Zarejestrowany adres Wykonawcy: Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet:

Transkrypt

1 ... dn r. ZAŁĄCZNIK NR I FORMULARZ OFERTY na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. 1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: Zarejestrowany adres Wykonawcy: Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP _ internet: 3. Wyrażam chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta przetargu nieograniczonym na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa,* Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. * * - niepotrzebne skreślić 4. Oferuję wykonanie zamówienia (wypełnić dla zadań, na które składana jest oferta): Zadanie nr 1 za cenę ofertową brutto... zł*, Zadanie nr 2 za cenę ofertową brutto..... zł*, (zgodnie z załącznikiem nr IIIA, IIIB) * - niepotrzebne skreślić 5. Oświadczam, że zrealizuję zamówienie w terminie: 30 dni od daty zawarcia umowy. 6. Oświadczam, że udzielam 12 miesięcy gwarancji na wykonane roboty oraz wyrażam zgodę na umowne rozszerzenie okresu rękojmi na czas trwania gwarancji (art Kodeksu Cywilnego). 7.Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w projekcie umowy....

2 8. Wadium (wypełnić dla zadań, na które składana jest oferta): na zad.1* w kwocie zł zostało wniesione w dniu... w formie... /dowód wpłacenia w załączeniu/, na zad.2* w kwocie zł zostało wniesione w dniu... w formie... /dowód wpłacenia w załączeniu/, Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu... * - niepotrzebne skreślić 9. Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem umowy na warunkach podanych w części IX specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 10. Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz dokumentacją projektową i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń. 11. Oświadczam, że akceptuję treść Projektu umowy będącą częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 12. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez okres podany w Instrukcji dla Wykonawców cz. I pkt

3 Załącznikami do Formularza oferty są: 1. Dowód wniesienia wadium. 2. Pełnomocnictwo (w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną) przygotowane zgodnie z częścią IV pkt Zakres części zamówienia powierzonych podwykonawcom wg załącznika nr II (w przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi). 4. Zestawienie kosztów zadania wg załącznika nr III. 5. Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania wg załącznika nr IV. 6. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 7. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu wg załącznika nr V. 8. Wykaz wykonanych robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie co najmniej jedno zadanie polegające na budowie lub przebudowie nawierzchni bądź podbudowy z tłucznia kamiennego o powierzchni minimum 800 m 2 wg załącznika nr VI wraz z dowodami dotyczącymi najważniejszych robót, określającymi, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 9. Wykaz osób wg załącznika nr VII wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 10. Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu wymaganych uprawnień wg załącznika nr VIII. 11. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów (jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów) do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 12. Oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej wg załącznika nr IX....

4 ZAŁĄCZNIK NR II ZAKRES CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Zadanie nr * Lp.... Nazwa powierzonej części zamówienia * - wypełnić dla zadania/zadań, na które składana jest oferta... dn r.... Uwaga: Wykonawca załącza powyższy załącznik do oferty jedynie w przypadku, gdy nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi.

5 ZAŁĄCZNIK NR IIIA ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... ZADANIE NR 1* Lp. 1 Asortyment robót Poprawa stanu techn. drogi tymczasowej na działkach nr 60/1 i 59/1 obręb Osobowice 2 Poprawa stanu techn. Ul. Tulipanowej 3 Wyniesienie organizacji ruchu zastępczego z uwzględnieniem odzysku materiałów, konserwacji oznakowania i demontażu oznakowania zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie 4 Zabezpieczenie poziomej osnowy geodezyjnej Cena ryczałtowa netto [zł] 5 Sporządzenie harmonogramu rzeczowego 6 Organizacja, utrzymanie i likwidacja zaplecza budowy z uzyskaniem koniecznych uzgodnień i zatwierdzeń 7 CENA OFERTOWA NETTO (suma poz. 1 6) 8 PODATEK VAT (od poz. 7) 9 RAZEM CENA OFERTOWA BRUTTO (suma poz ) * Niniejszy załącznik wypełnić tylko w przypadku gdy oferta składana jest na zadanie nr dn r....

6 ZAŁĄCZNIK NR IIIB ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... ZADANIE NR 2* Lp. Asortyment robót 1 Poprawa stanu techn. ul. Kamila Stefki Cena ryczałtowa netto [zł] 2 Poprawa stanu techn. ul. Brodzkiej 3 Poprawa stanu techn. ul. Babiego Lata 4 Poprawa stanu techn. ul. Hugona Steinhausa 5 Wyniesienie organizacji ruchu zastępczego z uwzględnieniem odzysku materiałów, konserwacji oznakowania i demontażu oznakowania zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie 6 Zabezpieczenie poziomej osnowy geodezyjnej 7 Sporządzenie harmonogramu rzeczowego 8 Organizacja, utrzymanie i likwidacja zaplecza budowy z uzyskaniem koniecznych uzgodnień i zatwierdzeń 9 CENA OFERTOWA NETTO (suma poz. 1 8) 10 PODATEK VAT (od poz. 9) 11 RAZEM CENA OFERTOWA BRUTTO (suma poz ) * Niniejszy załącznik wypełnić tylko w przypadku gdy oferta składana jest na zadanie nr dn r....

7 ZAŁĄCZNIK NR IV OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA złożone do przetargu nieograniczonego na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zadanie 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zadanie 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych.... dn r.... Uwaga: W przypadku składania oferty wspólnej, każdy z Wykonawców powinien podpisać niniejsze oświadczenie łącznie z pełnomocnikiem.

8 ZAŁĄCZNIK NR V OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU złożone do przetargu nieograniczonego na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... dn r....

9 WYKAZ ZADAŃ ZREALIZOWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ ZAŁĄCZNIK NR VI na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Termin umowny Nazwa zamówienia rozpoczęcia (szczegółowy opis robót rodzaj nawierzchni, powierzchnia [m 2 ]) zakończenia 1 2 Wykaz wykonanych robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie co najmniej jedno zadanie polegające na budowie lub przebudowie nawierzchni bądź podbudowy z tłucznia kamiennego o powierzchni minimum 800 m 2 wraz z dowodami dotyczącymi najważniejszych robót, określającymi, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów zgodnie z cz. IV pkt Instrukcji dla Wykonawców Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.... dn r....

10 ZAŁĄCZNIK NR VII WYKAZ OSÓB na przetarg nieograniczony na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Imię i nazwisko Podstawa do dysponowania 1 2 KIEROWNIK ROBÓT Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2 Instrukcji dla Wykonawców. UWAGA: 1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot. 2. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów zgodnie z cz. IV pkt Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

11 ZAŁĄCZNIK NR VIII OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBĘ WSKAZANĄ W ZAŁĄCZNIKU NR VII złożone do przetargu nieograniczonego na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VII) posiada uprawnienia określone w pkt 2 cz. II Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

12 ZAŁĄCZNIK NR IX OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ NA PODSTAWIE ART. 26 UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH złożone do przetargu nieograniczonego na poprawę stanu technicznego dróg gruntowych we Wrocławiu z podziałem na zadania: Zad. 1: droga tymczasowa na działkach 60/1 i 59/1 obręb Osobowice i ul. Tulipanowa oraz Zad. 2: ul. Kamila Stefki, ul. Brodzka, ul. Babiego Lata i ul. Hugona Steinhausa. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że należę / nie należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz.331 ze zm.). Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej** Lp Nazwa podmiotu Adres dn r.... *Niepotrzebne skreślić **Tabelę wypełnić, jeżeli Wykonawca wskaże, że należy do grupy kapitałowej