Wpływ diety eliminacyjnej na stan odżywienia oraz zaburzenia wzrastania u dzieci z alergią na pokarm

Wpływ diety eliminacyjnej na stan odżywienia oraz zaburzenia wzrastania u dzieci z alergią na pokarm Nutritional and growth consequences of dietary restrictions in children with food allergies Carlos Lifschitz Pediatra gastroenterolog, były profesor Baylor College of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna STRESZCZENIE Artykuł przedstawia problematykę wpływu alergii pokarmowej na rozwój dziecka i jego żywienie. Ograniczenie danych składników spożywczych w diecie jest jedynym sposobem leczenia alergii pokarmowej, ale niesie za sobą ryzyko niedoborów żywieniowych. Jak dotąd większość prac i badań porusza ten problem w aspekcie najczęstszej alergii pokarmowej, jaką jest alergia na białko mleka krowiego. U dziecka w wieku do 6 miesiąca życia zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze można zaspokoić odpowiednim rodzajem mieszanki mlecznej, ale jeśli u starszego dziecka alergia nie ustąpi lub rozwinie się alergia na wiele produktów, to takie dziecko niestety jest w grupie ryzyka przewlekłego niedoboru składników odżywczych. Wiele badań poświęcono niedoborom poszczególnych składników odżywczych, takich jak wapń, cynk, ryboflawina czy długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Problem braku spodziewanego przyrostu masy ciała i wzrostu w tej grupie pacjentów również wielokrotnie był poruszany w licznych publikacjach. Wnioski: U niemowląt i dzieci pozostających na diecie eliminacyjnej istnieje ryzyko zaburzenia prawidłowego wrastania i rozwoju. Odpowiednia suplementacja mikroskładników odżywczych jest niezbędna u dzieci otrzymujących dietę z wykluczeniem przede wszystkim produktów mlecznych, jaj i ryb; istnieje wówczas ryzyko niedoboru wapnia, witaminy D, żelaza, cynku i kwasu dokozaheksaenowego, które należy dodatkowo suplementować. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T. 12 191-196 SŁOWA KLUCZOWE: ALERGIA DZIECI NIEMOWLĘTA ROZWÓJ ŻYWIENIE ABSTRACT This review addresses the evidence and concerns regarding the impact of food allergy, on the patients nutritional intake and growth. As strict elimination of the offending allergen is the only therapeutic option, nutrient deficiencies are likely to occur. Most studies have concentrated on infants with cow s milk allergy, which is the most common type. In addition, nutritional needs in the first six month of life can be supplied by special infant formulas. However, older children, who do not resolve the allergy or who have allergies to multiple food items, are at risk of having chronic nutritional deficiencies. Several studies have identified specific nutrient deficiencies such as calcium, zinc, riboflavin and long chain polyunsaturated fatty acids. Growth faltering has also been documented. Conclusion: Infants and children with dietary restrictions are at risk of impaired nutrition and this impacts negatively on their growth. Appropriate micronutrient supplementation is needed in children with restricted diets, particularly those not ingesting dairy products, eggs and fish. Ca, Vitamin D, iron, zinc and docosahexaenoic acid run the risk of being deficient and in need of supplementation. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T. 12 191-196 KEY WORDS: ALLERGY CHILDREN INFANTS GROWTH NUTRITION INDEKS SKRÓTÓW BF (dziecko) karmione piersią, ang. breastfed BMAD obliczona gęstość mineralna kości, ang. bone mineral apparent density BMD gęstość mineralna kości, ang. bone mineral density BMC zawartość mineralna kości, ang. body mineral content BMI wskaźnik masy ciała, ang. body mass index CM mleko krowie, ang. cow milk CMA alergia na białko mleka krowiego, ang. cow s milk allergy CMF mleko modyfikowane na bazie mleka krowiego, ang. cow milk formula ehf-c hydrolizat kazeinowy o wysokim stopniu hydrolizy, ang. extensively hydrolyzed casein ehf-w hydrolizat serwatkowy o wysokim stopniu hydrolizy, ang. extensively hydrolyzed whey FA alergia pokarmowa, ang. food allergy LA długość ciała w stosunku do wieku, ang. length-for-age phf-w hydrolizat serwatkowy o częściowym stopniu hydrolizy, ang. partially hydrolyzed whey WA masa ciała w stosunku do wieku, ang. weight-for-age WL masa ciała w stosunku do długości ciała, ang. weight-for-length STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196 191

Wprowadzenie Alergia pokarmowa (ang. food allergy, FA) jest częstym schorzeniem u niemowląt i dzieci, aczkolwiek wyraźnie widoczne jest zjawisko nadrozpoznawalności alergii pokarmowej. Nawet jeśli rozpoznanie alergii pokarmowej zostanie postawione prawidłowo, to poza dziećmi karmionymi wyłącznie pokarmem kobiecym lub mlekiem modyfikowanym istnieją wątpliwości, jakiego rodzaju produkty mleczne powinny być wyeliminowane z diety dziecka i na jak długo. Uważa się, że w przypadku dziecka z alergią na białka mleka krowiego (ang. cow milk allergy, CMA) eliminacja mleka krowiego (ang. cow milk, CM) w diecie matki powinna spowodować ustąpienie objawów alergii u dziecka. Niestety, nie zawsze tak się dzieje, gdyż śladowe ilości białek mleka krowiego mogą być jednak niezamierzenie spożywane przez matkę. W przypadku alergii na inne alergeny często bardzo trudno zidentyfikować i wyeliminować z diety dany składnik pokarmowy. U dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym wystarczy zmiana mieszanki mlecznej na mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy białek bądź mieszankę elementarną. Definicja Alergię definiujemy jako reakcję nadwrażliwości wywołaną specyficznymi mechanizmami immunologicznymi 1,2. Najczęstsze alergeny Wśród niepożądanych reakcji na pokarm o podłożu immunologicznym wyróżnia się 4 grupy: reakcję IgE-zależną, IgE-niezależną, mieszaną oraz reakcję typu komórkowego 2. Do CMA najczęściej dochodzi w mechanizmie IgE-niezależnym. Alergeny w mleku krowim to przede wszystkim białka kazeinowe (αs1-, αs2-, β- i κ-kazeina) i serwatkowe (α-laktoalbumina i β-laktoglobulina) 3. Inne alergeny, które często są powodem alergii pokarmowej, znajdują się w jajach i rybach. Główny problem Jak już wspomniano powyżej, leczenie dziecka w wieku do 6 miesiąca życia nie nastręcza trudności, w przeciwieństwie do grupy dzieci starszych, w diecie których w miarę upływu czasu jest coraz mniej mleka, a coraz więcej produktów stałych. Prawdziwym wyzwaniem jest ustalenie diety, która zapobiegnie niedoborom żywieniowym u dziecka z alergią pokarmową na wiele alergenów. Problemy żywieniowe i dotyczące wzrastania Wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że dzieci z alergią, bez względu na typ stosowanej diety, demonstrują w ciągu pierwszego roku życia różnego stopnia GŁÓWNE TEZY Wprowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka z alergią pokarmową niesie za sobą ryzyko zaburzeń wzrastania i wystąpienia niedoborów żywieniowych. zaburzenia wzrastania. Eliminacja mleka krowiego z diety, przy jednoczesnym braku odpowiedniej substytucji produktami hipoalergicznymi, może doprowadzić do niezadowalającego wzrastania z powodu zarówno kalorycznych niedoborów, jak i niedoborów poszczególnych składników odżywczych 4. Niedobory żywieniowe i opóźnienie wzrastania Poniżej przedstawiono podsumowanie dotychczasowych badań nad problemem żywienia u dzieci z alergią pokarmową. Tiainen i współpracownicy w roku 1995 ocenili status żywieniowy oraz skład diety dzieci z alergią na białko mleka krowiego 5. To badanie przekrojowe objęło 18 dzieci z CMA i 20 zdrowych dzieci (Tabela 1). 13 pacjentów z CMA (72%) otrzymywało mieszankę sojową lub hydrolizat kazeinowy. Spożycie tych mieszanek mlecznych w grupie pacjentów z alergią było znamiennie statystycznie niższe niż ilość mleka i produktów mlecznych spożywanych przez dzieci zdrowe (371 ml vs 559 ml; p < 0,01). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w spożyciu energetycznym między obydwiema grupami. Spożycie białka było niższe w grupie dzieci z alergią (39 g vs 48 g; p < 0,05), a spożycie tłuszczu w diecie wyższe (47 g vs 39 g; p < 0,05) w porównaniu do diety dzieci zdrowych. Średnie spożycie energii i cynku w obydwu grupach oraz żelaza w grupie dzieci zdrowych było poniżej zalecanej dawki dziennej. Dieta u dzieci z alergią pokarmową była wzbogacana w suplementy witaminy A, D (u 11 dzieci) oraz wapń. 14 zdrowych dzieci dostawało suplement witaminy A i D. Nie stwierdzono nieprawidłowości ani cech niedożywienia w badaniach laboratoryjnych u dzieci z alergią. W innym badaniu oceniano status żywieniowy dzieci (średnia wieku 2 lata) z alergią na białko mleka krowiego zaraz po włączeniu diety eliminacyjnej 6 (Tabela 1). Dodatkowo wszystkie dzieci prezentowały objawy alergii na inne białka niż białko mleka krowiego; sześcioro z nich miało alergię na soję. Białka mleka krowiego zostały zastąpione przez zwiększoną podaż innych artykułów spożywczych oraz suplementów wapnia. W początkowej fazie badania względny wzrost dzieci oceniono jako nieznacznie opóźniony (-0,6 SD) i nie stwierdzono poprawy w czasie całej obserwacji (-0,8 SD pod koniec badania) (Tabela 1). Względna masa ciała dzieci została oceniona jako obniżona w okresie obserwacji (p < 0,05). 192 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196

Tabela 1. Podsumowanie wyników dotychczasowych badań nad problemem żywienia u dzieci z alergią pokarmową POZYCJA W BIBLIOGRAFII LICZEBNOŚĆ DZIECI W GRUPIE BADANEJ ŚREDNI WIEK WNIOSKI 5 18 2,0 (1,0-3,5) lata Stosunek wzrostu do wieku był niższy u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (-0,6 vs + 0,2 SD; p < 0,05) 6 19 0,9 (0,2-1,9) roku W czasie wizyt kontrolnych stwierdzono obniżenie względnego wzrostu (p < 0,05) 7 100 9 miesięcy 8 90 3,7 lat 9 26 16,8 miesięcy 10 28 6-10 lat 11 96 4,7 lat 12 165 Stosunek masy do długości ciała i średnie odchylenie standardowe były niższe u dzieci z alergią pokarmową w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami (p = 0,03 i < 0,0001) Dzieci z alergią na co najmniej dwa alergeny pokarmowe były niższe niż zdrowi rówieśnicy (p < 0,5) Z-score dla dzieci na diecie bezmlecznej i diecie zwykłej wynosiły odpowiednio: dla wzrostu/wieku -0,81 ± 1,06 vs + 0,42 ± 1,25 (p < 0,001), masy ciała/wieku -1,03 ± 1,21 vs +0,02 ± -0,91 (p < 0,001) i masy ciała/wzrostu -0,63 ± 1,08 vs +0,30 ± 1,11 (p = 0,004) Dzieci z alergią pokarmową mają niższą masę ciała i wzrost w wieku 1, 2, 4 lat oraz w chwili badania w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami Z-score dla masy ciała/wieku i wzrostu/wieku były niższe niż u zdrowej grupy kontrolnej (odpowiednio: 0,1 vs 0,6 i 0,2 vs 0,8). Dzieci z alergią na 3 lub więcej alergenów pokarmowych były mniejsze niż te z alergią na 2 lub mniej alergenów (p = 0,04) Z-score dla masy ciała/wieku jest tym bardziej obniżony, im większa jest ilość alergenów pokarmowych, na które dziecko jest uczulone (-0,21 ± 1,08, 0,02 ± 0,87, -0,14 ± 0,96 i -0,57 ± 1,90 odpowiednio dla 0, 1, 2, i alergenów) Stwierdzono znamienne statystycznie obniżenie stężenia albumin w surowicy, szczególnie wyraźne u 8 z 19 dzieci. Obniżone stężenie cynku w surowicy stwierdzono w badaniach laboratoryjnych u 12 dzieci, żelaza u dwojga; dwoje dzieci miało również podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej. Analiza 7-dniowego zapisu spożycia wykazała, że u wielu dzieci dobowe spożycie energetyczne było niższe niż rekomendowane, mimo że spożycie białka było wysokie. Część dzieci również nie otrzymywała w diecie wystarczającej ilości ryboflawiny. Isolauri i współpracownicy ocenili wyniki uzyskane od 100 niemowląt z atopowym zapaleniem skóry i alergią na białka mleka krowiego, u których monitorowano parametry wzrastania w czasie stosowania diety eliminacyjnej 7 (Tabela 1). Stwierdzono, że stosunek masy do długości ciała oraz średnie odchylenie standardowe wzrostu były niższe w grupie dzieci z alergią w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną (odpowiednio: p = 0,03 i < 0,0001). Co więcej, u 6% dzieci stwierdzono hipoalbuminemię, u 24% obniżone stężenie mocznika w surowicy i u 8% dzieci niskie stężenie DHA. Opóźnione wzrastanie było bardziej nasilone w przypadku wczesnych objawów alergii. Christie i współpracownicy oceniali spożycie energetyczne oraz spożycie poszczególnych składników odżywczych w diecie 98 dzieci z alergią pokarmową (średnia wieku 3,7 ± 2,3 lat) i 99 dzieci bez alergii pokarmowej (średni wiek 4,1 ± 2,4 lat) 8 (Tabela 1). W obydwu grupach ponad 25% dzieci spożywała mniej niż 67% zapotrzebowania dobowego na wapń, witaminę D i E. Zdecydowanie niższe spożycie wapnia niż rekomendowane dla płci i wieku stwierdzono w grupie dzieci z alergią na białko mleka krowiego i alergią na wiele alergenów pokarmowych niż w grupie dzieci zdrowych lub z alergią na jeden alergen pokarmowy. W innym badaniu oceniano spożycie składników odżywczych i stan odżywienia 26 dzieci (średni wiek 19,1 miesięcy) stosujących dietę bezmleczną w czasie pierwszej wizyty u gastrologa dziecięcego. Wyniki porównano z danymi uzyskanymi od 30 dzieci stosujących dietę bez ograniczeń (średni wiek 16,8 miesięcy) 9 (Tabela 1). Oceniano dietę spożywaną zazwyczaj przez dziecko, a diety obydwu grup zostały porównane między sobą i z zaleceniami dobowego spożycia poszczególnych składników odżywczych. Wskaźniki Z-score dla stosunków masa ciała/wiek, wzrost/wiek i masa ciała/wzrost były stosowane do oceny stanu odżywienia. Wykazano, iż dzieci w grupie stosującej dietę bezmleczną otrzymywały mniej energii (p = 0,005), białka (p < 0,001), tłuszczów (p < 0,001), wapnia (p < 0,001) i fosforu (p < 0,001) w porównaniu z dietą grupy kontrolnej. W norweskim badaniu 28 dzieci w wieku 6-10 lat, u których rozpoznano alergię na białka mleka krowiego, podzielono na dwie grupy: stosującą dietę z niską zawartością mleka krowiego oraz grupę dzieci otrzymujących mleko w dowolnej ilości. Wyniki zostały porównane z wynikami 32 dzieci zdrowych w tym samym wieku 10. Oceniano wzrastanie oraz STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196 193

aktualną dietę na podstawie 4-dniowej szczegółowej analizy spożycia (Tabela 1). Mimo że podaż kaloryczna była podobna w obydwu grupach, to jednak w grupie dzieci stosujących dietę eliminacyjną zaobserwowano mniejsze spożycie dobowe wapnia, ryboflawiny i białka. 50% dzieci pijących mleko i jedzących produkty mleczne bez ograniczeń miało dietę bardzo zbliżoną do diety dzieci zdrowych. W nowszym badaniu, również przekrojowym, obejmującym 96 dzieci (w wieku 4,7 ± 2,5 lat) z FA i 95 dzieci zdrowych z grupy kontrolnej (w wieku 4,7 ± 2,7 lat), oceniano dietę dzieci oraz ich stan odżywienia 11 (Tabela 1). Chociaż dzieci w obydwu grupach otrzymywały w diecie porównywalne ilości energii, białka i wapnia, to dzieci z FA były mniejsze. Sova i współpracownicy 12 przeprowadzili systematyczny przegląd piśmiennictwa i podsumowali wyniki 6 badań (dwa z nich zostały opisane poniżej 14,17 ). Wyniki przedstawiono w Tabeli 1 13-16. W jednym z badań wykazano, że dzieci z alergią pokarmową mają wyższe ryzyko niedożywienia niż dzieci zdrowe. Na podstawie trzech badań stwierdzono, że dzieci z alergią pokarmową na wiele alergenów mają niższy wzrost niż dzieci zdrowe, ale autorzy tych prac stosowali różne kryteria i wyniki były niespójne. W jednym z badań wykazano, że dzieci z FA, których rodzice nie zostali poinstruowani przez wykwalifikowany personel medyczny, jaka dieta jest wskazana, miały wyższe ryzyko niedoboru witaminy D i wapnia. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że w przypadku dzieci z alergią pokarmową na wiele alergenów istnieje wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń wzrastania oraz może wystąpić większe ryzyko przyjmowania nieprawidłowo zbilansowanej diety niż u dzieci bez FA. Wpływ eliminacji z diety mleka krowiego na gospodarkę wapniową Nie wszystkie dzieci z alergią na białko mleka krowiego otrzymują wystarczającą ilość mieszanki hipoalergicznej, gdyż smak i koszt tych mieszanek stanowią istotną przeszkodę. Do niedoborów żywieniowych dochodzi wówczas, gdy dziecko otrzymuje w diecie zbyt mało tej mieszanki przy jednoczesnym braku dodatkowego uzupełniania niezbędnych substancji odżywczych. Black i współpracownicy analizowali dane 50 dzieci w wieku 3-10 lat, które unikały picia mleka, pod kątem wpływu spożycia wapnia na skład ciała i gęstość mineralną kości. Używano do tego celu techniki densytometrycznej (ang. dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) i porównywano wyniki badanych dzieci z wynikami 200 dzieci pijących mleko krowie 14. Powodów unikania picia mleka w analizowanej grupie dzieci było bardzo wiele, ale żadne dziecko nie miało stwierdzonej alergii na białko mleka krowiego. Dobowe spożycie wapnia było bardzo niskie (443 ± 230 mg Ca/dobę), kilkoro dzieci otrzymywało dodatkową dawkę wapnia we wzbogaconym o wapń napoju lub w preparacie złożonym. Chociaż 9 dzieci (18%) było otyłych, to dzieci unikające mleka były niższe (p < 0,01), miały niższą gęstość mineralną kości (p < 0,01) i niższe wskaźniki Z-score (p < 0,05) dla gęstości mineralnej kości uda, szyi, miednicy, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ultradystalnej części kości promieniowej i 1/3 długości kości promieniowej w porównaniu z wynikami uzyskanymi od dzieci w tym samym wieku i tej samej płci, zamieszkujących ten sam obszar. Wskaźniki Z-score dla objętościowej gęstości mineralnej kości (wyrażone w g/cm 3 ) wynosiły -0,72 +/- 1,17 dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa i -0,72 +/- 1,35 dla 1/3 długości kości promieniowej (p < 0,001). Dwanaścioro dzieci (24%) miało w przeszłości złamania kostne. Autorzy wysunęli wniosek, że u dzieci w okresie wzrastania długotrwałe wykluczenie mleka krowiego z diety skutkuje niższym wzrostem i gorszym stanem kośćca. Niewiele jest publikacji na temat wyników mineralizacji kości u dzieci regularnie unikających picia mleka krowiego. Rockell i współpracownicy oceniali spożycie dobowe wapnia, wyniki pomiarów antropometrycznych oraz stan kośćca w okresie przedpokwitaniowym u dzieci, które długotrwale unikały spożywania mleka krowiego 15. Autorzy po 2 latach obserwacji opisali różnicę między wynikami grupy 46 dzieci w wieku 8,1 ± 2,0 lat spożywających małą ilość wapnia z wynikami uzyskanymi w grupie dzieci pijących mleko dzieci na diecie bezmlecznej miały niższy wzrost, podwyższony BMI, niskie wskaźniki Z-score dla całego kośćca i gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD, wyrażonej w g/cm 2 ) oraz mineralnej kości (ang. bone mineral apparent density, BMAD, wyrażonej w g/cm 3 ) w porównaniu z dziećmi zdrowymi. W czasie wizyt kontrolnych stwierdzono, że zmniejszyło się nasilenie objawów alergii i udało się wprowadzić do diety niewielkie ilości mleka i wapnia. Całkowita zawartość mineralna kości (ang. body mineral content, BMC) oceniona przy pomocy DEXA wzrosła (p < 0,05), co tłumaczono spożyciem wapnia w większej ilości produktów (p < 0,05). Mimo że zaobserwowano mniejsze zaburzenia wzrostu, to nadal dzieci te pozostały znacząco niższe niż dzieci populacji zdrowej (Z-score -0,39 +/- 1,14) i miały podwyższony BMI (Z-score 0,46 +/- 1,0). Wskaźnik Z-score dla BMC ultradystalnej części kości promieniowej był niski (-0,31 +/- 0,98). Z-score dla BMD uległ poprawie i był prawidłowy głównie w strefach korowych (1/3 długości kości promieniowej, szyjka kości udowej, krętarz biodra), ale uległ pogorszeniu w strefach beleczkowych (ultradystalna część kości promieniowej i odcinek lędźwiowy kręgosłupa) 194 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196

Tabela 2. Składniki odżywcze, które mogą wymagać suplementacji u dzieci z alergią pokarmową RODZAJ ŻYWNOŚCI Mleko Jaja Ryby Soja Ziarna zbóż Orzechy ziemne SKŁADNIK POKARMOWY Wapń, fosfor, witamina A, witamina D, witamina B 12, kwas pantotenowy, ryboflawina Ryboflawina, kwas pantotenowy, witamina B 12, biotyna, selen, DHA Cynk, żelazo hemowe, DHA Tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, foliany, wapń, fosfor, magnez, żelazo, cynk Tiamina, ryboflawina, niacyna, żelazo, foliany Witamina E, niacyna, magnez, mangan, chrom wyniki były poniżej wartości referencyjnych (p < 0,05). Podobnie, chociaż Z-score BMAD dla 1/3 kości promieniowej był już prawidłowy, to dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa pozostał poniżej wartości referencyjnych dla populacji (-0,67 +/- 1,12, p < 0,001). Podczas ponownej oceny po 2 latach stwierdzono niższy wzrost, nadwagę i osteopenię ultradystalnej części kości promieniowej oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa u dzieci unikających picia mleka. W okresie wzrastania zalecane spożycie wapnia wynosi 800-1200 mg/dobę, spożycie niższe niesie za sobą ryzyko złamań kostnych. Konstantynowicz i współpracownicy analizowali dane polskich dzieci i pacjentów młodocianych z alergią na białko mleka krowiego, żeby ocenić związek między stosowaniem diety bezmlecznej a ryzykiem wystąpienia złamań kostnych 16. Grupę badaną stanowiło 57 chłopców i 34 dziewczynki w wieku 2,5-20 lat, u których doszło do złamania kostnego, oraz 171 chłopców i 102 dziewczynki bez złamań kostnych w wywiadach. 29,4% badanych dziewczynek, u których wystąpiło złamanie kostne, i 11,8% dziewczynek z grupy kontrolnej miało w przeszłości wprowadzoną na jakiś czas dietę bezmleczną iloraz szans na złamanie kostne związane z dietą bezmleczną wynosi 4,6 (przy 95% przedziale ufności CI: 1,4-15,5, p < 0,01). Natomiast wśród badanych chłopców 23% grupy ze złamaniem kostnym w wywiadach i 19% grupy kontrolnej miało w przeszłości stosowaną dietę bezmleczną różnice te nie były zatem istotne statystycznie. Z powyższych badań wyciągnięto wniosek, że alergia na białko mleka krowiego jest czynnikiem ryzyka wystąpienia złamań kostnych u dziewczynek. Mikroskładniki odżywcze Starsze dzieci z alergią pokarmową, a w szczególności dzieci z alergią na wiele alergenów pokarmowych, należą do grupy ryzyka niedoborów żywieniowych. Do mikroskładników pokarmowych zalicza się witaminy, minerały i pierwiastki śladowe. Najczęstsze alergeny pokarmowe są źródłem takich mikroskładników odżywczych jak cynk, wapń, witaminy A, D, B 12 i ryboflawina, żelazo dlatego mikroskładniki te powinny być suplementowane u dziecka z alergią. Tabela 2 zawiera listę wszystkich witamin i minerałów, których niedobór może być konsekwencją wprowadzenia diety eliminacyjnej 17. Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe Istnieje hipoteza, że w procesie rozwoju alergii ważną rolę odgrywa równowaga między prozapalną n-6 LC-PUFA i przeciwzapalną n-3 LC-PUFA. Z danych epidemiologicznych wynika, że zbyt niskie spożycie n-3 LC-PUFA przy zwiększonym spożywaniu n-6 LC-PUFA sprzyja wystąpieniu alergii i astmy 18. Badanie z randomizacją DOMInO (ang. The Docosahexaenoic Acid to Optimise Mother Infant Outcome) wykazało, że suplementacja n-3 LC-PUFA w dawce 900 mg/dobę u kobiety w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia uczulenia na jajo oraz wyprysku atopowego w pierwszym roku życia dziecka, ale nie ma wpływu na wystąpienie alergii IgE-zależnych 19. Pomimo że rola LC-PUFA w zapobieganiu alergii nie jest nadal ściśle zdefiniowana, to pewnym jest że dzieci, które nie otrzymują mieszanki mlecznej wzbogaconej w DHA lub ryb, odniosą korzyści z suplementacji DHA. Zgodnie z polskimi rekomendacjami, suplementacja DHA powinna być rozważona u dzieci z alergią pokarmową otrzymujących mieszankę hydrolizowaną, która nie jest wzbogacona w DHA. Rekomendacje Włoskie Towarzystwa: Żywienia Dzieci oraz Alergologii i Immunologii Dziecięcej opublikowały rekomendacje zawierające m.in. informację, że dzieci z alergią pokarmową mają zdecydowanie gorsze wzrastanie w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Widoczny jest również związek zaburzeń wzrastania z ilością STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196 195

wykluczonych z diety składników pokarmowych oraz długością stosowanej diety eliminacyjnej 17. Zaleca się, aby dzieci z alergią na pokarm były ściśle monitorowane pod kątem parametrów wzrastania, o wiele częściej niż dzieci bez tego problemu. Każdy spadek percentyla masy ciała u dziecka z alergią na pokarm prawdopodobnie poprzedzi spadek percentyla wysokości, a zmiany te powinny zostać właściwie zdiagnozowane. Zaburzenia wzrastania widoczne są już w pierwszym roku życia, niezależnie od typu diety eliminacyjnej. Odpowiednio zaplanowana i prowadzona interwencja żywieniowa może przywrócić prawidłowy tor wzrastania, co ma również duży wpływ na stan zdrowia w okresie dorosłości. Dieta eliminacyjna powinna być ustalona indywidualnie i modyfikowana w razie konieczności w czasie jej stosowania 17. Carlos Lifschitz, MD Pediatra gastroenterolog, były profesor Baylor College of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny, Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna carlos.lifschitz@hospitalitaliano.org.ar PIŚMIENNICTWO 1 Johansson SGO, O B Hourihane J, Bousquet J i wsp. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824. 2 Johansson SG, Bieber T, Dahl R i wsp. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-836. 3 Wal JM. Bovine milk allergenicity. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:2-11. 4 Mehta H, Groetch M, Wang J. Growth and nutritional concerns in children with food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13:275-279. 5 Tiainen JM, Nuutinen OM, Kalavainen MP. Diet and nutritional status in children with cow s milk allergy. Eur J Clin Nutr 1995;49:605-612. 6 Paganus A, Juntunen-Backman K, Savilahti E. Follow-up of nutritional status and dietary survey in children with cow s milk allergy. Acta Paediatr 1992;81:518-521. 7 Isolauri E, Sütas Y, Salo MK i wsp. Elimination diet in cow s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr1998;132:1004-1009. 8 Christie L, Hine RJ, Parker JG i wsp. Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc 2002;102:1648-1651. 9 Medeiros LC, Speridião PG, Sdepanian VL i wsp. Nutrient intake and nutritional status of children following a diet free from cow s milk and cow s milk by-products. J Pediatr (Rio J) 2004;80:363-370. 10 Karlsen MB, Løken EB, Mevold K i wsp. Growth and dietary intake among children with previous cow s milk allergy. Tidsskr Nor Laegeforen 2005;17:3104-3107. 11 Flammarion S, Santos C, Guimber D i wsp. Diet and nutritional status of children with food allergies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:161-165. DO ZAPAMIĘTANIA 1. Standardem leczenia w przypadku alergii pokarmowej jest wyeliminowanie z diety produktu lub produktów, na które pacjent jest uczulony. 2. Dzieci powyżej 6 miesiąca życia z alergią na białko mleka krowiego i dzieci z alergią pokarmową na wiele produktów należą do grupy ryzyka niedoborów żywieniowych, a przede wszystkim niedoborów mikroskładników odżywczych. 3. Dzieci z alergią pokarmową, stosujące dietę eliminacyjną z wykluczeniem jaj i ryb, nieprzyjmujące odpowiedniej hipoalergicznej mieszanki mlecznej, wymagają suplementacji m.in. wapnia, witaminy D, ryboflawiny, cynku, żelaza, witaminy B 12 i kwasu dokozaheksaenowego. 4. U dzieci z alergią na białko mleka krowiego, w czasie stosowania diety z wyłączeniem mleka krowiego oraz produktów mlecznych, należy kontrolować jakość i ilość spożywanych przez dziecko pokarmów (oraz wprowadzić, kiedy to niezbędne, odpowiednią suplementację), tak aby dieta była zbilansowana i nie wywierała negatywnego wpływu na rozwój dziecka. 5. Każde dziecko z alergią na pokarm powinno być monitorowane pod kontem zaburzeń wzrastania oraz niedoborów żywieniowych. 12 Sova C, Feuling MB, Baumler M i wsp. Systematic Review of Nutrient Intake and Growth in Children with Multiple IgE-Mediated Food Allergies. Nutr Clin Pract 2013;28:669-675. 13 Cho HN, Hong S, Lee SH, Yum H. Nutritional status according to sensitized food allergens in children with atopic dermatitis. Asthma Allergy Immunol Res 2011;3:53-57. 14 Black RE, Williams SM, Jones IE i wsp. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr 2002;76:675-680. 15 Rockell JE, Williams SM, Taylor RW i wsp. Two-year changes in bone and body composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. Osteoporos Int 2005;16:1016-1023. 16 Konstantynowicz J, Nguyen TV, Kaczmarski M i wsp. Fractures during growth: potential role of a milk-free diet. Osteoporos Int 2007;18:1601-1607. 17 Giovannini M, D Auria E, Caffarelli C i wsp. Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutrition/Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement. Ital J Pediatr 2014;40:1. 18 Hodge L, Salome CM, Peat JK i wsp. Consumption of oily fish and childhood asthma risk. Med J Aust 1996;164:137-140. 19 Palmer DJ, Sullivan T, Gold MS i wsp. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants allergies in first year of life: randomised controlled trial. Brit Med J 2012;344:e184. 196 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T. 12 191-196