Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew /sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. A. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... nazwisko i imię/imiona imię ojca seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP... nr telefonu... nr kodu... poczta... województwo świętokrzyskie powiat sandomierski miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... A I. Rodzaj niepełnosprawności* 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia A II. Stopień niepełnosprawności * 1. całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / znaczny/ inwalidzi I grupy 2. całkowita niezdolność do pracy /umiarkowany / inwalidzi II grupy 3. częściowa niezdolność do pracy/ lekki / inwalidzi III grupy A III. Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić

2 A IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: Lp. Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1 Wiek Czy pobiera naukę (tak/nie) Stopień i rodzaj niepełnosprawności Średni miesięczny dochód (netto)* Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: RAZEM przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Liczba punktów.. (wypełnia PCPR) A V. Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy* 1) do 100,00 zł. 2) 101,00 200,00 zł. 3) 201,00 300,00 zł. 4) 301,00 400,00 zł. 5) 401,00 500,00 zł. 6) 501,00 600,00 zł. 7) 601,00 700,00 zł. 8) 701,00 800,00 zł. 9) powyżej 800,00 zł. wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić

3 A VI. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON 1. korzystał... (proszę wypełnić tabelę) 2. nie korzystał * Nr i data zawarcia Kwota przyznana Cel (nazwa Termin Stan rozliczenia Źródło umowy programu i/lub zadania ustawowego w ramach którego została przyznana pomoc) rozliczenia PFRON/ PCPR Razem Razem kwota rozliczona wstawić x we właściwej rubryce A VII. Cel likwidacji barier technicznych i miejsce realizacji zadania: A VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i przewidywany koszt realizacji zadania: A IX. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: A X. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. A XI. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na które zostaną przekazane środki finansowe otrzymane przez wnioskodawcę na realizację zadania.

4 A. XII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy*: 1) 5%... 2) powyżej 5% ( ile)... A XIII. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON( należy pomniejszyć koszt zakupu o udział własny wnioskodawcy)...zł. słownie * wpisać x we właściwe miejsce A XIV. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 z późn. zm. Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego* w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że mam/ nie mam zaległości wobec Funduszu i byłem/am/ nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.* Sandomierz, dnia (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika) Uwaga: W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. niepotrzebne skreślić

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik... syn/córka... nazwisko i imię/imiona imię ojca seria DO... nr... wydany w dniu...przez... nr kodu... poczta... powiat...województwo... miejscowość... ulica...nr domu... nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repert. nr....)... NIP... PESEL... nr telefonu... Załączniki do wniosku: Lp. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku (proszę zaznaczyć) 1 kopia orzeczenia o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z póź. zm.) 2 kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 3 zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 4 aktualne zaświadczenie lekarskie, ważne jeden miesiąc od daty wystawienia zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności i konieczności likwidacji barier wypełnione czytelnie w języku polskim Uzupełniono dnia (wypełnia PCPR) Uwagi

6 5 kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania 6 kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeżeli takie występują 7 zaświadczenie o zatrudnieniu dotyczy osób pracujących. 8 oferta zakupu sprzętu w ramach likwidacji szt. 3 9 zaświadczenie ze szkoły/uczelni o pobieraniu nauki dotyczy osób uczących się lub zaświadczenie Wnioskodawcy o przyjęciu do szkoły/ uczelni 10 Inne dokumenty: