WP.VIII.9612-2-19-11 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 7 marca 2011 r. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym nr 1, ul. Prądnicka 36, 31 201 Kraków, zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Oddziału Nadzoru w Ochronie Zdrowia Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Stanisława Sadkiewicz, inspektor Teresa Michniewska, na podstawie upoważnienia nr 71/2011 z dnia 25 lutego 2011 r. wydanego przez Wojewodę Małopolskiego w Krakowie. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem przestrzegania zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz.1314) oraz prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2010 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: NEOMEDICA Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Kierownik jednostki kontrolowanej: dr n. med. Witold Pieniążek. Informacji w czasie kontroli udzielały: Prezes spółki Marlena Wójcik, Pielęgniarka oddziałowa Izabela Zajda. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład jest wpisany do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki pod numerem 12-01136. 3. Zakład rozpoczął działalność w dniu 21 maja 2001 r. 4. Zakład działa w oparciu o Statut nadany w dniu 3 czerwca 2009 r. 5. Zakład posiada regulamin porządkowy z dnia 3 czerwca 2009 r. Ustalenia szczegółowe: Zakład zlokalizowany jest w wolno stojącym, parterowym budynku. W Zakładzie funkcjonuje jedna komórka organizacyjna pod nazwą: Zakład opiekuńczo leczniczy. Zakład posiada 35 łóżek dla pacjentów, mieszczących się w: - 1 sali 1 osobowej, - 1 sali 2 osobowej, - 6 salach 3 osobowych, - 2 salach 4 osobowych, - 1 sali 6 osobowej.
Pomieszczenia Zakładu stanowią: gabinet lekarski, dyżurka pielęgniarska, sale pacjentów, sala do ćwiczeń, kuchnia, w której odbywa się przygotowanie posiłków z cateringu, pomieszczenie socjalne dla personelu i pomieszczenia gospodarcze Zakładu. Ponadto w Zakładzie znajdują się łazienki z WC, oddzielne dla kobiet i mężczyzn, które są dostosowane dla potrzeb osób niepełnosprawnych. W salach pacjentów zapewniony jest stały dostęp do łóżek z 3 stron (w niektórych, bardziej zagęszczonych tylko z 2 stron). Wizytowane pomieszczenia Zakładu utrzymane były w należytej czystości i porządku, były jasne i zadbane. W Zakładzie, w dniu kontroli przebywało 34 pacjentów, a 1 osoba była w trakcie hospitalizacji co jest zgodne z zapisem w rejestrze zoz o posiadaniu 35 łóżek. Wszystkie miejsca rozliczane są w ramach umowy z NFZ, na podstawie comiesięcznej oceny stanu pacjenta, wg zmodyfikowanej skali Barthel. W Zakładzie przebywają pacjenci z następującymi czasookresami pobytu: do 6 miesięcy 12 osób, od 7 do 12 miesięcy 6 osób, od 13 do 24 miesięcy 3 osoby, od 25 36 miesięcy 3 osoby, powyżej 36 miesięcy 11 osób. W Statucie Zakładu umieszczony jest zapis dotyczący struktury organizacyjnej oraz ustalający, że Kierownik kieruje Zakładem. W Regulaminie Porządkowym Zakładu są zawarte odpowiednie zapisy dotyczące trybu i sposobu przyjmowania chorych do Zakładu oraz sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta. Decyzję o przyjęciu pacjenta do Zakładu podejmuje Kierownik Zakładu na podstawie skierowania ze szpitala lub od lekarza pierwszego kontaktu. Decyzja Kierownika Zakładu o przyjęciu pacjenta jest wydawana na okres spełniania kryteriów określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych. W Zakładzie prowadzona jest księga pacjentów oczekujących na przyjęcie. W trakcie kontroli sprawdzono ilość oczekujących według czasookresu oczekiwania: do 1 miesiąca 1 osoba, od 2 6 miesięcy 17 osób, od 7 12 miesięcy 30 osób. W 2010 r. do Zakładu przyjęto 45 osób, a w 2011 r. do dnia kontroli przyjęto 9 osób. Prowadzona dokumentacja dotycząca kwalifikacji pacjenta do przyjęcia do Zakładu zawiera: zaświadczenie lekarskie ze wskazaniem do opieki całodobowej, ocenę pacjenta według zmodyfikowanej skali Barthel, wywiad pielęgniarski, zgodę pacjenta na pobyt i odpłatność według obowiązującej stawki, kserokopię dowodu osobistego, decyzję o przyznaniu świadczeń, opinię psychiatry lub psychologa, że pacjent może być umieszczony w Zakładzie i kserokopie kart wypisowych ze szpitala z ostatnich 2 lat. W ramach zbiorczej dokumentacji medycznej w Zakładzie prowadzone są: Księga główna chorych, Rejestr zgonów, Rejestr zgonów i wypisów, Księga pacjentów oczekujących na przyjęcie, Rejestr leczeń szpitalnych, Rejestr przepustek pacjentów, Zeszyt raportów pielęgniarskich, Zeszyt zabiegowy, 2
Rejestr badań laboratoryjnych, Rejestr konsultacji specjalistycznych, Rejestr ekspozycji lampy bakteriobójczej, Księga rozchodu leków psychotropowych, Zeszyt kąpieli, Rejestr napadów epileptycznych, Rejestr stosowanych procedur medycznych, Rejestr zastosowania przymusu bezpośredniego. Skontrolowano Księgę Główną Przyjęć, Zeszyt raportów lekarskich i Zeszyt raportów pielęgniarskich. W ramach indywidualnej dokumentacji medycznej w Zakładzie prowadzone są: Historia choroby, Indywidualna karta zleceń, Karta procedur lekarskich, Indywidualna karta procedur terapeutycznych (psycholog), Karta usprawniania pacjenta (zabiegów rehabilitacyjnych i terapii zajęciowej), Karta procedur rehabilitacyjnych, fizjoterapeutycznych i terapii zajęciowej, Karta czynności pielęgnacyjnych i procedur medycznych, Karta leczenia odleżyn, Karta statystyczna, Karta gorączkowa, Karta oceny pacjenta według zmodyfikowanej skali Bartel, Karta czynności pielęgnacyjnych, Upoważnienie do udostępniania dokumentacji medycznej, Informacja dla lekarza POZ o przyjęciu pacjenta do ZOL, Wywiad pielęgniarski, Bilans płynów, Profil glikemii, Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji, Karta zgonu, Prośba o zwolnienie z sekcji zwłok (oświadczenia), Karta sekcyjna, Karta informacyjna z leczenia w ZOL. Skontrolowano 3 historie choroby losowo wybranych pacjentów Zakładu. Dokumentacja medyczna Zakładu prowadzona jest zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697). Każdy pacjent przebywający w Zakładzie posiada dokumentację dotyczącą spraw administracyjnych i socjalnych, zebraną w osobnych teczkach, które zawierają: np. kserokopie dowodu osobistego, decyzje ZUS, dokumenty o przyznaniu renty inwalidzkiej, korespondencję z rodziną pacjenta jeśli taka jest, decyzje o przyjęciu do Zakładu i inne. Zakład posiada opracowane minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych, które w dniu 27 sierpnia 2009 r. zostały pozytywnie zaopiniowane przez Komisję do Spraw Lecznictwa Zamkniętego działającą przy Małopolskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych w Krakowie. Brak opinii w tym względzie Zakładowych związków zawodowych wynika z faktu, iż w Zakładzie nie funkcjonują Związki zawodowe. Minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych zostały wprowadzone w Zakładzie wewnętrznym 3
Zarządzeniem Kierownika, z dniem 27 sierpnia 2009 r. Powyższe normy zatrudnienia zostały ustalone po konsultacji z pielęgniarką oddziałową Zakładu. W Zakładzie znajduje się dokumentacja, na podstawie której wyliczono minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek. Po skontrolowaniu przedstawionej dokumentacji i harmonogramów pracy pielęgniarek z 2 ostatnich miesięcy (lutego i marca 2011 r.) stwierdzono, że Zakład stosuje minimalne normy zatrudnienia. Jedynie w pojedynczych przypadkach losowych stwierdzono niedobór 1 osoby na dyżurze (absencja spowodowana chorobą pracownika lub koniecznością sprawowania opieki nad członkiem rodziny). W Zakładzie zatrudniane są pielęgniarki i sanitariuszki medyczne, które zaspakajają podstawowe potrzeby pielęgnacyjne, higieniczne i opiekuńcze pacjentów. Na podstawie analizy grafiku stwierdzono, że 1 z pań sanitariuszek 4 krotnie w ciągu miesiąca pracowała na dyżurach łączonych: dziennym z nocnym, na własna prośbę, ze względu na bardzo trudną i specyficzną sytuację życiową. Lista kontrolna wypełniona przez Kierownika Zakładu stanowi załącznik do protokołu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 7 marca 2011 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz.206) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole - w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika Zakładu Podpisy osób kontrolujących NZOZ Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Nr 1 Starszy Inspektor Kierownik Zakładu/Ordynator / - / Specjalista chorób wewnętrznych lek. med. Stanisława Sadkiewicz Dr n. med. Witold Pieniążek Inspektor 976221 / - / /Z upoważnienia kierownika/ Teresa Michniewska PREZES NEOMEDICA Sp. z o. o. / - / Marlena Wójcik 4
Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NZOZ Zakład Opiekuńczo-Leczniczy nr 1 31-201 Kraków, ul. Prądnicka 36 Tel./fax 423-41-88, tel. 423-30-33 NIP 677-21-61-462, Regon 357249496 061/200450 12-01136/01 Kraków, dnia 14.03.2011 r. 5