STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Transkrypt

1 ... Sandomierz... imię i nazwisko adres wnioskodawcy WNIOSEK data wpływu o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze realizowane przez PCPR. DANE PERSONALNE DZIECKA Nazwisko: Imię: Imię ojca: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: PESEL: Ulica: Kod: Miejscowość: Powiat sandomierski Województwo świętokrzyskie Miasto: Płeć męska Płeć żeńska Wieś : DANE PERSONALNE RODZICA/OPIEKUNA Nazwisko: Imię: Data urodzenia: PESEL: Województwo świętokrzyskie Ulica: Miejscowość: Nr telefonu: Powiat sandomierski Nr dowodu osobistego: Wydany przez: Dnia: STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności... umiarkowany stopień niepełnosprawności... lekki stopień niepełnosprawności... całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji... całkowita niezdolność do pracy... częściowa niezdolność do pracy... I grupa inwalidzka... II grupa inwalidzka... III grupa inwalidzka... W przypadku dziecka zaświadczenie lekarskie o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego lub orzeczenie o niepełnosprawności...

2 OŚWIADCZENIE Przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi:... Liczba osób we wspólnym gospodarstwie wynosi... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/. Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej. Nazwa i rodzaj przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego Poszczególne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Typ Cena Ilość Limit cenowy za 1 szt. Dotychczasowe korzystanie z dofinansowania ze środków PFRON przez uczestnika przy zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: - TAK... - NIE... * jeśli tak proszę podać Rodzaj i nazwa przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego Typ Cena Ilość Cena rzeczywista przedmiotu ortopedycznego, środka pomocniczego... zł. Dofinansowanie z NFZ....zł. Udział własny osoby niepełnosprawnej...zł.

3 Adnotacje przyjmującego wniosek: Potwierdzam dołączenie wymaganego kompletu dokumentów: orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku dzieci i młodzieży niepełnosprawnej... - faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inne dokumenty potwierdzające zakup... - oświadczenie o dochodach (przeciętny miesięczny dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wszystkich osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą i osiągających dochody- potwierdzony zaświadczeniami).. - nazwa banku i numer rachunku bankowego na który zostaną przekazane środki finansowe... - kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzoną przez świadczeniodawcę za zgodność z oryginałem... Imię i Nazwisko przyjmującego: Data i podpis Wnioskodawcy:

4 O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach Ja niżej podpisany(a)...zamieszkały(a): ulica... nr domu..., nr mieszkania... niniejszym oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Dane dotyczące wnioskodawcy 1 (Imię i nazwisko) Wiek Sytuacja zawodowa Czy pobiera naukę (tak/nie) przeciętny miesięczny dochód (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego - podać stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą RAZEM Art KK kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/. Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy)

5 .... miejscowość i data... Imię i Nazwisko Adres OŚWIADCZENIE Art kk i 6 kk * kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam że, 1. mam / nie mam zaległości wobec Funduszu i (byłem/am)/(nie byłem/am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.* 2. wyrażam zgodę na przekazanie środków finansowych otrzymanych w ramach dofinansowania zakupu sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych... ( nazwa sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego) na konto: (imię i nazwisko właściciela konta) ( dokładny adres zamieszkania) nr konta: * niepotrzebne skreślić * Art i 6 kk... podpis 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 6 Przepisy 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.