1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3.

Transkrypt

1 Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania 3. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi data czytelny podpis wnioskodawcy

2 Do wniosku należy dołączyć: 1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj Dz.U. z 2011r., Nr 127, poz 721 ze zm.), a w przypadku osoby o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r., /do wglądu należy przedstawić oryginał orzeczenia/, 2) oświadczenia o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą, 3) oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON, 4) fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup wraz z potwierdzoną za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze albo - kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji od momentu przyjęcia go do realizacji. 5) dokumenty potwierdzające dochody tj. : - w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury /renty z... /do dochodu w przypadku pobierania emerytury czy renty nie jest uwzględniany dodatek pielęgnacyjny/ - w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... - w przypadku osób pobierających zasiłek, decyzję lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące...

3 Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają osoby: L.p. Imię Nazwisko Dane dotyczące wnioskodawcy Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Dochód miesięczny (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art.75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.... data... podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

4 Oświadczenie o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(łam) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

5 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

6 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż jako osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

7 Informacja do przedmiotow ortopedycznych i środków pomocniczych 1. zgłosić się do właściwego lekarza po zlecenie na potrzebny przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy, 2. ze zleceniem trzeba iść do Narodowego Funduszu Zdrowia w Płocku ul. Padlewskiego o potwierdzenie przez nich tego zlecenia, 3. z potwierdzonym przez NFZ zleceniem trzeba iść do firmy, która zajmuje się sprzedażą o wystawienie: a/ faktury proforma / jeżeli nie ma się środków własnych na zakup/, na fakturze proforma musi być odnotowane jaką kwotę refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia i musi być określony termin realizacji od momentu przyjęcia go do realizacji oraz do faktury trzeba dołączyć potwierdzoną przez firmę za zgodność z oryginałem kopię zlecenia. lub jeśli ma się środki własne to można zakupić przedmiot i firma wystawia fakturę VAT, z adnotacją jaką kwotę refunduje NFZ oraz uzupełnia zlecenie i robi kopię i poświadcza na kopii zlecenia za zgodność z oryginałem. 4. pobrany z Ośrodka wniosek trzeba uzupełnić i dołączyć do niego fakturę, kopię zlecenia, do wglądu oryginał orzeczenia o grupie inwalidzkiej oraz dokumenty potwierdzające dochody osoby ubiegającej się oraz osób prowadzących z nią wspólne gospodarstwo domowe za miesiące... Dokumentami potwierdzającymi dochody są : w przypadku emerytów lub rencistów to decyzję o wysokości emerytury/renty... / do dochodu w przypadku pobierania emerytury czy renty nie jest uwzględniany dodatek pielęgnacyjny/ w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... w przypadku osób które są na zasiłkach, decyzje lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące...

8

9