Depresja psychotyczna obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie

PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643 0956 Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku Depresja psychotyczna obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie Psychotic depression clinical picture, diagnosis and therapy STRESZCZENIE Depresja z objawami psychotycznymi ma prawdopodobnie nieco odmienne uwarunkowanie patogenetyczne i wykazuje inną podatność terapeutyczną w porównaniu z depresją bez objawów psychotycznych. We współczesnych systemach klasyfikacji zaburzeń psychicznych depresję psychotyczną traktuje się jako osobną kategorię diagnostyczną. Depresje z objawami psychotycznymi charakteryzują się odmienną odpowiedzią terapeutyczną na stosowanie wielu leków. W przypadku depresji z objawami psychotycznymi najbardziej efektywną metodą leczenia jest terapia elektrowstrząsowa lub łączne stosowanie leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków. Wyłączne stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków (zarówno klasycznych, jak i atypowych) jest na ogół związane z ich niewystarczającą skutecznością. Słowa kluczowe: depresja psychotyczna, diagnoza, leczenie ABSTRACT Psychotic depression is a subtype of major depression that appears to have a unique pathophysiology and treatment response. Many studies suggest that psychotic major depression differs from major depression disorder in treatment response. Adres do korespondencji: dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Srebrniki 1, 80 282 Gdańsk tel. (058) 344 60 85, e-mail: leszek.bidzan@wp.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 21 26 2004 Via Medica While the response in major depression disorder to tricyclic antidepressants is 50 70%, only 25 40% of psychotic major depression patients experience a similar response. Typical antipsychotics alone, also appear to be ineffective although do help with the psychotic symptoms. Thus, the combination of an antidepressant and an antipsychotic appears to be necessary for the treatment of psychotic major depression. Key words: psychotic depression, diagnosis, therapy Wstęp Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych nie są zjawiskiem wyjątkowym. Zwracano na nie uwagę w większości opracowań poświęconych depresji. Obecność zaburzeń psychotycznych w przebiegu depresji uwzględnia również skala Hamiltona powszechnie akceptowane narzędzie oceny nasilenia depresji. Od dawna pisano o tak zwanym zespole Cotarda, w którym stwierdza się urojenia, najczęściej nihilistyczne lub hipochondryczne, cechujące się niezwykłą absurdalnością, które najczęściej towarzyszą stanom związanym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu chorób o różnej etiologii [1]. Niekiedy zaburzenia depresyjne z towarzyszącymi objawami psychotycznymi traktuje się jako osobną jednostkę kliniczną, szczególnie wówczas, gdy podstawą podziału jest obraz kliniczny [2]. We współczesnych systemach klasyfikacji chorób psychicznych depresjom z towarzyszącymi objawami psychotycznymi przyznano osobne miejsce wśród zaburzeń nastroju. Obecność objawów psychotycznych ma swoje znaczenie rokownicze oraz terapeutyczne. www.psychiatria.med.pl 21

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 Zgodnie z kryteriami DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition) w celu rozpoznania depresji psychotycznej (duża depresja z objawami psychotycznymi) konieczne jest potwierdzenie obecności obniżonego nastroju utrzymującego się przez większą część dnia, występującego od 2 tygodni, oraz wyraźnie zmniejszonego zaangażowania w wykonywanie prawie wszystkich lub wszystkich aktywności. Ponadto niezbędnym warunkiem dla rozpoznania jest obecność urojeń lub halucynacji. Powyższe objawy muszą istotnie zaburzać funkcjonowanie pacjenta [3]. Również klasyfikacja ICD 10 przy rozpoznawaniu odwołuje się do podobnych objawów, zaznaczając dodatkowo, że w ciężkich formach depresji (do których zalicza się depresje z objawami psychotycznymi) dominują postacie z objawami agitacji cechujące się dużym ryzykiem samobójstwa, ponadto typowe są objawy somatyczne [4]. Obraz kliniczny W depresji psychotycznej stwierdza się typowe objawy depresji, towarzyszą jej również urojenia lub omamy. Zwykle treść doznań psychotycznych ma swoje odbicie w stanie emocjonalnym pacjenta. Przygnębiony chory będzie wypowiadał urojenia nicości, winy, które są źródłem jego przekonania o konieczności poniesienia kary. Często u podłoża wypowiadanych urojeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci. W starszych opisach depresji psychotycznych dominował pogląd o obecności związku pomiędzy sferą emocjonalną a urojeniami. Tymczasem we współczesnych systemach klasyfikacyjnych (DSM IV oraz ICD 10) dopuszcza się możliwość rozpoznania depresji z objawami psychotycznymi, których treść jest niedostosowana do nastroju [3, 4]. Jest to ważny problem diagnostyczny, który może sprawiać trudności w różnicowaniu depresji psychotycznych (ciężkiego epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi) z innymi stanami, w przebiegu których występują objawy zespołu depresyjnego (np. w zaburzeniach schizotypowych i w schizofrenii). Należy jednak zwrócić uwagę, że przy głębszej analizie obrazu psychopatologicznego czasami można znaleźć związek z podłożem emocjonalnym również dla treści psychotycznych pozornie nieadekwatnych do nastroju. Urojenia w przebiegu depresji psychotycznych zwykle nie charakteryzują się taką siłą przekonania chorego co do ich prawdziwości, jak to się dzieje na przykład w zespole paranoicznym. Pacjent z depresją wypowiadający urojenia, pod wpływem otoczenia może zmieniać lub modyfikować ich treść. Niekiedy nawet sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne. Urojenia należą do najczęstszych objawów psychotycznych w przebiegu depresji, nie są jednak jedyne. Obok nich pojawiają się również omamy, najczęściej słuchowe. Treść omamów zwykle zgadza się z treścią urojeń. Inne, poza słuchowymi, rodzaje omamów mogą wprawdzie występować w depresji psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny sugerować inne niż depresyjne podłoże chorobowe. Obecność objawów psychotycznych zazwyczaj wiąże się z nasileniem depresji; uważa się, że typowo pojawiają się one w znacznie nasilonych stanach depresyjnych. Współczesne badania dowodzą jednak, że urojenia mogą towarzyszyć również umiarkowanie nasilonym stanom depresyjnym. Często oprócz objawów psychotycznych stwierdza się również inne, do których można zaliczyć: agitację, niepokój, typowe zaburzenia snu ze zbyt wczesnym budzeniem się. Ponadto istnieje przekonanie, że w depresjach psychotycznych silniej wyrażone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samobójstwa niż pozostałe. Różnicowanie Najczęstszym problemem diagnostycznym jest różnicowanie między epizodem depresyjnym a epizodem depresyjnym z objawami psychotycznymi. Pozornie wyróżnienie depresji psychotycznej spośród innych postaci zaburzeń depresyjnych nie powinno sprawiać trudności, jednak w rzeczywistości rozpoznanie obecności urojeń nie zawsze jest proste. Kontakt z pacjentem z objawami depresji jest utrudniony, szczególnie w wypadku większego nasilenia choroby, i może nie doprowadzić do ujawnienia treści psychotycznych przez badanego. W praktyce klinicznej czasami duże trudności może sprawić różnicowanie depresji psychotycznej z innymi stanami urojeniowymi. Ułatwieniem w procesie diagnostycznym jest pewna odmienność treści i formy zaburzeń psychotycznych występujących w innych jednostkach chorobowych oraz obecność innych objawów typowych dla tych jednostek. Na przykład w zaburzeniach schizofrenicznych oprócz objawów psychotycznych stwierdza się wiele innych cech istotnych diagnostycznie (np. objawy rozpadu struktury osobowości). Wreszcie, same treści psychotyczne wyróżniają się często dziwacznością, a ich konstrukcja wynika z typowego dla schizofrenii braku spójności logicznej, przy czym sama absurdalność wypowiadanych treści nie jest prawdopodobnie wartościowym elementem różnicowym. 22 www.psychiatria.med.pl

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie Problemem diagnostycznym jest również różnicowanie depresji psychotycznej z zaburzeniami schizoafektywnymi. Wydaje się, że największe znaczenie mogą mieć dane z wywiadu, które wskazują na obecność objawów psychotycznych w okresach stabilizacji nastroju. Ważnym elementem różnicowym będzie właściwa ocena życia uczuciowego, a szczególnie stwierdzenie sztywności afektywnej typowej dla psychoz z kręgu schizofrenii [5]. Omawiając problemy związane ze różnicowaniem depresji psychotycznej od innych chorób, nie należy zapominać o zespołach stresu pourazowego oraz o zaburzeniach osobowości, a zwłaszcza osobowości typu borderline, dla których nie są rzadkie stany pseudopsychotyczne, towarzyszące często obniżonemu nastrojowi i innym objawom zespołu depresyjnego. Przebieg Depresje psychotyczne występują częściej u pacjentów w starszym wieku, chociaż, co należy wyraźnie podkreślić, nie jest to wyłącznie schorzenie osób starszych. Obecność objawów psychotycznych w depresji wiąże się zwykle z przewlekaniem się fazy depresyjnej, czasami ponad okres 2 lat. Długi czas trwania choroby, łącznie z obecnością objawów psychotycznych, powoduje (w większym stopniu niż ma to miejsce w innych zaburzeniach depresyjnych) zaburzenia społecznego i zawodowego funkcjonowania pacjenta, co może prowadzić do jego inwalidztwa. Według niektórych wcześniejszych spostrzeżeń wydawało się, że obecność objawów psychotycznych w depresjach nawracających wiąże się z większą liczbą faz. Większość badań wskazuje jednak, że objawy psychotyczne nie mają wpływu na częstość faz depresyjnych. Natomiast wystąpienie objawów psychotycznych wskazuje, że pojawią się one również w przebiegu kolejnych faz depresyjnych. Patogeneza Badania mechanizmów patofizjologicznych przyczyniły się do ujawnienia wielu różnic w biologicznym podłożu towarzyszącym depresjom psychotycznym i innym postaciom zaburzeń depresyjnych. Do najbardziej znamiennych spośród dotychczas odkrytych różnic należy funkcjonowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W depresji psychotycznej dochodzi do przewlekłej nadaktywności wspomnianej osi, co powoduje utrzymywanie się nadmiernego stężenia hormonów nadnerczowych [6]. Obecne koncepcje patogenetyczne wskazują na znaczenie nadmiernej aktywacji osi podwzgórze- -przysadka-nadnercza. Za takim przekonaniem przemawia wiele spostrzeżeń: stwierdzana stosunkowo często hiperkortyzolemia, powiększenie nadnerczy, a także fakt, że leki przeciwdepresyjne normalizują zaburzenia osi w ciężkich depresjach [7]. Pewne przesłanki mogą wskazywać, że depresja psychotyczna jest kliniczną manifestacją zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Może to potwierdzać fakt, że u osób otrzymujących egzogenne glikokortykoidy rozwijają się podobne objawy, obejmujące obniżony nastrój, objawy psychotyczne, typowe zaburzenia snu oraz upośledzenie funkcji poznawczych. Uważa się, że hormony steroidowe mogą bezpośrednio wzmagać przewodnictwo serotoninergiczne. Nie wyklucza się również, że częściej stwierdzane uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu depresji, zwłaszcza depresji psychotycznych, mogą mieć związek z hormonami steroidowymi. Według niektórych koncepcji nadmierne i długotrwałe uwalnianie hormonów steroidowych (np. w reakcji na stres) może powodować trwałe uszkodzenie komórek hipokampa, odpowiedzialnych za działanie mechanizmu zwrotnego kontrolującego funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Z jednej strony sprzyja to dalszej dysregulacji osi, usposabiając do zaburzeń depresyjnych i lękowych, a jednocześnie może zapoczątkowywać proces zwyrodnieniowy w mózgu [8 10]. O pewnych różnicach depresji psychotycznej oraz innych postaci depresji świadczy również fakt, że wyniki testu deksametazonowego częściej są dodatnie (brak hamowania wydzielania kortyzolu) u pacjentów z objawami psychotycznymi. Kolejne zagadnienie wiąże się z patogenezą objawów psychotycznych w depresjach. Uszkodzenia zlokalizowane w niektórych okolicach ośrodkowego układu nerwowego, częściej spostrzegane w przebiegu depresji psychotycznych, na pewno sprzyjają ich występowaniu. Szczególnie uszkodzenia zlokalizowane w układzie limbicznym wiążą się z zaburzeniami psychotycznymi. Zmiany w części korowej i wzgórzu odpowiadają za występowanie halucynacji, natomiast w części skroniowej i czołowej za urojenia [11, 12]. Możliwe jest również powiązanie zaburzeń snu często spostrzeganych w depresjach z towarzyszącą charakterystyczną redukcją fazy REM i omamów, których powstawaniu sprzyja deprywacja snu [13]. Leczenie Zarówno prowadzone badania, jak i praktyka kliniczna sugerują, że depresje psychotyczne różnią www.psychiatria.med.pl 23

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 się od innych postaci zaburzeń depresyjnych pod względem odpowiedzi terapeutycznej. Ogólnie można stwierdzić, że depresje psychotyczne stanowią większy problem terapeutyczny. O ile zastosowanie leków trójcyklicznych w terapii dużego epizodu depresyjnego w 50 70% przypadków przynosiło poprawę, to wykorzystanie tych samych leków w depresjach psychotycznych wiązało się z korzystną odpowiedzią terapeutyczną tylko w 25 40% przypadków. Ponadto, efekt placebo szacowany w epizodach depresyjnych na 33%, w przypadku depresji psychotycznych jest znacznie słabszy. W leczeniu depresji psychotycznych można przyjąć kilka strategii terapeutycznych, które nie wykluczają się, a często wręcz wymagają łącznego stosowania. Leczenie elektrowstrząsowe Elektroterapię wstrząsową stosuje się od dawna w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych systemach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmienne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno się stosować dopiero w przypadku braku odpowiedzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też można ją uznać za metodę, od której należy rozpocząć leczenie. W klinice autora niniejszej pracy panuje pogląd, że leczenie depresji psychotycznych należy zaczynać od farmakoterapii. Bez wątpienia na takie postępowanie mają duży wpływ względy etyczne i prawne. Regulacje prawne wymagają odrębnej zgody pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe, co ze zrozumiałych przyczyn czasami jest niezmiernie trudne do spełnienia. Natomiast względy etyczne najczęściej każą uwzględnić negatywne nastawienie samego pacjenta i jego bliskich wobec terapii elektrowstrząsowej, co powinno się również brać pod uwagę przy wyborze leczenia, chociażby ze względu na perspektywę przyszłej współpracy z pacjentem. Natomiast opierając się na przesłankach czysto medycznych, terapię elektrowstrząsową należy uznać za najskuteczniejszą metodę postępowania leczniczego w depresjach psychotycznych. Znalazło to odbicie w zaleceniach niektórych środowisk psychiatrycznych. Na przykład, zgodnie z zaleceniem American Psychiatric Association (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), terapię elektrowstrząsową powinno się uwzględnić jako metodę pierwszego wyboru w leczeniu depresji psychotycznych [14]. Zdaniem Parkera i wsp. [15], którzy podsumowali wiele prac na temat terapii depresji psychotycznych, elektroterapia jest wyraźnie skuteczniejsza od farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna odpowiedź terapeutyczna w wypadku prowadzonej farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około 42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces terapeutyczny aż w 86% [16]. Wprawdzie nie wszystkie analizy porównawcze wypadają tak korzystnie dla elektroterapii, jednak większość badań wskazuje na jej większą efektywność. Warto odnotować również fakt, że w wypadku braku skuteczności farmakoterapii elektroterapia może przynieść efekt pożądany [17]. Interesujące jest, iż odpowiedź kliniczna w wypadku zastosowania elektroterapii jest lepsza u pacjentów z depresją psychotyczną niż z innymi postaciami depresji [18]. Według Kalinowskiego [19] elektrowstrząsy powinno się traktować jako metodę z wyboru w przypadku depresji psychotycznych, zwłaszcza kiedy stan pacjenta wymaga szybkiego działania z powodu zagrożenia życia, na przykład spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem wynikającym z długotrwałego nieprzyjmowania posiłków. Stosowanie elektroterapii wiąże się jednak również z licznymi ograniczeniami; niektóre z nich omówiono wcześniej. Wprawdzie obecnie wykonywane zabiegi wydają się względnie bezpieczne dla pacjenta, jednak rozpoczęcie terapii należy poprzedzić wnikliwą oceną stanu somatycznego, przeprowadzoną wspólnie z lekarzem internistą i anestezjologiem. Schorzenia układu krążenia, oddechowego lub poważniejsze infekcje, którym towarzyszy wyraźne podwyższenie ciepłoty ciała, to tylko niektóre z przyczyn uniemożliwiających niekiedy przeprowadzenie leczenia elektrowstrząsowego. Farmakoterapia W farmakoterapii depresji psychotycznych najczęściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym leczenie powinno się opierać na stosowaniu leku przeciwdepresyjnego i neuroleptyku. Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny wpływ ma pewien stereotyp, według którego niektóre z nowszych leków przeciwdepresyjnych na przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors) są preparatami przeznaczonymi do stosowania w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy ciężkie, w tym psychotyczne, formy powinno się leczyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna dostarcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych tak zwanej nowej generacji, w tym niektóre z grupy SSRI, wykazuje skuteczność również w odniesieniu do depresji psychotycznych. Argumentów dostarczają liczne badania, w tym kontrolowane, w których porównano efektywność niektórych nowszych leków 24 www.psychiatria.med.pl

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie z efektywnością środków trójpierścieniowych. Z badań Gatti i wsp. [20] wynika, że efektem stosowania fluwoksaminy w depresjach psychotycznych była wyraźna poprawa kliniczna u 2/3 badanych w ciągu 6 tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wyniku uzyskanego w wypadku łącznego stosowania leku trójpierścieniowego i neuroleptyku, który to sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postępowania farmakologicznego w depresjach psychotycznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że zastosowanie fluwoksaminy (leku z grupy SSRI) nie tylko przyniosło poprawę u znacznej części pacjentów, ale również stosowanie fluwoksaminy w dawce 300 mg/d. zapobiegało nawrotom przez blisko 3 lata [21]. Jednak jak sugerują wyniki prowadzonych badań, skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji w leczeniu depresji psychotycznej jest istotnie zróżnicowana. Na przykład można przytoczyć wyniki badań, jakie przeprowadzili Zanardi i wsp. [22], w których sertralina przyniosła poprawę u 75% pacjentów, podczas gdy stosowana w tym samym badaniu paroksetyna okazała się skuteczna jedynie u 46%. Przy ocenie jakiegokolwiek leku przeciwdepresyjnego nowej generacji należy jednak zachować dużą ostrożność, ponieważ wyniki badań są czasami krańcowo odmienne w odniesieniu do tych samych leków. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru podczas terapii depresji psychotycznych [23]. Można jednak przytoczyć również badania, w których wykazano wyższość innych leków w porównaniu z wenlafaksyną w terapii depresji psychotycznych [22]. Jednak za wyborem wenlafaksyny może przemawiać mechanizm działania podobny jak w wypadku leków trójpierścieniowych. Stosowanie leków trójpierścieniowych (jak i czteropierścieniowych) nadal wydaje się jedną z najczęstszych strategii postępowania w depresjach psychotycznych. Nie ma dowodów na to, aby leki nowej generacji były bardziej skuteczne od klasycznych preparatów. Postęp w dziedzinie psychofarmakologii w odniesieniu zarówno do leczenia psychoz, jak i depresji polega na znalezieniu nie tyle skuteczniejszych co bezpieczniejszych środków. Nie znaczy to oczywiście, że za wszelką cenę należy unikać stosowania starszych środków, jak na przykład leki trójpierścieniowe. Należy jednak zawsze mieć na uwadze ograniczenia związane z ich niepożądanymi działaniami. Autorzy amerykańscy uważają, że nortryptylina oraz dezipramina są lekami lepiej tolerowanymi. Duże znaczenie przypisuje się stopniowemu, powolnemu zwiększaniu dawki leku, przy czym zalecane wartości powinno się osiągnąć nie szybciej niż w ciągu 2 tygodni. Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciwpsychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych. Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków [24]. Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związanych z interakcjami między neuroleptykami a lekami przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skłania do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie neuroleptyku wykazującego również działanie przeciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych, jak sugerują wyniki badania, mają pozytywny wpływ na obniżony nastrój. Na przykład w badaniach nad olanzapiną wykazano nie tylko jej działanie profilaktyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale również korzystne działanie w depresji [25]. Niektórzy utrzymują nawet, że niektóre z atypowych neuroleptyków stosowane w monoterapii mogą być skuteczne w leczeniu depresji psychotycznych [26]. Doniesienia opierają się jednak zwykle na opisie kilku przypadków, co istotnie ogranicza ich wartość. Podsumowanie Podsumowując, należy stwierdzić, że najpowszechniej akceptowany jest pogląd, zgodnie z którym leczenie farmakologiczne depresji psychotycznych powinno się opierać na łącznym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków, przy czym leki przeciwpsychotyczne można włączać równocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi lub podczas ich stosowania. Nie ma dowodów na to, aby nowoczesne leki (zarówno przeciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne) były skuteczniejsze od tych stosowanych od dawna ( klasycznych ). Jednak leczenie lekami przeciwdepresyjnymi nowej generacji i neuroleptykami atypowymi jest lepiej tolerowane, pod warunkiem zachowania wszelkich zasad obowiązujących przy prowadzeniu terapii lekami psychotropowymi. Należy jednak w tym miejscu przypomnieć, że neuroleptyki atypowe, stosowane w terapii depresji psychotycznych w Polsce, nie podlegają refundacji, co wiąże się z koniecznością poniesienia pełnej opłaty przez pacjenta. www.psychiatria.med.pl 25

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 PIŚMIENNICTWO 1. Korzeniowski L., Pużyński S. (red.). Encyklopedyczny Słownik Psychiatrii. PZWL, 1986. 2. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988. 3. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature and Statistics: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. Wyd. 4. Washington, DC 1994. 4. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. WHO Geneva 1992. 5. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1989. 6. Rubinow D.R., Post R.M., Savard R. Cortisol hypersecretion and cognitive impairment in depression. Arch. Gen. Psychiatry 1984: 41: 279 283. 7. Landowski J. Neuroendokrynologia. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom I. Urban & Partner, Wrocław 2002: 191 203. 8. Greenwald B.S., Mathe A.A., Mohs R.C., Levy M.I., Johns C.A., Davis K.L. Cortisol and Alzheimer s disease: dexamethasone suppression, dementia severity and affective symptoms. Am. J. Psychiatry 1986; 143: 442 448. 9. McEwen B.S. Re-examination of the glukocorticoid hypothesis of stress and aging. Prog. Brain. Res. 1992; 93: 365 383. 10. Spar J.E., Gerner R. Does the dexamethasone suppression test distinquish dementia from depression? Am. J. Psychiatry 1982; 139: 238 240. 11. Cummings J. Changes in neuropsychiatric symptoms as outcome measures in clinical trials with cholinergic therapies for Alzheimer disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1997, 11 (supl. 4): S1 S9. 12. Cummings J., Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer s disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 1998; 6 (2), Supl. 1: S64 S78. 13. Ziskind Z. Sensory deprivation in life situation. W: Keup W. (red.). Origin and mechanisms of hallucination. Plenum Press, New York London 1970: 149 154. 14. Practice guideline for the treatment of patients with psychotic major depression disorder. American Psychiatric Association. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1 45. 15. Parker G., Roy K., Hadzi-Pavlovic D., Pedic F. Psychotic (delusional) depression: a meta-analysis of physical treatments. J. Affect. Dis. 1992; 24: 17 24. 16. Perry P.J., Morgan D.E., Smith R.E., Tsuang M.T. Treatment of unipolar depression accompanied by delusions. ECT versus tricyclic antidepressant-antipsychotic combinations. J. Affect. Dis. 1982; 4: 195 200. 17. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine and ECT: The DeCarolis study reconsidered. Am. J. Psychiatry 1979; 136: 559 562. 18. Carney D.S., Nelson C. Delusional and nondelusional unipolar depression: further evedence for distinc subtypes. Am. J. Psychiatry 1981; 138: 328 333. 19. Kalinowski A. Leczenie elektrowstrząsowe depresji w wieku podeszłym. Post. Psychiatr. Neurol. 1996: 5 (3), Supl. 1: 93 94. 20. Gatti F., Bellini L., Gasperini M., Perez J., Zanardi R., Smeraldi E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 414 416. 21. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Smeraldi E, Perez J. Long- -term treatment of psychotic (delusional) depression with fluvoxamine: an open pilot study. Int. Clin. Psychopharmacology 1997; 12: 195 197. 22. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Perez J., Smeraldi E. Double-blind controlled trial of sertraline versus paraxetine in the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 1631 1633. 23. Rothschild A.J., Phillips K.A. Selective serotonin reuptake inhibitors and delusional depression. Am. J. Psychiatry 1999; 156: 977 978. 24. Carman J., Peuskens J., Vangeneugden A. Risperidone in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: a metaanalysis. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 10: 207 213. 25. Vieta E. Foundation therapy for bipolar depression. Enhancing treatment outcome in schizophrenia and bipolar disorders. Madrid 2003. 26. Malhi G.S., Checkley S.A. Olanzapine in the treatment of psychotic depression. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 460 468. 26 www.psychiatria.med.pl