźnienie wytrysku, ale głównym wskazaniem jest depresja i stany depresyjne (w wyższych dawkach). W terapii stosuje się sertralinę (25-200 mg/ dzień), citalopram (20-60 mg/dzień) oraz fl uoksetynę (10-60 mg/dzień). SSRI działają na odpowiednie struktury ośrodkowego układu nerwowego związane z aktywnością seksualną (układ limbiczny). Neurotransmiterami, które na poziomie OUN wpływają na reakcje seksualne, są dopamina i serotonina. SSRI hamują doneuronalny wychwyt serotoniny i stymulację receptorów 5HT2. Skutkuje to zmniejszeniem aktywności dopaminergicznej w układzie limbicznym wynikającej ze wzrostu stężenia serotoniny w synapsie. Natomiast wzrost stężenia serotoniny wtórnie obniża stężenie dopaminy i powoduje spadek libido oraz opóźnienie ejakulacji. Leki z grupy SSRI o standardowym czasie działania nie są skuteczne lub są mało skuteczne w terapii doraźnej. Istotną poprawę kliniczną obserwujemy po około 4-6 tygodniach leczenia, które trwa 3 do 6 miesięcy. Sertralina stosowana w dawce 50 mg na 4 do 8 godzin przed stosunkiem wydłuża średni czas od początku penetracji do ejakulacji z 1,5 do 7 minut. Ciekawymi właściwościami charakteryzuje się paroksetyna, która powoduje aktywację cyklazy guanylanowej i zwiększa syntezę Comp, a w konsekwencji relaksację mięśniówki gładkiej ciał jamistych i erekcję. Paroksetyna może zatem być skuteczna u pacjentów ze złożonymi zaburzeniami seksualnymi (współwystępowanie zaburzeń wzwodu i przedwczesnej ejakulacji).
Należy jednak pamiętać, że SSRI mają także pewne działania uboczne. Poprzez zmniejszenie wrażliwości czuciowej okolicy genitalnej podnoszą próg wrażliwości receptorów czuciowych i mogą powodować opóźniony wytrysk, a także obniżenie libido i zaburzenia wzwodu. Dapoksetyna Dapoksetyna jest krótkodziałającym preparatem z grupy SSRI, hamującym wychwyt zwrotny serotoniny. Jest pierwszą i jedyną substancją, która ma zarejestrowane wskazanie w leczeniu przedwczesnego wytrysku. Lek ten został niedawno zarejestrowany w Polsce. W odróżnieniu od klasycznych SSRI dapoksetyna daje mniej objawów ubocznych i ich nasilenie jest mniejsze. Ponadto, ze względu na krótki okres działania, może być stosowana doraźnie. Stosuje się ją w dawkach od 30 mg oraz 60 mg. W opublikowanej w 2012 roku metaanalizie badań oceniających skuteczność dapoksetyny w leczeniu McCarty i Dinsmore skupili się na wynikach 9 publi kacji spełniających wymogi medycyny opartej na dowodach (w tym 6 badań randomizowanych, kontrolowanych placebo). Jako główne kryterium skuteczności przyjęto wpływ na IELT. IELT oceniany był przez partnerki pacjentów przed włączeniem leczenia i po włączeniu. Czas trwania analizowanych badań wynosił od 9 do 24 tygodni leczenia. We wszystkich badaniach IELT istotnie się wydłużył w porównaniu z grupami otrzymującymi placebo zarówno wśród pacjentów otrzymujących 30 mg, jak i 60 mg dapoksetyny. Wyniki prezentowanej metaanalizy wykazały, że stosowanie dapoksetyny powodowało średnio prawie trzykrotne wydłużenie IELT (ze średnio 1 minuty do ponad 3 minut) zarówno wśród pacjentów stosujących 30 mg, jak i 60 mg dapoksetyny. Wyniki wszystkich omawianych badań RCT były podobne i statystycznie istotne. Pacjenci obserwowali również poprawę innych czynników poza IELT, takich jak większa kontrola nad ejakulacją i ogólna satysfakcja ze stosunku, zmniejszenie stresu związanego z PE oraz istotne zmniejszenie napięć między partnerami. Wyniki metaanalizy, jakiej dokonali McCarty i Dinsmore, były identyczne z wynikami wcześniejszej metaanalizy, przeprowadzonej przez Wang i wsp., co dowodzi, że dapoksetyna jest skuteczna w leczeniu pacjentów z PE, zarówno o etiologii pierwotnej, jak i wtórnej. Dapoksetyna działa stosunkowo szybko, bowiem maksymalna koncentracja leku w surowicy obserwowana jest po około 50-60 minutach od przyjęcia leku, a okres półtrwania wynosi tylko około 1,5 godziny. Dapoksetyna jest lekiem stosunkowo bezpiecznym, wykazuje mniej działań niepożądanych w stosunku do klasycznych leków z grupy SSRI. Najczęstsze działania uboczne to zawroty i bóle głowy oraz mdłości. Podczas jej stosowania obserwowano również rozdrażnienie, lęk, drętwienie, zaburzenia wzwodu, biegunkę i zaparcia, zaburzenia snu, uderzenia gorąca oraz zwyżkę ciśnienia. Dapoksetyny nie powinni stosować pacjenci przyjmujący leki na depresję (inhibitory MAO) i schizofrenię, zaburzenia afektywne dwubiegunowe (lit) oraz stosujący leki przeciwmigrenowe. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Leki z tej grupy hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. Przedstawicielem grupy jest klomipramina, którą można stosować w sposób ciągły, ale też doraźnie. Podczas stosowania klomipraminy wykazano czterokrotne wydłużenie czasu do wytrysku, a więc jej skuteczność jest podobna do SSRI. Należy ją przyjmować w dawkach od 25 do 50 mg na dobę lub 25 mg na 4-24 godziny przed
stosunkiem. Działania niepożądane klomipraminy to: suchość w ustach, nudności, zaparcia, zaburzenia snu oraz zawroty głowy. Leki z grupy SARI (serotonin antagonist and reuptake inhibitor) Leki te hamują wychwyt zwrotny serotoniny, blokują także receptory dla serotoniny oraz receptory alfa-1 adrenergiczne. Przedstawicielem SARI jest trazodon. Wywiera on antagonistyczny wpływ na receptory -1 i -2 w mięśniówce gładkiej ciał jamistych, a więc działa proerekcyjnie, hamuje mechanizm osiągania orgazmu oraz zwiększa libido. Stosuje się go w dawce 200-350 mg na 4 godziny przed stosunkiem. Z działań niepożądanych należy wymienić: bóle i zawroty głowy, nudności i osłabienie oraz priapizm. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5) Leki z tej grupy od 15 lat są wykorzystywane w leczeniu zaburzeń wzwodu, lecz wykazano również ich skuteczność w leczeniu PE. Wydłużają czas do osiągnięcia orgazmu, ale mają również działanie na sferę psychiczną, zwiększając pewność siebie w stosunkach seksualnych. Mechanizm ich działania jest powszechnie znany i identyczny jak w przypadku leczenia zaburzeń wzwodu, a skuteczność (opóźnianie wytrysku) wyższa niż innych leków (nawet 15-krotne wydłużenie IELT). Objawami niepożądanymi są: bóle i zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy, nieżyt nosa, zaburzenia widzenia (widzenie na niebiesko) i przedłużające się wzwody. Podsumowanie Należy podkreślić, że dapoksetyna jest obecnie jedynym lekiem z wymienionych w tym opracowaniu, którego jedynym wskazaniem rejestracyjnym jest leczenie pacjentów z przedwczesnym wytryskiem. Wynika to z faktu jej dużej skuteczności udokumentowanej badaniami klinicznymi oraz stosunkowo niewielkiej liczby działań niepożądanych. Jako lek z grupy SSRI o krótkim okresie działania, wybiórczo i przyczynowo wpływa na czynniki patogenetyczne przedwczesnego wytrysku. dr n. med. Michał Rabijewski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Piśmiennictwo Gałecki P, Depko A, Bobińska K i wsp.: Przedwczesny wytrysk - definicja, podział i współczesne możliwości terapeutyczne. Część I. Curr Probl Psychiatry 2011; 12(1): 41-46. Rosenberg MT, Sadovsky R: Identification on and diagnosis of premature ejacultion. Int J Clin Pract 2007; 61(6): 903-908. Hatzimouratiis K, Amar E, Eardley I i wsp.: Guidelines on Male Sexual Dysfunction on: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2010; 57: 804-814. Wang Y, Mao Y, Wei Q i wsp.: Dapoxetine in treatment of premature ejaculation: a systematic review. J Peking Univ (Health Sciences) 2010; 42(4): 425-432. McCarty EJ, Dinsmore WW: Dapoxetine: an evidence-based review of its effectiveness in treatment of premature ejaculation. Core Evidence 2012: 71-14