Zarejestrowany adres Wykonawcy: Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP

Podobne dokumenty
1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON _ NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON _ NIP... Internet:

Zarejestrowany adres Wykonawcy: Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet:

Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet: 3. Adres do korespondencji... Numer telefonu... Numer faksu...

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

5. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę ofertową brutto... zł (zgodnie z załącznikiem nr III )

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu...numer faksu... REGON... NIP...

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

4. Oferuję wykonanie robót objętych zamówieniem za: cenę ofertową brutto (zgodnie z zał. III poz. 10).zł słownie.

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON... NIP...

Zarejestrowany adres Wykonawcy ... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet: Adres do korespondencji ...

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON... NIP...

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

5. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę ofertową brutto... zł (zgodnie z załącznikiem nr III ) w tym:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON... NIP...

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON... NIP...

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON _ NIP... Internet:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON _ NIP... Internet:

Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet: 3. Adres do korespondencji... Numer telefonu... Numer faksu...

Dostawa komputerów typu serwer wraz z urządzeniami pamięci masowych i licencjami oprogramowania systemowego

Docieplenie pokrycia dachowego budynku Szkoły Policealnej Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku przy ulicy Ogrodowej 23

FORMULARZ OFERTY. Remont dróg wewnętrznych: ETAP I jezdnia i część chodników zlokalizowanych przy budynkach na ulicy Darwina 9a,7.

Przebudowę ul. Opatowickiej w celu poszerzenia oraz budowy chodnika na odcinku od posesji nr 81 do ul. Zalewowej we Wrocławiu.

Załącznik Nr 1 Formularz oferty OFERTA

Dostawę i montaż stojaków rowerowych w 57 lokalizacjach na terenie miasta Wrocławia wraz z opracowaniem dokumentacji projektowej

monitoringu) w Białymstoku

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

Przebudowę ul. F. Magellana we Wrocławiu.

OFERTA BGGN SB. nr faksu do korespondencji: Wasilków, ul. Białostocka 7

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

SP1OZ Szkoła Policealna Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku Białystok, ul. Czackiego 8 tel./fax (085)

Numer telefonu...numer faksu... Regon...NIP... Regon...NIP...

Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet:

FORMULARZ OFERTY OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

Sportowe Przedmieście modernizacja boiska sportowego przy Szkole Podstawowej nr 2 w Głuszycy

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

Załącznik Nr 1 do Specyfikacji istotnych warunków zamówienia..., dn RZP

Nr sprawy: RZP-II-WB/1/DZP-1/2015. druk O F E R T A

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

OFERTA. Rozbiórka budynku mieszkalnego, garażu i budynku gospodarczego przy ul. Kotlarskiej 3 w Gliwicach.

... FORMULARZ OFERTY. Nr tel. :. Nr faksu : W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

Dzienny Dom Senior Wigor na terenie Gminy Głuszyca

Słownie brutto ogółem:...

2. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ).

ZAMAWIAJĄCY. Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. ul. Towarowa Tarnowskie Góry PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

Rozbudowa budynku remizy strażackiej Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej przy ul. Kłodzkiej 15

Wykonanie dokumentacji technicznej na przebudowę ulicy Dwornej w Łomży

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

O Ś W I A D C Z E N I E

O F E R T A. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy lub wykonawców, jeżeli ubiegają się o udzielenie zamówienia wspólnie)

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. zadania pn.:

Słownie brutto ogółem:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH UL. SZEWSKA 37, WROCŁAW

MIASTO ŁOMŻA ul. Stary Rynek Łomża

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt w Krotoszynie w 2016 r.

OFERTA (pieczątka Wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:...

b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Przebudowa budynku kotłowni oraz budowa sieci ciepłowniczej na oczyszczalni ścieków w Krotoszynie

BUDOWA PARKINGU PRZY BUDYNKU CENTRUM KULTURY TEATR W GRUDZIĄDZU, UL. FOCHA 19 FORMULARZ OFERTY

4. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę ofertową brutto zł. (zgodnie z Zestawieniem kosztów zadania)

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

CZĘŚĆ IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Załącznik Nr 4 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu na realizację zadania inwestycyjnego pn.:

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

Przebudowa drogi gminnej nr 539 (Rudka)

FORMULARZ OFERTY. 1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pn.: Przebudowa drogi transportu rolnego w Jugowie etap II składamy poniższą ofertę:

FORMULARZ OFERTY. Gmina Mściwojów Mściwojów Mściwojów. Nr RZP Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:...

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

Formularz oferty. Telefon:, FAX:.., . NIP:., REGON:

(miejsce i data sporządzenia)

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

FORMULARZ OFERTOWY ] Nazwa:... Adres:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:...

oświadczamy, Ŝe: 1. Oferujemy realizację w/w robót budowlanych za cenę ryczałtową: netto... zł podatek VAT...%,... zł brutto... zł, słownie...

Przetarg nieograniczony - roboty budowlane ADM

...dnia (pieczęć firmowa wykonawcy)

O F E R T A. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego znak: 1/MOS/2016 pn:

Miejski Zakład Komunikacji w Krotoszynie Sp. Z o.o. Dostawa autobusu międzymiastowego niskopodłogowego. Wykonawca: Nazwa firmy Adres

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

Nazwa przetargu: Zamawiający: Zarząd Budynków Miejskich II Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o Gliwice, ul.

Dostawa busa do przewozu osób niepełnosprawnych

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

Transkrypt:

FORMULARZ OFERTY ZAŁĄCZNIK NR I 1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:...... 2. Zarejestrowany adres Wykonawcy:...... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP _ internet: http://....e-mail:... 3. Adres do korespondencji:... Numer telefonu... Numer faksu... 4. Wyrażam chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Gminę Wrocław, w imieniu której działa Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta przetargu nieograniczonym na przetarg nieograniczony na wymianę skrzyżowania torów z 8-miu krzyżownic i rozjazdu tramwajowego jednotorowego pojedynczego na skrzyżowaniu ul. Kazimierza Wielkiego św. Mikołaja we Wrocławiu. 5. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę ofertową brutto... zł. (zgodnie z załącznikiem nr III) 6.Oświadczam, że zrealizuję zamówienie w terminie: od daty zawarcia umowy do dnia 30.06.2016r. 7. Oświadczam, że udzielam gwarancji na wykonane roboty i wbudowane materiały na okres (min. 36 m-cy; max 48 m-cy):.* miesięcy oraz wyrażam zgodę na umowne ustalenie okresu rękojmi na czas trwania gwarancji (art. 558 1 Kodeksu Cywilnego). (*W przypadku, gdy Wykonawca nie wpisze okresu udzielonej gwarancji traktuje się, że złożył oświadczenie o udzieleniu minimalnego okresu gwarancji t.j. 36 m-cy na wykonane roboty). 8. Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w projekcie umowy. 9. Wadium w kwocie 10 000 zł zostało wniesiono w dniu... w formie... (dowód wpłacenia w załączeniu) Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu...... dn...2016r....

10.Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem umowy na warunkach podanych w części IX specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 11.Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz dokumentacją projektową i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń. 12.Oświadczam, że akceptuję treść Projektu umowy będącą częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 13.Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez okres podany w Instrukcji dla Wykonawców cz. I pkt. 9.... dn...2016r....

Załącznikami do Formularza oferty są: 1. Dowód wniesienia wadium. 2. Pełnomocnictwo (w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną) przygotowane zgodnie z częścią IV pkt 13. 3. Zakres części zamówienia powierzonych podwykonawcom wg załącznika nr II w przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi). 4. Zestawienie kosztów zadania wg załącznika nr III. 5. Kosztorys ofertowy wg załącznika nr IV. 6. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia wg załącznika nr V. 7. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 8. Oświadczenie o spełnieniu warunku udziału w postępowaniu wg załącznika nr VI. 9. Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej jedno zadanie obejmujące wymianę, budowę lub remont rozjazdu tramwajowego wg załącznika nr VII wraz z dokumentem potwierdzającym, że roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 10. Wykaz osób wg załącznika nr VIII wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 11. Oświadczenie o posiadaniu wymaganych uprawnień wg załącznika nr IX. 12. Wykaz wykonanych zamówień przez kierownika budowy wg załącznika nr X. 13. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów (jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów) do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 14. Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.), co Wykonawca lub informację o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej wg załącznika nr XI....

ZAŁĄCZNIK NR II ZAKRES CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Lp. Nazwa powierzonej części zamówienia Nazwa firmy (w przypadku podwykonawcy, na którego zasoby powołuje się wykonawca w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu) 1 2 3... dn...2016r.... Uwaga: 1. Wykonawca załącza powyższy załącznik do oferty jedynie w przypadku, gdy nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi. 2. Jeżeli część lub części zamówienia wykonawca powierza podwykonawcy, na którego zasoby powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, stosownie do art. 36b w kolumnie nr 3 należy dla tej/tych części podać nazwę podwykonawcy.

ZAŁĄCZNIK NR III ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... L.p. Asortyment robót Wartość [zł] 1 2 3 1 Roboty drogowe torowe i elektryczne 2 3 Organizacja ruchu zastępczego (wyniesienie, utrzymanie i demontaż) z uwzględnieniem odzysku materiałów i konserwacji oznakowania wraz z opracowaniem proj. ORZ, pełnieniem nadzoru autorskiego i pozyskaniem uzgodnień - ryczałt Organizacja, utrzymanie i likwidacja zaplecza budowy wraz z zasileniem w energię elektryczną i doprowadzeniem wody (wg własnych potrzeb) - ryczałt 4 CENA OFERTOWA NETTO (suma poz. 1 3) 5 PODATEK VAT (od poz. 4) 6 CENA OFERTOWA BRUTTO (suma poz. 4+5)... dn...2016r....

KOSZTORYS OFERTOWY ZAŁĄCZNIK NR IV Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Lp. Nr specyfikacji techn. Opis roboty Jedn. Ilość jedn. Cena jedn. [zł] Wartość [zł] Uwaga! W kosztorysie nie należy umieszczać obliczeń ilości jedn.... dn...2016 r....

ZAŁĄCZNIK NR V OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.... dn...2016r.... Uwaga: W przypadku składania oferty wspólnej, każdy z Wykonawców powinien podpisać niniejsze oświadczenie łącznie z pełnomocnikiem.

ZAŁĄCZNIK NR VI OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... dn...2016 r....

WYKAZ WYKONANYCH ZADAŃ PRZEZ WYKONAWCĘ ZAŁĄCZNIK NR VII krzyżownic i rozjazdu tramwajowego jednotorowego pojedynczego na Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Termin umowny Nazwa zamówienia rozpoczęcia (szczegółowy opis robót ) zakończenia 1 2 Wykaz wykonanych robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej jedno zadanie obejmujące wymianę, budowę lub remont rozjazdu tramwajowego wraz z dowodami dotyczącymi najważniejszych robót, określającymi, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z cz. IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla Wykonawców oraz dokumenty dotyczące: zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.... dn...2016r....

WYKAZ OSÓB ZAŁĄCZNIK NR VIII Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Imię i nazwisko Podstawa do dysponowania 1 2 KIEROWNIK BUDOWY Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2 Instrukcji dla Wykonawców. UWAGA: 1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot. 2. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie tegoż podmiotu zgodnie z pkt 9.2.6. w części IV Instrukcji oraz dokumenty dotyczące: zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.... dn...2016r....

ZAŁĄCZNIK NR IX WYKAZ ZADAŃ WYKONANYCH PRZEZ KIEROWNIKA BUDOWY krzyżownic i rozjazdu tramwajowego jednotorowego pojedynczego na Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Imię i nazwisko osoby wskazanej w Załączniku nr VIII... Termin realizacji Nazwa zamówienia rozpoczęcia (szczegółowy opis robót) zakończenia 1 2 Wykaz co najmniej jednego zadania zrealizowanego w okresie ostatnich pięciu lat, na którym wskazana przez Wykonawcę osoba pełniła funkcję kierownika budowy na zadaniu obejmującym wymianę, budowę lub remont rozjazdu tramwajowego. Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.... dn...2016r....

ZAŁĄCZNIK NR X OŚWIADCZENIE O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBĘ WSKAZANĄ W ZAŁĄCZNIKU NR VIII złożone do przetarg nieograniczony na wymianę skrzyżowania torów z 8-miu krzyżownic i rozjazdu tramwajowego jednotorowego pojedynczego na skrzyżowaniu ul. Kazimierza Wielkiego św. Mikołaja we Wrocławiu Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że Pan/Pani...... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIII) posiada uprawnienia określone w pkt 2 cz. II Instrukcji dla Wykonawców.... dn...2016 r....

ZAŁĄCZNIK NR XI LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJO NA PODSTAWIE ART. 26 UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH złożona do przetarg nieograniczony na wymianę skrzyżowania torów z 8-miu Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz.331 ze zm.). * Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej Lp Nazwa podmiotu Adres 1 2 3 4 5 Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz.331 ze zm.). *... dn...2016r.... * Zaznaczyć odpowiednią opcję. Jeżeli Wykonawca wskaże, że należy do grupy kapitałowej, należy wypełnić listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej