POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA NR SPRAWY PC 5050/ / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DANE OSOBOWE Imię i nazwisko Miejscowość PESEL adres Data urodzenia STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1 grupa inwalidztwa) Umiarkowany (całkowita niezdolność do pracy lub II grupa inwalidztwa) Lekki (częściowa niezdolność do pracy lub III grupa inwalidzka) WaŜność dokumentu: Stała Okresowa do.. NIP. NAZWA PRZEDMIOTU. DOWÓD OSOBISTY SERIA... NR... WYDANY W DNIU... PRZEZ... W przypadku przyznania dofinansowania proszę o przekazanie środków finansowych: Przekazem pocztowym Przelewem na konto osobiste Nr konta TEL.. (czytelny podpis wnioskodawcy) 1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ... 3. Wysokość refundacji NFZ... 4. wysokość dofinansowania PCPR. OPINIA PCPR O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy podejmuje decyzje pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie. zł, słownie:.. na dofinansowanie do kosztów zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej. Legnica, dnia.. Pieczęć PCPR pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niŝej podpisany (a)... zamieszkały(a) ( imiona i nazwisko ) -... ulica... ( miejscowość ) nr domu...nr mieszkania..., nr telefonu... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) 2. 3. 4. 5. 6. 7. Źródło dochodu (lub brak dochodu) RAZEM Przeciętny miesięczny dochód netto * W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŝy wpisać tylko wnioskodawcę. 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:. 2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:.. 3. powyŝszy dochód nie jest obciąŝony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach, 5. wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami). Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data...... (miejscowość) (podpis wnioskodawcy)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub Pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu...-.... poczta... powiat... województwo... nr tel. Faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sadu Rejonowego... z dnia... sygn. Akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr...... podpis przedstawiciela ustawowego WyraŜam zgodę, w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego a) fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo b) kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji."; c) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami )- z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub z ZUS u
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Sekretariat/FAX - (076) 72 43 465 Dyrektor - 72 43 470 Główny Księgowy - 72 43 468 Pomoc rodzinie - 72 43 483 Rehabilitacja społeczna - 72 43 486 Pomoc instytucjonalna - 72 43 515 http://bip.pcpr.legnica.dolnyslask.pl e-mail: pcpr.legnica@wp.pl Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański 1 59-220 Legnica NIP 691-203-58-47 Regon 390686239 Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) 72 43 467 OIK.legnica@interia.pl
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Proszę o przekazanie środków finansowych dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Konto (Imię i nazwisko właściciela): Nazwa banku: Nr rachunku: Lub Przekazem pocztowym na adres*... * przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA. Data i czytelny podpis wnioskodawcy