prace poglądowe 746 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

Transkrypt

1 Leczenie dietetyczne dzieci z alergią na białka mleka krowiego Dietary treatment for milk protein allergy in children Teresa Małaczyńska Oddział Alergologii i Chorób Płuc, Szpital Dziecięcy Polanki w Gdańsku STRESZCZENIE Pierwszym pokarmem wprowadzanym do diety dziecka, poza pokarmem kobiecym, są mieszanki mleczne. Dlatego też mleko postrzegane jest zarówno przez rodziców, jak i lekarzy jako główna przyczyna występowania u dziecka objawów, które najczęściej kojarzone są z alergią pokarmową. Prowadzi to do nadrozpoznawalności alergii na mleko, nieuzasadnionego leczenia dietetycznego, a w konsekwencji do opóźnionego ustalenia właściwego rozpoznania, pogorszenia jakości życia całej rodziny, jakościowych zaburzeń odżywiania oraz wzrostu kosztów społecznych, związanych z większymi wydatkami, jakie musi ponosić rodzina. Mieszanki lecznicze są dużo droższe niż mieszanki mleczne. W prezentowanej pracy przedstawiono zasady leczenia dietetycznego u dzieci z podejrzeniem alergii na mleko oraz z potwierdzonym rozpoznaniem w oparciu o wytyczne międzynarodowe, które zostały opublikowane w ostatnich latach. Standardy Medyczne/Pediatria 2013 T SŁOWA KLUCZOWE: ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO DIETA ELIMINACYJNA HYDROLIZATY BIAŁEK MLEKA KROWIEGO ABSTRACT The first food in child s diet, except of breast milk, is milk formula. Therefore, milk is considered by parents and physicians as the main cause of symptoms that are usually associated with food allergy. It leads to the overdiagnosis of milk allergy, unjustified dietary treatment and, consequently, to the delay of correct diagnosis, deterioration in quality of life for family, nutrition disorders and increased social costs. Hydrolysed formulas are much more expensive than milk formulas. This article presents the principles of dietary therapy in children with suspected allergy to milk and with a confirmed diagnosis of milk allergy based on the international guidelines that have been recently published. Standardy Medyczne/Pediatria 2013 T KEY WORDS: MILK PROTEIN ALLERGY ELIMINATION DIET HYDROLYSED FORMULA INDEKS SKRÓTÓW EBM - evidence based medicine - medycyna oparta na faktach CMA - cow s milk allergy - alergia na białka mleka krowiego sige - swoiste immunoglobuliny klasy E ehf - hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy phf - hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy AAF - mieszanki elementarne Hb - hemoglobina AZS - atopowe zapalenie skóry SAFT - skin application food test - skórny ekspozycyjny test pokarmowy BLG - beta-laktoglobuliny UHT - ultra high temperature - bardzo wysoka temperatura SOTI - specific oral tolerance induction - indukowanie swoistej tolerancji drogą doustną GŁÓWNE TEZY 1. Zalecenia dietetyczne u dzieci z alergią na białka mleka krowiego zostały opracowane na podstawie licznych prac, które najczęściej nie spełniają kryteriów EBM. 2. Decyzję o interwencji dietetycznej należy podejmować ze szczególną rozwagą u każdego dziecka indywidualnie, aby nie doprowadzić do jakościowych zaburzeń odżywiania. Wstęp Uczulenie na mleko krowie postrzegane jest, zarówno przez lekarzy, jak i rodziców, jako olbrzymi problem zdrowotny dotyczący nawet 30% dzieci 1-4. Tymczasem po zweryfikowaniu wywiadu w oparciu o dodatnie testy skórne, podwyższony poziom sige oraz dodatni test prowokacji mlekiem okazuje się, że częstość występowania alergii na mleko wynosi zaledwie 1 do 4,5% ogólnej populacji dzieci do 5. r.ż 1-4. Zdecydowana większość dzieci uczulonych na mleko ma pierwsze objawy przed 12. m.ż. W pierwszym półroczu życia dotyczą one zwykle jednego narządu, najczęściej skóry lub przewodu pokarmowego. Dlatego też, szczególnie w tym wieku, spotykamy się nader często z nadrozpoznawalnością alergii na mleko 1-8. Jednocześnie należy podkreślić, że właśnie w tym okresie życia rozwój fizyczny dziecka jest najintensywniejszy i każde wdrażanie restrykcyjnych diet niemowlętom lub kobietom w czasie laktacji grozi potencjalnymi, jakościowymi zaburzeniami odżywiania 9. Nieuzasadnione wprowadzanie diet eliminacyjnych opóźnia ponadto ustalenie STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

2 właściwego rozpoznania 5 oraz prowadzi do zaburzeń w rozwoju immunotolerancji pokarmowej 10. Należy również wziąć pod uwagę konsekwencje ekonomiczne takich działań oraz pogorszenie jakości życia nie tylko dziecka, ale i całej rodziny. Z problemem nadrozpoznawalności alergii na mleko mają do czynienia wszyscy lekarze, stąd też w ostatnich latach opublikowano międzynarodowe wytyczne postępowania dietetycznego u dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka oraz z potwierdzonym rozpoznaniem alergii, ze szczególnym uwzględnieniem ciężkiej postaci klinicznej uczulenia na mleko 1-4. W 2011 roku ukazało się również polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży 11. W niniejszej pracy koncentruję się wyłącznie na problemie alergii na mleko. Białka mleka krowiego Mleko krowie składa się z ok. 40 białek, czyli potencjalnych alergenów. Wiedza o poszczególnych alergenach umożliwia nam m.in. ocenę: ryzyka przewlekania się objawów uczulenia, prawdopodobieństwa rozwoju immunotolerancji oraz reakcji dziecka na mleko poddane obróbce termicznej 1, Główne alergeny mleka to: 1. Kazeina (Bos d 8) - stanowi 80% białek mleka, tj. ok. 3,0 g w 100 ml mleka. Składa się ona z 4 frakcji: αs1-casein, αs2-casein, β-casein i κ-casein. Jest oporna na działanie bardzo wysokich temperatur i enzymów trawiennych. Wysoki poziom sige wobec tej frakcji mleka może oznaczać, że szansa na wytworzenie samoistnej tolerancji będzie znikoma. Jeśli natomiast poziom sige jest niski, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że dziecko będzie tolerowało mleko gotowane lub śladowe ilości mleka w produktach, a przed 5. r.ż. będzie spożywało mleko bez ograniczeń. 2. Białka serwatkowe - stanowią 20% białek mleka, tj. ok. 0,5 g/100 ml mleka. Są to białka termolabilne poniżej C. Wśród białek serwatkowych wyróżnia się m.in: β-laktoglobulinę (BLG) - Bos d 5-10% białek serwatkowych, tj. 0,3-0,4 g/100 ml. Jest to białko związane z laktozą i bardzo oporne na działanie pepsyny. Nie jest ono produkowane przez kobietę w czasie laktacji. α-laktoalbuminę (ALA) - Bos d 4-5% białek serwatkowych, tj. 0,1-0,15 g/100 ml. albuminę wołową (BSA) - Bos d 6-1% białek serwatkowych, tj. 0,01-0,04 g/100 ml. Jest to białko zbliżone strukturalnie do albuminy obecnej w surowicy krwi człowieka. immunoglobuliny - Bos d 7-3% białek serwatkowych, tj. 0,06-0,1g/100 ml mleka. Są to immunoglobuliny klasy IgG oraz IgE. laktoferynę - śladowe ilości ok. 0,009 g/100 ml. Dużo wyższe stężenie jest stwierdzane w mleku kobiecym, a szczególnie w siarze. Obróbka termiczna mleka Pasteryzacja oraz działanie bardzo wysokich temperatur (ang. ultra high temperature - UHT) nie mają żadnego wpływu na właściwości alergogenne białek mleka. Pod wpływem ogrzewania może wręcz dojść do agregacji białek mleka w większe cząsteczki, których epitopy mogą mieć zdolność wiązania się z IgE, co może być przyczyną nieprzewidzianych reakcji 12,13. Gotowanie mleka przez ok. 10 minut ma wpływ na białka serwatkowe, w efekcie reaktywność skóry na gotowane mleko może być mniejsza u dzieci uczulonych na tę frakcję. U dzieci uczulonych na kazeinę wzmożona reaktywność skóry będzie nadal zachowana. Dlatego też przed podaniem mleka gotowanego u dzieci uczulonych, należy koniecznie przeprowadzić próbę prowokacyjną, po uprzednim wykonaniu testu skórnego 1. Poddanie natomiast mleka zawartego w produktach, jak i wołowiny działaniu temperatury przekraczającej C przez 30 minut minimalizuje działanie alergogenne tych białek, a wręcz zwiększa szansę na rozwój tolerancji u dzieci uczulonych na kazeinę i albuminę wołową 15. Nie ma jednak badań, które potwierdzałyby w sposób jednoznaczny tę hipotezę. Dlatego u dzieci z udokumentowaną ciężką klinicznie postacią alergii na mleko produktów takich nie należy podawać bez wcześniejszej próby prowokacyjnej przeprowadzonej w warunkach szpitalnych 1,11,15. Dobór mieszanki eliminacyjnej Mieszanki eliminacyjne wprowadzamy do diety w ramach diagnostyki bądź leczenia. Do dyspozycji mamy następujące mieszanki: 1. Hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy (ang. extensively hydrolyzed formula - ehf): a. kazeinowe, bezlaktozowe b. serwatkowe, zawierają 2,6 g% laktozy. 2. Mieszanki elementarne (ang. amino acid formula - AAF) - aminokwasy syntetyczne, niepochodzące z syntezy białek mleka krowiego. 3. Mieszanki sojowe (ang. soy formula - SF). 4. Hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy (ang. partially hydrolyzed formula - phf). Wykorzystywane w profilaktyce alergii pokarmowej u dzieci wysokiego ryzyka rozwoju alergii, gdy karmienie piersią jest niemożliwe. Nie mogą być one stosowane w leczeniu alergii na białka mleka krowiego, ale z powodzeniem są wykorzystane jako mieszanki przejściowe przed wprowadzeniem mieszanek mlecznych, a po zakończeniu leczenia dietetycznego. 746 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

3 OCENA KLINICZNA OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA Podejrzenie postaci łagodnej lub umiarkowanej CMA (co najmniej 1 objaw): częste obfite ulewania, wymioty, biegunka, zaparcia, krew w stolcu z zaczerwienieniem lub bez zaczerwienienia odbytu niedokrwistość z niedoboru żelaza nasilony niepokój, ciężka kolka jelitowa AZS inne rzadkie objawy Podejrzenie ciężkiej postaci CMA (co najmniej 1 objaw): zaburzenia odżywiania: biegunka, odbijania, wymioty, słabe łaknienie, krew w stolcu, spadek Hb, hipoproteinemia, enteropatia ciężka postać AZS Skieruj do specjalisty Kontynuacja karmienia piersią Dieta eliminacyjna matki przez 2 tyg., gdy AZS lub nasilona kolka - dieta do 4 tyg. Suplementacja Ca + bez białka jaja Objawy utrzymują się Ustąpienie objawów Ponowne wprowadzenie mleka Bez objawów Dodaj do diety jajo i monitoruj objawy Powrót do normalnej diety matki Rozważ inne rozpoznanie Kontynuacja karmienia piersią Objawy Kontynuacja diety eliminacyjnej matki Suplementacja Ca ehf po odstawieniu karmienia piersią Pokarmy stałe do diety, bez mleka do 9-12 m.ż. przez co najmniej 12 m-cy SCHEMAT 1 Postępowanie przy podejrzeniu alergii na białka mleka krowiego (CMA) u niemowląt karmionych piersią 3 Postępowanie u dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego Postępowanie dietetyczne u niemowląt z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego jest inne u dzieci karmionych piersią niż u karmionych mieszankami mlecznymi. Niemowlę karmione piersią Postępowanie dietetyczne u niemowląt z podejrzeniem alergii na mleko krowie i karmionych piersią (ang. cow s milk allergy - CMA) przedstawiono na Schemacie 1. Ze względów diagnostycznych matce takiego niemowlęcia wprowadzamy restrykcyjną dietę bezmleczną. We wszystkich wytycznych podkreśla się, że dieta taka powinna trwać minimum 2 tygodnie, lecz nie powinna przekraczać 4 tygodni. Jednocześnie z diety należy wyeliminować tylko białko jaja kurzego. Zazwyczaj nie ma konieczności eliminowania żółtka. Gotowane żółtko zawiera śladowe stężenie owomukoidu (Gal d1), głównego termostabilnego alergenu jaja. Przy podejrzeniu ciężkiej postaci klinicznej alergii na mleko, poza wprowadzeniem restrykcyjnej diety u matki, należy bezzwłocznie skierować dziecko do poradni specjalistycznej 1-4. W przypadku, gdy objawy utrzymują się, pomimo przestrzegania przez matkę restrykcyjnej diety bezmlecznej, kontrolowanej przez prowadzenie dziennika dietetycznego, należy zweryfikować rozpoznanie. W takiej sytuacji matka ponownie, stopniowo wprowadza do swojej diety mleko i białko jaja, a w tym czasie eliminuje ewentualnie dwa kolejne najczęstsze potencjalne alergeny, tj. pszenicę i soję. W żadnych wytycznych nie zaleca się matce stosowania diety re- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

4 OCENA KLINICZNA OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA Podejrzenie postaci łagodnej lub umiarkowanej CMA (co najmniej 1 objaw): częste obfite ulewania, wymioty, biegunka, zaparcia, krew w stolcu z zaczerwienieniem lub bez zaczerwienienia odbytu niedokrwistość z niedoboru żelaza nasilony niepokój, ciężka kolka jelitowa AZS, obrzęk warg, powiek (naczynioruchowy), pokrzywka katar, przewlekły kaszel, świszczący oddech inne rzadkie objawy Podejrzenie ciężkiej postaci CMA (co najmniej 1 objaw): zaburzenia odżywiania: biegunka, odbijania, wymioty, słabe łaknienie, krew w stolcu, spadek Hb, hypoproteinemia, enteropatia potwierdzone histopatologicznie ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego ciężka postać AZS z enteropatią, zaburzeniami odżywiania reakcje systemowe, anafilaksja, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, duszność Dieta eliminacyjna ehf przez 2 do 4 tygodni Skieruj do specjalisty Ustąpienie objawów Objawy utrzymują się Mieszanka elementarna AAF przez 2 do 4 tygodni Prowokacja mlekiem Wprowadź ponownie mleko do diety i monitoruj objawy Szukaj innej przyczyny Ustąpienie objawów Prowokacja mlekiem ehf, phf lub mieszanką mleczną Bez objawów Wprowadź mleko do diety i monitoruj objawy Objawy utrzymują się Dieta bezmleczna - ehf, do 9-12 m.ż., co najmniej przez 6 miesięcy Kolejna prowokacja mlekiem SCHEMAT 2 Postępowanie przy podejrzeniu alergii na białka mleka krowiego u niemowląt niekarmionych piersią 3 strykcyjnej z jednoczesnym eliminowaniem wielu pokarmów, szczególnie warzyw i owoców. Dieta matki w czasie laktacji musi być przede wszystkim bezpieczna i zapewnić odpowiednie pokrycie w białko, tłuszcze, witaminy i minerały. W czasie stosowania diety bezmlecznej, nawet krótkotrwałej, matka powinna zawsze otrzymywać suplementację wapnia w dawce 1000 mg 1-3 oraz 500 mg wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (kwasy DHA) i 800 IU witaminy D 18,19. Niemowlę karmione mieszankami mlecznymi Postępowanie dietetyczne u niemowląt z podejrzeniem alergii na mleko krowie, które nie są karmione piersią, przedstawiono na Schemacie 2. Gdy objawy kliniczne mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, należy wprowadzić diagnostycznie, przez okres minimum 2 tygodni (maksymalnie 4 tygodni) mieszankę mleczną o wysokim stopniu hydrolizy. Jeśli objawy kliniczne ustąpią lub znacznie zmniejszy się ich nasilenie, to w warunkach poradni pediatrycznej przeprowadzamy prowokację mieszanką mleczną wg zmodyfikowanych kryteriów Goldmana. Polega to na dwukrotnym podaniu mieszanki mlecznej w odstępie 72 h. Odstęp pomiędzy prowokacjami jest niezbędny do wyeliminowania reakcji opóźnionej na mleko. Ilość mieszanki mlecznej podawanej w czasie prowokacji ustalana jest indywidualnie, m.in. w zależności od wieku dziecka oraz stopnia nasilenia objawów. W przypadku wątpliwości kierujemy dziecko do poradni specjalistycznej, w której próbę prowokacji można poprzedzić testem skórnym z mlekiem natywnym (skórny ekspozycyjny test pokarmowy, ang. skin application food test - SAFT lub prick-by-prick). Jeśli objawy kliniczne utrzymują się, przy zachowanej restrykcyjnej diecie bezmlecznej (monitorowanej 748 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

5 Tabela 1. Produkty zawierające białka mleka krowiego Masło klarowane Podpuszczka kazeiny Serwatka Produkty wędliniarskie (kazeina wykorzystywana jako emulgator tłuszczu) Margaryny Nugat Czekolada Kremy Cukierki kandyzowane Produkty piekarnicze Chipsy ziemniaczane za pomocą dziennika dietetycznego), to należy szukać innej przyczyny odpowiedzialnej za ich występowanie, bądź przy uzasadnionym podejrzeniu alergii na mleko, lekarz pediatra może włączyć diagnostycznie mieszankę elementarną na okres od 2 do 4 tygodni. Dziecko, u którego występują takie objawy, powinno być równocześnie skierowane do poradni specjalistycznej celem dalszej diagnostyki. Postępowanie dietetyczne u dzieci z potwierdzoną alergią na biała mleka krowiego Dziecko z potwierdzonym rozpoznaniem alergii na białka mleka krowiego powinno być poddane restrykcyjnej diecie bezmlecznej. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy w toku procesu diagnostycznego, w czasie prowokacji, wykazano brak reakcji na niewielką ilość mleka. W takiej sytuacji tę niewielką ilość mleka powinno się nadal dziecku podawać 1, Istnieje bowiem duża szansa, że przewlekłe stymulowanie układu odpornościowego minimalną ilością alergenu drogą pokarmową może mieć wpływ na przyspieszenie wytwarzania tolerancji na mleko 20,23. Poza tym wykazano, że jeśli u dziecka uczulonego na mleko, lecz tolerującego minimalne jego ilości, wprowadzimy restrykcyjną dietę bezmleczną, to narażamy je na ostrą reakcję alergiczną z zagrożeniem życia włącznie 10,24. W pierwszej fazie leczenia dieta powinna być monitorowana przez prowadzenie dziennika dietetycznego, aby kontrolować jej restrykcyjne przestrzeganie. Lekarz musi jednocześnie opracować listę dopuszczalnych pokarmów, również dla matki, gdy dziecko jest karmione piersią. W ciężkiej postaci klinicznej uczulenia na mleko zwrócić należy uwagę na spożywanie mleka ukrytego w produktach przetworzonych (Tabela 1) Białka mleka krowiego mają wspólne epitopy z białkami mleka innych ssaków. Dla przykładu, mleko kozie ma aż 92% wspólnych epitopów z białkami mleka krowiego, w tym α-kazeina (jedna z 4 frakcji kazeiny) mleka krowiego ma aż 85% identycznych aminokwasów, co mleko kozie, ale także mleko owcze. Laktoza Laktuloza Laktoferyna Diacetyl - produkt przemiany laktozy i kwasu cytrynowego Recaldent (szkliwo w płynie) - produkt otrzymywany z kazeiny Kwas mlekowy Produkty probiotyczne Śladowe ilości kazeiny: kreda, rękawiczki lateksowe, zasypki dermatologiczne Jednocześnie należy nadmienić, że tylko 10% dzieci uczulonych na mleko krowie reaguje na BSA, a tylko 50% dzieci uczulonych na BSA jest uczulone na inne białka mleka krowiego 12,13. Oznacza to, że BSA powinna być eliminowana z diety tylko w przypadku ciężkiej postaci klinicznej alergii na mleko krowie. Najbezpieczniejsze wydają się mleko kobyle lub ośle, które mają zaledwie 5% wspólnych epitopów 1,13. W przypadku utrzymywania się objawów uczulenia, pomimo restrykcyjnej diety bezmlecznej, zanim zadecydujemy o wyeliminowaniu kolejnego potencjalnego alergenu z diety, należy pamiętać, że do ekspozycji na alergen pokarmowy dochodzi nie tylko drogą pokarmową, ale również powietrznopochodną i kontaktową. Wysunięto hipotezę, że ekspozycja na alergeny pokarmowe poprzez skórę sprzyja uczuleniu, natomiast poprzez przewód pokarmowy przyspiesza rozwój immunotolerancji na pokarmy 31. Wykazano ponadto, że w normalnie funkcjonującym gospodarstwie domowym stężenie BLG, białka nieprodukowanego przez człowieka, jest takie samo, a czasami wyższe niż w mleku kobiecym (<16-71 ng BLG na gram kurzu), podczas gdy matka wypija ok. 500 ml mleka na dobę 32,33. Postępowanie dietetyczne u dzieci z potwierdzoną alergią na białka mleka krowiego przedstawiono na Schemacie 3 3. Jeśli niemowlę karmione jest piersią, zalecamy matce restrykcyjną dietę bezmleczną przez okres minimum do 4 m.ż. (optymalnie do 6 m.ż.). Zapewniamy jednocześnie suplementację: 1000 mg preparatów wapnia, 500 mg kwasów DHA oraz 800 IU witaminy D 1,3,34. Matka powinna na bieżąco prowadzić dziennik dietetyczny, aby uchwycić moment zaostrzenia objawów, na przykład po przypadkowym spożyciu mleka. Jest to szczególnie ważne w pierwszej fazie leczenia, gdyż ocena retrospektywna diety zawsze obarczona jest dużym błędem. Jeśli matka przestrzega prawidłowo diety bezmlecznej, a objawy kliniczne utrzymują się nadal, to diagnostycznie na okres 7 do 14 dni warto zalecić matce odstawienie karmienia piersią. W tym czasie dziecku wprowadzamy do diety mieszankę elementarną. Matka zaś STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

6 Niemowlęta karmione piersią Niemowlęta karmione mieszankami mlecznymi Objawy utrzymują się Objawy pojawiają się po wprowadzeniu mieszanki mlecznej ehf Zapalenie jelita grubego/odbytnicy, ciężka postać AZS, zaburzenia odżywiania, ciężka alergia na mleko z objawami oddechowymi ehf Objawy utrzymują się ZASTOSUJ MIESZANKI ELEMENTARNE Objawy utrzymują się SCHEMAT 3 Postępowanie dietetyczne w alergii na białka mleka krowiego - CMA 1 kontynuuje dietę bezmleczną, co najmniej przez 48 h przed planowanym ponownym karmieniem piersią. Jeśli objawy kliniczne uczulenia na mleko pojawiają się dopiero po zaprzestaniu karmienia piersią, to początkowo wprowadzamy do karmienia mieszanki oparte o wysoki hydrolizat kazeiny, gdyż są to mieszanki bezlaktozowe w przeciwieństwie do wysokich hydrolizatów serwatkowych. Sama laktoza może być odpowiedzialna za nasilenie objawów z przewodu pokarmowego, z kolką jelitową włącznie. Objawy te są często wówczas mylnie interpretowane jako następstwo reakcji alergicznej na hydrolizat serwatkowy 34. W ciężkiej postaci klinicznej alergii na białka mleka krowiego, niezależnie od tego, czy dziecko karmione jest piersią, czy mieszankami mlecznymi, szczególnie gdy ma ono objawy ze strony układu oddechowego po spożyciu mleka, należy podać mieszankę elementarną. W takiej sytuacji u dziecka karmionego piersią podejmujemy zwykle decyzję o przerwaniu karmienia piersią 1,3. Jeśli objawy kliniczne wystąpią u dziecka karmionego mieszanką mleczną, to w pierwszym etapie zamieniamy ją na hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy, również kazeinowe. Przy utrzymywaniu się objawów klinicznych, pomimo rygorystycznego przestrzegania diety bezmlecznej, wprowadzamy mieszanki elementarne (AAF). Mieszanki elementarne (AAF) są przeznaczone do karmienia dzieci z ciężką postacią kliniczną alergii na białka mleka krowiego. Lokalizacja narządowa alergii na mleko dotyczy najczęściej skóry i przewo- Tabela 2. Najczęstsze objawy alergii na białka mleka krowiego 3 NARZĄD DOCELOWY OBJAWY KLINICZNE CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Skóra Przewód pokarmowy Układ oddechowy Inne AZS obrzęk ust i powiek (naczynioruchowy) pokrzywka (niezależnie od ostrej infekcji, leków, in. czynników) częste wymioty, nasilone ulewanie biegunka/zaparcia krew w stolcu niedokrwistość z niedoboru żelaza katar przewlekły kaszel nawracający, świszczący oddech, niezależnie od infekcji anafilaksja nasilony niepokój lub ciężkie kolki jelitowe Dzieci uczulone na białka mleka krowiego mają co najmniej jeden z ww. objawów % 50-60% 20-30% 750 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

7 du pokarmowego, rzadziej układu oddechowego, a wyjątkowo rzadko są to reakcje ogólnoustrojowe (Tabela 2) 1-4,34. Alergia na mleko występuje przede wszystkim w grupie dzieci najmłodszych, stąd też ocena częstości występowania postaci ciężkiej klinicznie alergii na mleko jest trudna do określenia, waha się od 0,8 do 4% 1,3. Jeśli wystąpią objawy alarmowe sugerujące ciężką postać kliniczną alergii na białka mleka krowiego (Tabela 3), lekarz pediatra powinien niezwłocznie wprowadzić diagnostycznie AAF na okres od 2 do 4 tygodni i w tym samym czasie skierować dziecko do poradni alergologicznej. Warto w tym miejscu podkreślić, że kolka jelitowa trwająca dłużej niż 3 h w ciągu dnia, występująca częściej niż 3 razy w tygodniu przez okres co najmniej przez 3 tygodni jest definiowana jako ciężka kolka jelitowa i może być jedynym objawem wskazującym na ciężką postać kliniczną alergii na białka mleka krowiego. Stanowi ona wówczas wskazanie do karmienia dziecka mieszanką elementarną 3. W zależności od lokalizacji narządowej i stopnia nasilenia objawów, zgodnie z rekomendacjami zawartymi w Tabeli 4, wprowadzamy odpowiednie mieszanki lecznicze 3. Warto zwrócić uwagę, że u niemowląt poniżej 6. m.ż. nie podajemy mieszanek sojowych. Soja jest obcogatunkowym białkiem, co niesie za sobą ryzyko uczulenia, które stwierdza się nawet u 10% dzieci uczulonych na mleko. Soja zawiera ponadto fityniany, których mieszanki dla niemowląt są pozbawione, występują one natomiast w produktach sojowych. Fityniany upośledzają wchłanianie wapnia i cynku oraz wiążą się z białkami w większe cząsteczki, przez co zmniejszają biodostępność białek 1,35. Bezpieczeństwo diety restrykcyjnej Wprowadzając dietę restrykcyjną, należy zapewnić zarówno matce w czasie laktacji, jak i dziecku odpowiednie pokrycie kaloryczne w białko, wapń, tłuszcze i witaminy, aby zapobiec jakościowym zaburzeniom odżywiania 1,3,34. Najbardziej narażone na zaburzenia odżywiania są dzieci do 3. r.ż. W tym wieku rozwój dziecka jest najbardziej intensywny, stąd też zapotrzebowanie na różne składniki pokarmowe jest dużo większe niż u osoby dorosłej 36. Dieta restrykcyjna powinna być ustalana z dietetykiem, co w Polsce należy do rzadkości. Na problem jakościowych zaburzeń odżywiania u dzieci z alergią pokarmową zwraca się uwagę dopiero od kilku lat. Wyniki unikalnych badań przeprowadzonych na grupie 9500 dzieci z alergią pokarmową poniżej 24. m.ż. wykazały objawy niedożywienia u co 5. dziecka. Było to szczególnie widoczne w odniesieniu do dzieci po 12. m.ż. Zaobserwowano również spowolnienie wzrostu u co 4. dziecka głównie przed 6. m.ż 9. Żeby ograniczyć ryzyko występowania tych zjawisk zaleca się dobowy poziom spożycia 18,37 : białka u dzieci do 12. m.ż. 1,3 g/kg; u dzieci starszych. 1,0 g/kg kwasów DHA (długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3) do 2. r.ż. minimum 100 mg wapnia: do 12. m.ż mg do 3. r.ż mg kobieta w czasie ciąży i laktacji m Dostępne mieszanki lecznicze, jeśli dziecko pije zalecaną dla wieku objętość mleka, zapewniają pokrycie kaloryczne, białkowe oraz w wapń. Nie zapewniają jednak pokrycia w witaminę D oraz kwasy DHA. Zgodnie z zaleceniami pediatrycznymi z 2013 roku 19 dzieci powinny otrzymywać witaminę D całorocznie do 6. m.ż. 400 IU, do 12. m.ż. 600 IU, a dzieci starsze od IU od września do kwietnia. Gdy w efekcie zastosowanej diety bezmlecznej dojdzie Tabela 3. Objawy alarmowe wskazujące na ciężką postać alergii na białka mleka krowiego 3 NARZĄD DOCELOWY Przewód pokarmowy Skóra Układ oddechowy Ogólne OBJAWY KLINICZNE nagłe objawy występujące po spożyciu pokarmów: świąd jamy ustnej, wymioty, biegunka śluzowe krwiste stolce niedokrwistość z niedoboru żelaza enteropatia lub zapalenie jelit potwierdzone endoskopowo/histologicznie zespół złego wchłaniania/enteropatia z utratą białek zaburzenia odżywienia, hipoalbuminemia kolka jelitowa oporna na standardowe postępowanie zaparcia oporne na standardowe postępowanie refluks żołądkowo-przełykowy oporny na klasyczne leczenie ciężkie lub wysiękowe atopowe zapalenie skóry z hipoalbuminemią, zaburzeniami odżywiania, niedokrwistością z niedoboru żelaza objawy bez związku z infekcją: ostry obrzęk krtani, obturacja oskrzeli z dusznością anafilaksja STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

8 do remisji objawów klinicznych u niemowląt po ukończeniu 16. t.ż., a przed skończeniem 26 t.ż., tzn. w najbardziej korzystnym przedziale czasowym dla indukowania tolerancji na potencjalne alergeny, można do diety wprowadzać pokarmy stałe. Jeśli do remisji objawów klinicznych dojdzie po 26. t.ż., to pokarmy stałe powinny być wprowadzane do diety dopiero po 40. t.ż., czyli po 10. m.ż. 1,21,22,34. Jak długo stosować dietę bezmleczną? Standardowym postępowaniem w alergii pokarmowej jest ścisłe unikanie ekspozycji na alergen pokarmowy. Dieta bezmleczna u dzieci z alergią pokarmową powinna być stosowana minimum przez 6 miesięcy lub do 9-12 m.ż Jeśli objawy kliniczne ustąpią, to po tym okresie przeprowadzamy ponownie prowokację pokarmową mlekiem, wg omówionych wcześniej zmodyfikowanych kryteriów Goldmana, aby ocenić, czy okres stosowania diety restrykcyjnej był wystarczająco długi. Jeśli test prowokacyjny jest ujemny, to stopniowo wycofujemy mieszanki ehf 1-6. Zdecydowana większość (80-85%) dzieci uczulonych na mleko, podobnie jak i na białko jaja kurzego, wytwarza samoistną immunotolerancję przed ukończeniem 5. r.ż. Szansa na rozwój tolerancji po tym okresie jest znikoma. Dotyczy to głównie dzieci uczulonych na kazeinę (Bos d8) 1,3,20,38. U dzieci takich podejmowane są próby odczulania mlekiem metodą doustną (SOTI) 39. Pomimo zachęcających wyników tych badań, brakuje wytycznych odnośnie zastosowania tej metody leczenia w standardowym postępowaniu. Istniejące wątpliwości sprowadzają się głównie do następujących kwestii 20,23,39,40 : czy uzyskana tolerowana dawka progowa alergenu jest efektem SOTI, czy jest to efekt samoistnej tolerancji? czy SOTI daje efekt trwały, czy przejściowy, tzn. czy konieczne jest stałe podawanie dawki podtrzymującej alergenu, aby podtrzymywać tolerancję? w jaki sposób ustalać optymalną dawkę początkową, a w jaki podtrzymującą? przez jak długi okres należy prowadzić odczulanie metodą SOTI? czy SOTI powinno się stosować tylko w nadwrażliwości alergicznej IgE - zależnej? Powyższe zalecenia dietetyczne zostały opracowane na podstawie licznych prac, które najczęściej nie spełniają kryteriów EBM. W stosunkowo niewielu badaniach prowokacje pokarmowe u najmłodszych dzieci do 3. r.ż. prowadzone były metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Na tego typu badania rzadko uzyskuje się zgodę zarówno rodziców dzieci, jak i komisji bioetycznych, stąd też wytyczne te nie mają siły działania dowodów klasy A wg EBM. Dlatego decyzję o interwencji dietetycznej należy podejmować ze szczególną rozwagą u każdego dziecka indywidualnie, aby nie doprowadzić do jakościowych zaburzeń odżywiania. Tabela 4. Rekomendacje dotyczące stosowania diet eliminacyjnych w alergii na mleko krowie 3 NARZĄD DOCELOWY OBJAWY KLINICZNE MIESZANKI MLECZNE 1. WYBÓR 2. WYBÓR 3. WYBÓR Skóra Ostra pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy ehf AAF/SF AZS ehf AAF/SF Reakcja natychmiastowa ehf AAF/SF Alergiczne zapalenie przełyku AAF AAF Przewód pokarmowy Choroba refluksowa przełyku ehf AAF FPIES ehf AAF Zapalenie jelita grubego i odbytnicy Enteropatia ehf AAF Zaparcia ehf AAF Ciężka kolka jelitowa AAF ehf Układ oddechowy Zespół Heiner`a AAF ehf SF Ogólne Anafilaksja AAF ehf SF SF - mieszanki sojowe; AAF - mieszanki elementarne; ehf - hydrolizaty mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy; FPIES - Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrom - zespół zapalenia jelit wywołanego przez białka pokarmowe 752 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

9 DO ZAPAMIĘTANIA dr n. med. Teresa Małaczyńska Oddział Alergologii i Chorób Płuc Szpital Dziecięcy Polanki Gdańsk, ul. Polanki 119 teremala@wp.pl PIŚMIENNICTWO 1 Fiocchi A, Brożek J, Schunemann H i wsp. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow`s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(Suppl. 21): Burks AW, Tang M, Sicherer S i wsp. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C i wsp. Guidelines for the diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92: Boyce JA, Assa ad A, Burks AW i wsp. NIAID-Sponsored Expert Panel Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126: Ahrens B, Beyer K, Wahn U, Niggemann B. Differential diagnosis of food-induced symptoms. Pediatr Allergy Immunol 2008;19: Fleischer DM, Bock AS, Spears GC i wsp. Oral food challenges in children with diagnosis of food allergy. J Pediatrics 2011;158: Elizur A, Cohen M, Goldberg MG i wsp. Mislabelled Cow s Milk Allergy in Infants. A Prospective Cohort Study. Arch Dis Child. 2013;98: Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cow s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Vieira MC, Morais MB, Spolidoro JVN i wsp. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow milk allergy. BMC Pediatr 2010;1025; Flinterman AE, Knulst AC, Meijer Y i wsp. Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow s milk elimination diets. Allergy 2006;61: Kaczmarski M, Wasilewska J, Jarocka-Cytra E i wsp. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej. Postępy Dermatologii i Alergologii 2011;(suppl 2): Wal JM. Bovine milk allergenicity. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(suppl 3): Wal JM. Cow s milk allergens. Allergy 1998;53: Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH i wsp. Tolerance to extensively heated milk in children with cow`s milk allergy. JACI 2008;122: Nowak-Wegrzyn A, Fiocchi A. Rare, medium or well done? The effect of heating and food matrix on food protein allergenicity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9: Ito K, Futamura M i wsp. The usefullenss of casein-specific IgE and IgG4 antibodies in cow`s milk allergic children. Clin Mol. Allergy 2012; Werfel SJ, Cooke SK, Sampson HA. Clinical reactivity to beef in children allergic to cow s milk. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Gruszfeld D, Socha P. Białko w żywieniu niemowląt i małych dzieci. Standardy Medyczne Pediatria 2013;10: Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół D i wsp. Witamina D: rrekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej Standardy Medyczne Pediatria 2013;10: Nowak-Węgrzyn A, Fiochi A. Is oral immunotherapy the cure for food allergies? Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology 2010;10: Prescott SL, Smith P, Tang M i wsp. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008;19: Głównymi białkami (alergenami) mleka krowiego są kazeina i białka serwatkowe: β -laktoglobulina, α-laktoalbumina, albumina wołowa, immunoglobuliny, laktoferyna. 2. Hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy wykorzystywane są w profilaktyce alergii pokarmowej u dzieci wysokiego ryzyka rozwoju alergii, gdy karmienie piersią jest niemożliwe. 3. U niemowląt z podejrzeniem alergii na mleko krowie, karmionych piersią zalecamy matce (ze względów diagnostycznych) restrykcyjną dietę bezmleczną, która powinna trwać minimum 2 tygodnie, lecz nie powinna przekraczać 4 tygodni. W żadnych wytycznych nie zaleca się matce stosowania diety restrykcyjnej z jednoczesnym eliminowaniem wielu pokarmów, szczególnie warzyw i owoców. Dieta matki w czasie laktacji musi zapewnić odpowiednie pokrycie w białko, tłuszcze, witaminy i minerały. W czasie stosowania diety bezmlecznej, matka powinna zawsze otrzymywać suplementację wapnia, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i witaminy D. 4. U niemowląt z podejrzeniem alergii na mleko, które nie są karmione piersią, gdy objawy kliniczne mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, należy wprowadzić diagnostycznie, przez okres minimum 2 tygodni (maksymalnie 4 tygodni) mieszankę mleczną o wysokim stopniu hydrolizy. 5. Dziecko z potwierdzonym rozpoznaniem alergii na białka mleka krowiego powinno być poddane restrykcyjnej diecie bezmlecznej. Dieta taka powinna być ustalana z dietetykiem, powinna być stosowana minimum przez 6 miesięcy lub do 9-12 m.ż. 6. U niemowląt karmionych piersią z potwierdzoną alergią na białka mleka krowiego, zalecamy matce restrykcyjną dietę bezmleczną przez okres minimum do 4 miesiąca życia (optymalnie do 6 miesiąca życia). Zapewniamy jednocześnie suplementację: 1000 mg preparatów wapnia, 500 mg kwasów DHA oraz 800 IU witaminy D. 7. Nieuzasadnione wprowadzanie diet eliminacyjnych niemowlętom bądź kobietom w czasie laktacji grozi potencjalnymi, jakościowymi zaburzeniami odżywiania, opóźnia ustalenie właściwego rozpoznania oraz prowadzi do zaburzeń w rozwoju immunotolerancji pokarmowej. 8. Jeśli objawy kliniczne wystąpią u dziecka karmionego mieszanką mleczną, to należy zastosować hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy, a przy utrzymywaniu się objawów klinicznych, pomimo rygorystycznego przestrzegania diety bezmlecznej, wprowadzić mieszanki elementarne. 22 Allen CW, Campbell DE, Kemp AS. Food allergy: Is strict avoidance the only answer? Pediatr Allergy Immunol 2008;20: Kim JS, Sicherer S. Should avoidance of foods be strict in prevention and treatment of food allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10: Barbi E, Gerarduzzi T, Longo G, Ventura A. Fatal allergy as a possible consequence of long-term elimination diet. Allergy 2004;59: Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Cordebar V i wsp. Probiotics may be unsafe in infants allergic to cow s milk. Allergy 2006;61: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T

10 26 Yman IM. Detection of inadequate labelling and contamination as causes of allergic reactions to food. Acta Alimentaria 2004;33: Worm M, Timmermans F. Moneret-Vautrin A i wsp. Towards a European registry of severe allergic reactions: current status of national registries and future needs. Allergy 2010;65: Bonadonna P, Senna G, Passalacqua G. Dermatological powder as hidden cause of occupational allergy due to casein: a case report. Occup Environ Med 2003;60: Ylitalo L, Makinen-Kiljunen S, Turjanmaa K i wsp. Cow s milk casein, a hidden allergen in natural rubber latex gloves. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Larramendi CH, Marco FM, Llombart M i wsp. Allergenicity of casein containing chalk in milk allergic schoolchildren. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110: Lack G. Epidemiologic risks for food allergy. JACI 2008;121: Witteman AM, van Leeuwen J, van der Zee J, Aalberse RC. Food allergens in house dust. Int Arch Allergy Immunol 1995;107: Makinen-Kiljunen S, Mussalo-Rauhamaa H. Casein, an important house dust allergen. Allergy 2002;57: Fiocchi A, Annunziato F, Assa A i wsp. The management of paediatric allergy: not 35 Rozenfeld P, Docena GH, Anon MC, Fossati CA. Detection and identification of a soy protein component that cross-reacts with caseins from cow s milk. Clin Exp Immunol 2002;130: Socha J, Stolarczyk A, Olek A i wsp. Standardy postępowania diagnostycznego w zakresie oceny sposobu żywienia i stanu odżywiania chorych w szpitalu. Stand. Med. 2001;10: Mojska H. Opinia naukowa Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA), dotycząca zalecanego dziennego spożycia tłuszczu i kwasów tłuszczowych jako podstawa do tworzenia rekomendacji krajowych. Standardy Medyczne Pediatria 2012;9: Saarinen KM, Pelkonen AS, Mäkelä MJ, Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol 2005;116: Niggemann B, Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Beyer K. Specific oral tolerance induction in food allergy. Allergy 2006;61: Scurlock AM, Burks AW, Jones SM. Oral immunotherapy for food allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9: everybody s cup of tea th February Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology 2013;13:1-50 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T