WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do PCPR Sanok, ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych [Dz. U.2013 poz.1190] WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny) Dane osoby niepełnosprawnej (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!!!) Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL nr tel/faxu... Posiadane orzeczenie:* Stopień niepełnosprawności znaczny I grupa całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji umiarkowany II grupa całkowita niezdolność do pracy lekki III grupa częściowa niezdolność do pracy o niepełnosprawności (do 16. roku Ŝycia) termin waŝności orzeczenia trwałe czasowe do... PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA: Uzasadnienie:

2 PRZYZNANE DOFINANSOWANIE PROSZĘ PRZEKAZAĆ: (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) przelewem na mój nr rachunku bankowego: przelewem na nr rachunku bankowego osoby przeze mnie wskazanej: (imię i nazwisko, adres zamieszkania) przelewem na nr rachunku bankowego firmy/sklepu RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*: 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ niepełnosprawność Imię i nazwisko pokrewieństwo rodzaj stopień 1. WNIOSKODAWCA SYTUACJA MIESZKANIOWA ZAMIESZKUJĘ*: 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (w ciągu ostatnich 5 lat) *: Cel Tak Nie Jeśli tak, podać na jaki cel: Nr i data zawarcia umowy Kwota wykorzystana Kwota rozliczona Likwidacja barier architektonicznych Likwidacja barier technicznych Likwidacja barier w komunikowaniu się Dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Środki na podjęcie działalności gosp. Programy celowe PFRON (min. Uczeń na wsi, Student, Pegaz, Homer, Sprawny dojazd, Aktywny Samorząd ) 2

3 Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Cel TAK NIE Przedmiot i rok w którym otrzymano dofinansowanie KOSZT REALIZACJI ZADANIA: Łączny koszt realizacji zadania:...zł Słownie złotych:... Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON......zł Słownie złotych:... Deklarowany przez wnioskodawcę procentowy udział własny:...% INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE: Posiadany sprzęt komputerowy (oprogramowanie): Oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych*, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, wynosił:...zł/osobę Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: PowyŜszy dochód nie jest obciąŝony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. * Ustawa z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych [jt. Dz. U. z 2013 poz.1456.] ** właściwe zaznacz Oświadczam, Ŝe : 1. Nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złoŝeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leŝących po mojej stronie. 2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. z 2014 poz.1182.]. 3. Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne z prawdą oraz Ŝe jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych 3

4 Przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1. Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych PFRON przeznaczonych dla powiatu sanockiego na rok 2015 i zatwierdzonych do wykorzystania na powyŝszy cel. 2. Dofinansowanie nie moŝe obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy na dofinansowanie. 3. Dofinansowanie ze środków PFRON wynosi do 80% wartości urządzeń, w przypadku dofinansowania do zakupu zestawu komputerowego: - do 1.400,00 zł dla dzieci do 16 r.ŝ. oraz w wieku do 24 lat uczące się i niepracujące, - do 1.200,00 zł dla dorosłych osób niepełnosprawnych (w wieku aktywności zawodowej). 4. ZłoŜenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania. 5. Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje naleŝy zgłaszać do PCPR w Sanoku w formie pisemnej (Miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika)* ** Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych [jt. Dz. U. z 2011r. Nr 1277 poz. 721 z późn.zm.] Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik...syn/córka*... nazwisko i imię/imiona imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta...powiat...województwo... ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn..... sygn. akt/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza*... z dn.... repert. nr...) * właściwe zaznaczyć 4

5 WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI : 1. kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy**, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu), 2. kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginał do wglądu), 3. aktualne zaświadczenie lekarskie- waŝne przez 3 miesiące od daty wystawienia -, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie, 4. w przypadku dzieci i młodzieŝy uczącej się do 24 roku Ŝycia zaświadczenie o kontynuowaniu nauki, 5. Informacja dostawcy lub sprzedawcy dotycząca wartości przedmiotu dofinansowania (np. kosztorys ofertowy, faktura PROFORMA 6. w przypadku niezgodności adresu na orzeczeniu a adresem zamieszkania wymagane jest oświadczenie, 7. w przypadku osób ubezwłasnowolnionych - postanowienie sądu, nie mogących się podpisać pełnomocnictwo potwierdzone przez notariusza. ** Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych [jt. Dz. U. z 2011r. Nr 1277 poz. 721 z późn.zm.] 5

6 Wypełnia lekarz, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna... Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA potwierdzające potrzebę ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier w komunikowaniu się (WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL 1. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności - rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się: na wózku inwalidzkim za pomocą kul, balkoniku, protez lub innych środków pomocniczych inna dysfunkcja narządu ruchu... osoba leŝąca Dysfunkcja narządu wzroku: Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu mowy inne(podać jakie) 3. Uzasadnienie celowości likwidacji barier w komunikowaniu się w aspekcie indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej: miejscowość i data pieczątka i podpis lekarza 6