nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K

Transkrypt

1 ./././ PCPR-III-S nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca osoba niepełnosprawna (proszę wypełnić drukowanymi literami). syn, córka.. imię i nazwisko imię ojca seria..nr wydany w dniu przez... dowód osobisty nr PESEL..nr NIP... miejscowość.ulica nr domu.nr lokalu... a d r e s s t a ł e g o z a m e l d o w a n i a nr kodu -.poczta.powiat województwo..nr tel./faxu (z num. kier.)... miejscowość.ulica nr domu.nr lokalu... adres zamieszkania ( jeŝeli jest inny niŝ adres zameldowana ) nr kodu -.poczta.powiat województwo..nr tel./faxu (z num. kier.)... Proszę o dofinansowanie: Lp Nazwa urządzenia ( ewentualny montaŝ), usługa Cena brutto urządzenia 100 % Wnioskowane dofinansowanie 80 % w łącznej wysokości.zł (słownie: zł) co stanowi 80 % ceny brutto. 1

2 Uzasadnienie wniosku :( musi zawierać informację o indywidualnym przeznaczeniu odpowiednim przystosowaniu i niezbędności danego sprzętu w związku z istniejącą niepełnosprawnością ).. Informacje o wnioskodawcy : I. Stopień niepełnosprawności i jego odpowiednik (wstawić X w odpowiedniej rubryce) 1. Znaczny Inwalidzi I grupy* Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny* Osoby w wieku do lat 16 zaliczone do osób niepełnosprawnych 2. Umiarkowany Inwalidzi II grupy * Osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki Inwalidzi III grupy* Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym* II. Rodzaj niepełnosprawności 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. Wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk lub kończyn dolnych 3. Inna dysfunkcja narządu ruchu 4. Dysfunkcja narządu wzroku 5. Dysfunkcja narządu słuchu 6. Dysfunkcja narządu mowy 7. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 8. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 9. Choroby neurologiczne 10. Inne choroby ( podać jakie ) * dotyczy orzeczeń wydanych na stałe do końca 1997 r. III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i Nazwisko 1. wnioskodawca Pokrewieństwo w Niepełnosprawność stosunku do wnioskodawcy stopień rodzaj Dochód miesięczny netto 2

3 Dochód z gospodarstwa rolnego: nie / tak* w wysokości:.. IV. Dochód netto z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy.... V. Sytuacja zawodowa. 1. Zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą* 2. Uczący się w systemie szkolnym lub studiujący* 3. Bezrobotny lub poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. Niezainteresowany podjęciem pracy 5. Dziecko VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 1. Na likwidację barier w komunikowaniu się : nie korzystałem / korzystałem* 2. Czy Wnioskodawca ma zaległości wobec Funduszu tak/nie* 2.1.Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku był stroną umowy tak/nie* zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie Wnioskodawcy 3. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON a) Bariery w komunikowaniu się - przedmiot dofinansowania ** - data otrzymania dofinansowania i nr umowy. ** - kwota dofinansowania (zł)... ** - stan rozliczeniowy ** b) Pozostałe dofinansowania - przedmiot dofinansowania..** - data otrzymania dofinansowania i nr umowy ** - kwota dofinansowania (zł)..** - stan rozliczeniowy ** Sprawdzenie danych zawartych w pkt.vi z dokumentacją PCPR ( wypełnia PCPR). VII. Oświadczenie o samodzielnej obsłudze sprzętu przez osobę niepełnosprawną, która jest wnioskodawcą Oświadczam, Ŝe mój stan zdrowia pozwala na samodzielne uŝytkowanie i tak/nie* obsługę wnioskowanego urządzenia Oświadczam, Ŝe mój stan zdrowia nie pozwala na samodzielne tak/nie* uŝytkowanie i obsługę wnioskowanego urządzenia. * Właściwe zaznaczyć **Wpisać przy odpowiednim punkcie stosowne dane. 3

4 1. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art.233 KK za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świeciu. 2. Oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.) 3. Oświadczam, Ŝe nie korzystałem(łam) z dofinansowania na wnioskowany cel w Oddziale PFRON lub innym Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego */ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik....syn/córka imię (imiona) i nazwisko seria.nr.wydany w dniu przez... Dowód osobisty Nr PESEL nr NIP.. miejscowość ulica.nr domu.nr lokalu... A d r e s s t a ł e g o z a m e l d o w a n i a Nr kodu.- poczta powiat... województwo.nr tel./faxu (z num. kier.).. miejscowość ulica.nr domu.nr lokalu... A d r e s s t a ł e g o z a m i e s z k a n i a Nr kodu.- poczta powiat... województwo.nr tel./faxu (z num. kier.).. ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*. *postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. sygn. akt *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn..repet. nr... Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie (waŝne 1 m-c od daty wystawienia). 3. Zaświadczenie/oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób prowadzących z wnioskodawcą wspólne gospodarstwo domowe netto z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku. 4. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeŝeli taka zgoda jest wymagana. 5. Inne w zaleŝności od rodzaju wnioskowanego sprzętu. Adnotacje przyjmującego wniosek:... 4

5 .. Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... Data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA* Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacja barier w komunikowaniu się /prosimy wypełniać czytelnie w języku polskim/ Imię i Nazwisko Data urodzenia 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności 3. Uszkodzenia innych narządów oraz choroby współistniejące.. 4. UŜywane zaopatrzenie ortopedyczne i środki pomocnicze UŜywany sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie.. 6. Niepełnosprawność dotyczy (zakreślić właściwe): - narząd ruchu, w zakresie.. - kończyny górne, w zakresie. - jednoczesna dysfunkcja kończyn/y/ górnej i dolnej, w zakresie.. 5

6 - dysfunkcja narządu wzroku - dysfunkcja narządu słuchu - inne schorzenia (podać jakie) Czy w związku z istniejącą niepełnosprawnością występują zaburzenia komunikowania się z innymi ludźmi TAK NIE 8. Czy zaburzenia komunikowania się moŝna pokonać w wyniku posługiwania się komputerem: TAK NIE /jeŝeli wybrano odpowiedź TAK to prosimy o podanie uzasadnienia/ Uzasadnienie Pieczęć i podpis lekarza wystawiającego Zaświadczenie * prosimy wypełniać wyłącznie dla osób w wieku aktywności zawodowej (kobieta 60 lat, męŝczyzna 65 lat) * prosimy wypełniać w przypadku osób niepełnosprawnych, u których przyczyną powstania niepełnosprawności (wynikającą z orzeczenia) są: zaburzenia głosu, mowy lub choroby słuchu (L), lub choroby narządów wzroku (O) lub upośledzenie narządu ruchu, wyłącznie w sytuacji gdy osoba porusza się na wózku inwalidzkim. 6