.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku... data wpływy kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K

Transkrypt

1 .../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku... data wpływy kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K O dofinansowanie * / sfinansowanie * zakupu urządzeń ( wraz z montaŝem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. Wnioskodawca( proszę wypełnić drukowanymi literami)......syn /córka... imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr...wydany w dniu...przez... PESEL... nr NIP... Miejscowość...ulica...nr domu... nr lokalu... Nr kodu... poczta... powiat... Województwo...nr tel. / faxu ( z nr kier.)... Proszę o sfinansowanie * / dofinansowanie *... NaleŜy podać nazwę urządzenia ( ewentualny montaŝ), rodzaj usługi w łącznej wysokości... zł. ( słownie:...zł.) co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej róŝnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montaŝem * / kosztem wykonania usługi, * pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce, * niepotrzebne skreślić.

2 krótkie uzasadnienie składanego wniosku Informacje o Wnioskodawcy I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny - Inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany - inwalidzi II grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy - inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki - pozostali inwalidzi III grupy, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1I. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia, Punktacja (uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności, zgodnie z załącznikiem nr 2 do zasad III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) niepełnosprawność Dochód Imię i nazwisko pokrewieństwo Stopień (2) Rodzaj (3) miesięczny brutto [ zł.] (1) wstawić właściwej rubryce niepotrzebne skreślić IV. Sytuacja zawodowa (1)

3 1. zatrudniony (*) prowadzący działalność gospodarczą ( * ) 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca (*) 3. bezrobotny poszukujący pracy (*) / rencista poszukujący pracy (*) 4. rencista (*) emeryt (*) nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzieŝ do lat 18 V. Średni dochód miesięczny brutto na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (1) 1. poniŝej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00-800,00 zł. 9. powyŝej 800,00 zł. VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych a. nie korzystałem b. korzystałem ( w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się ( 1 ) ( 2 ) VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel IX wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najwaŝniejszego dla Wnioskodawcy ) (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania ( w zł.) oraz rok przyznania dofinansowania (*) niepotrzebne skreślić

4 Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks Karny (Dz.U Nr 88, poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.... ( podpis Wnioskodawcy *, przedstawiciela ustawowego * opiekuna prawnego * pełnomocnika * Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn / córka... imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr...wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość...ul...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu...poczta...powiat... województwo...nr tel. / fax z kier... ustanowiony opiekun * / pełnomocnikiem *... postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt * / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia...repet. nr... Załączniki do wniosku : 1. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik, 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeŝeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu, 4. Zaświadczenie * / oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą, 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania, 7. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeŝeli takie występują. 8. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków na udział własny 9. orzeczenie o indywidualnym toku nauczania 10. zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu nauki 11. opinię pedagoga oraz wychowawcy 12. kosztorys

5 B. Adnotacje przyjmującego wniosek Ocena zasadności wniosku... ( data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowana wniosków o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się III Decyzja PCPR o przyznaniu dofinansowania... ( data i podpis ) ( data i podpis )

6 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na udział własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam, Ŝe ja posiadam środki finansowe na udział własny w wysokości słownie. na dofinansowanie : Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271) Data Podpis wnioskodawcy

7 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niŝej podpisany (a)... zamieszkały(a) ( imiona i nazwisko ) -... ulica... ( miejscowość ) nr domu...nr mieszkania..., nr telefonu... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) Źródło dochodu (lub brak dochodu) RAZEM Przeciętny miesięczny dochód netto * W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŝy wpisać tylko wnioskodawcę. 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:. 2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:.. 3. powyŝszy dochód nie jest obciąŝony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach, 5. wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami). Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis wnioskodawcy)

8 * Przeciętny miesięczny dochód netto dochody pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŝny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielone przez 12 miesięcy POUCZENIE * 1. Do najbliŝszej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok Wnioskodawcy : 1) dzieci Wnioskodawcy (do ukończenia 18 roku Ŝycia, a w przypadku pobierania nauki do ukończenia 26 lat), 2) niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy bez względu na wiek, 3) współmałŝonka Wnioskodawcy. 2. W przypadku wniosków dotyczących osób uczących się w wieku od roku Ŝycia, do wspólnego gospodarstwa domowego zalicza się równieŝ rodziców lub opiekunów, z zastrzeŝeniem sytuacji opisanych w ust Wnioskodawca pozostający w związku małŝeńskim i zamieszkujący razem ze swoimi rodzicami, składa niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od rodziców, jeŝeli: 1) małŝeństwo posiada źródło stałych dochodów, innych niŝ otrzymywane od rodziców (opiekunów) na mocy obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania, 2) średnia miesięczna wysokość dochodów gospodarstwa domowego za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, jest wyŝsza od najniŝszego wynagrodzenia za pracę 4. Wnioskodawca pozostający w związku małŝeńskim i nie prowadzący własnego gospodarstwa domowego, którego współmałŝonek nie posiada Ŝadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na podstawie dochodów swoich rodziców. JeŜeli Wnioskodawca posiada dziecko na utrzymaniu, to dziecko moŝna zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie wlicza się wtedy współmałŝonka Wnioskodawcy. 5. Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uwaŝa się gospodarstwo, gdzie Wnioskodawca mieszka samodzielnie i moŝe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średnich miesięcznych dochodów brutto, uwaŝa się: 1) wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy, z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy agencyjnej lub umowy o pracę nakładczą, 2) dochody z tytułu: a) członkostwa spółdzielni, b) wykonywania wolnego zawodu, c) działalności twórczej lub artystycznej, d) działalności gospodarczej lub współpracy przy prowadzeniu takiej działalności, 3) świadczenia pienięŝne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, 4) emerytury, renty inwalidzkie i renty rodzinne wraz ze wszystkimi wzrostami i dodatkami, z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych, 5) stypendia, 6) zasiłki wychowawcze i zasiłki rodzinne, 7) zasiłki dla absolwentów szkół wyŝszych wychowujących dzieci, 8) renty socjalne, stałe zasiłki, stałe zasiłki wyrównawcze i gwarantowane zasiłki okresowe, 9) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, 10) zasiłki z Funduszu Pracy, 11) zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane Ŝołnierzom, 12) dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym, 13) dochód z tytułu prowadzenia działalności objętej podatkiem, 14) inne.

9 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Sekretariat/FAX - (076) Dyrektor Główny Księgowy Pomoc rodzinie Rehabilitacja społeczna Pomoc instytucjonalna pcpr.legnica@wp.pl Prochowice, dnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański Legnica NIP Regon Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) OIK.legnica@interia.pl

10 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 2. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Sekretariat/FAX - (076) Dyrektor Główny Księgowy Pomoc rodzinie Rehabilitacja społeczna Pomoc instytucjonalna pcpr.legnica@wp.pl Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański Legnica NIP Regon Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) OIK.legnica@interia.pl