Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym przegląd piśmiennictwa

Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym przegląd piśmiennictwa A diagnostics point of view on impacted maxillary canines a literature review Katedra Ortopedii Szczękowo-Twarzowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Zaburzenia dotyczące wyrzynania zębów w odcinku przednim szczęki dotyczą najczęściej stałych kłów. Wśród najczęstszych przyczyn takiego stanu rzeczy upatruje się: przedwczesną utratę zębów mlecznych lub zaburzoną resorpcję zębów mlecznych. Metody leczenia zatrzymanych kłów szczęki zależą od ich położenia w kości, ilości miejsca w łuku zębowym, wieku pacjenta, rodzaju stosowanego aparatu ortodontycznego. Celem pracy jest przedstawienie możliwości diagnozowania zatrzymanych kłów szczęki w aspekcie klinicznym i radiologicznym. Dokonano analizy piśmiennictwa z lat 1990 2012 na podstawie przeglądu 3 baz (Pub Med., Medline, Bazy Polskie) używając jako słowa kluczowe: ząb zatrzymany, stałe kły szczęki, diagnostyka. Z uwagi na wielkość tematyczną zagadnienia zatrzymanych kłów szczęki dokonano przeglądu prac wyłącznie w odniesieniu do diagnozy położenia tych zębów w kości. Przegląd publikacji wskazuje, że właściwe rozpoznanie zatrzymanych kłów powinno być przeprowadzone w oparciu o badanie kliniczne i radiologiczne (zdjęcie zębowe-analogowe, zdjęcie zgryzowe, zdjęcie ortopantomograficzne, tomografia komputerowa). Najnowsze techniki diagnostyczne, jak np. obrazowanie wolumetryczne stwarzają możliwość trójwymiarowej oceny położenia zębów w kości, zatem jest jedną z najdokładniejszych metod lokalizacji zatrzymanych kłów w kości szczęki i pozwala najbardziej trafnie przewidzieć czas i efekt leczenia. Kompleksowa analiza zębów zatrzymanych pozwala na precyzyjne określenie ich położenia w odniesieniu do sąsiadujących struktur kostnych w szczęce, a także na prawidłowe opracowanie planu leczenia ortodontycznego i określenie przewidywanych efektów. Słowa kluczowe: zęby zatrzymane, górne kły, nieprawidłowe wyrzynanie. Abstract Disorders of eruption in the anterior maxilla is associated with permanent canines which is believed to be caused by: the premature loss or impaired resorption of deciduous teeth. Treatment of retained maxillary canines depends on their location in the bone, the amount of space in the dental arch, the patient's age, type of braces used. The aim of this paper is to diagnose the possibility of retained maxillary canines in terms of clinical and radiological threats. Based on the analysis of literature from the years 1990 2012 made its review of the 3 databases (Pub Med., Medline, Polish Base) using as keywords: retained tooth, permanent teeth of the jaw, diagnosis. Due to the size of a thematic issue of detainees about retained canines, analyzed the literature only for the diagnosis of the location of these teeth in the bone. Reviewed publication indicates that the correct diagnosis of retained canines should be performed on the basis of clinical examination and radiological (teeth radiograph, panoramie X-Ray, computer tomography, occlusal radiograph). Recent diagnostic techniques such as volumetric imaging to a three-dimensional assessment of the position of teeth in the bone, therefore, is one of the most accurate methods to assess the position of retained canines in the jawbone. Comprehensive analysis of the exact teeth allows for precise determination of their location in relation to neighboring structures in the jaw bone as well as the proper development plan of orthodontic treatment. Key words: impacted teeth, upper canines, improper eruption. Wstęp Zatrzymanie górnych kłów jest wadą uzębienia polegającą na ich głębokim ułożeniu w szczęce z powodu zahamowania wyrzynania. Częstość występowania tej wady ocenia się na 1 3%, przy czym częściej występuje ona jednostronnie [1, 2, 3]. Spośród przyczyn tej nieprawidłowości wymienia się zaburzoną resorpcję korzeni mlecznych kłów, przedwczesną utratę bocznych zębów mlecznych, przyczyniającą się do zmniejszenia przestrzeni dla kłów stałych, oraz trudności w pokonywaniu długiej drogi wyrzynania przez zawiązki tych zębów [4, 5, 6]. Według Coultera i Richardsona, którzy śledzili tę drogę u 30 dzieci pomiędzy 5. i 15. rokiem życia na podstawie corocznego badania rentgenowskiego, zawiązki kłów przemieszczają się w trzech kierunkach. Pomiędzy 5. i 9. rokiem życia znajdują się w pozycji dośrodkowej w stosunku do korzeni mlecznych kłów i dopiero pomiędzy 9. i 10. rokiem zaczynają przemieszczać się dopoliczkowo. Ruch ten jest najsilniejszy pomiędzy 10. i 12. rokiem życia. W tym samym okresie zawiązki kłów wykonują równocześnie ruch dotylny, najwydatniejszy także pomiędzy 10. i 12. rokiem. 95

Natomiast pionowy ruch kłów trwa nieprzerwanie od 5. roku życia, z wyraźnym nasileniem pomiędzy 9. i 12. rokiem, kiedy to zęby te przemieszczają się pomiędzy bocznym siekaczem i pierwszym przedtrzonowcem w kierunku wnętrza jamy ustnej. Ogółem pomiędzy 5. i 15. rokiem życia kły górne przemierzają w kości drogę, wynoszącą około 22 mm [7]. W rzadkich przypadkach obserwowano zaskakująco odmienne kierunki wędrówek tych zębów, trudne do wyjaśnienia [8, 9, 10]. Częściej, mimo ukończonego rozwoju, kły pozostają na stałe w szczęce, przeważnie po jej stronie podniebiennej. Przyczyny takiego zaburzenia nie są do tej pory w pełni wyjaśnione. Przypuszcza się, że, obok wymienionych już czynników przyczynowych, pewien wpływ mogą mieć na to zarówno struktura tkanki kostnej, jak i pierwotnie nieprawidłowa pozycja korony tworzącego się zawiązka kła. [5, 6, 20]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że do zatrzymania górnych kłów może także przyczynić się jatrogenne działanie ortodontyczne, polegające na zbyt wczesnym cofaniu zębów siecznych z powodu ich protruzji [4]. Retencja górnych kłów nie tylko zaburza estetykę górnego łuku zębowego, lecz także jego relację z dolnym łukiem, czemu towarzyszy utrata możliwości posługiwania się prawem kła Simona dla oceny zgryzu. Jednakże najpoważniejszym następstwem zatrzymania kłów jest występująca stosunkowo często resorpcja korzeni sąsiednichzębów, najczęściej siekaczy bocznych (27,2%), rzadziej przyśrodkowych (23,5%) i wyjątkowo rzadko pierwszych przedtrzonowców [1, 3, 11, 12]. Stąd też bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie tej nieprawidłowości dla umożliwienia podjęcia leczenia, zmierzającego do odsunięcia kła od zagrożonego resorcją zęba i sprowadzenia go na właściwe miejsce w łuku zębowym [5, 14, 15, 16]. Stwierdzono bowiem, że zbyt późne rozpoznanie i pozostawienie zatrzymanego kła w szczęce może przyczynić się nie tylko do utraty dotkniętego resorpcją zęba, lecz niekiedy może doprowadzić do jego ankilozy, bądź powstania torbieli [3, 16]. Postępujący w ostatnich latach znaczny rozwój metod diagnostycznych umożliwia szczegółowe rozpoznanie ułożenia zatrzymanego kła w kości i jego wpływu na otoczenie nawet w tych przypadkach, w których za pomocą dotychczas stosowanych metod nie zawsze było to możliwe. Cel Celem pracy jest przedstawienie możliwości rozpoznawania zatrzymanych kłów szczęki na podstawie opisanych, do tej pory metod diagnostycznych. Materiał i metoda Materiał stanowią prace opublikowane w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym na temat retencji górnych kłów (3 bazy: Pub Med, Medline, Bazy 96 PRACE POGLĄDOWE Polskie), w latach od 1990 do 2012 roku, które poddano analizie pod względem diagnostyki tej nieprawidłowości. Omówienie wyników Zdaniem wielu autorów w rozpoznawaniu zatrzymania kłów szczęki bardzo ważną rolę, obok badania klinicznego, spełniają badania dodatkowe, zwłaszcza rentgenowskie [2, 4, 13, 16, 17]. Badania kliniczne, obejmujące śródustną obserwację okolicy kła w górnym łuku zębowym wraz z palpacją szczęki po stronie policzkowej, winno podejmować się przynajmniej na dwa lata przed terminem jego erupcji [2, 5, 14, 17]. W tym okresie, przy zachowanej prawidłowej drodze wyrzynania, kieł przemieszcza się w szczęce dopoliczkowo, co objawia się wyniosłością kłową na jej policzkowej powierzchni. Brak tej wyniosłości, co jest szczególnie wyraźne w jednostronnej retencji na zasadzie asymetrii, sugeruje jego zatrzymanie. U starszych dzieci podejrzenie zatrzymania kła budzi jego brak w górnym łuku zębowym po określonym rozwojowo dla niego terminie wyrzynania, a więc u dziewcząt po 12., a u chłopców po 13. roku życia. Niepokojące są także przetrwanie mlecznego kła po tym okresie, a po jego wypadnięciu, dystalna inklinacja bocznego siekacza [4]. Badaniami przesądzającymi o zatrzymaniu kłów w szczęce są badania dodatkowe, a spośród nich najczęściej stosowane zdjęcia rentgenowskie pantomograficzne lub zewnątrzustne. Najczęściej rekomendowane badanie pantomograficzne obrazuje nie tylko morfologię zatrzymanego kła, a więc jego kształt, wielkość i stopień rozwoju, lecz także, co jest szczególnie ważne, jego ułożenie w stosunku do otoczenia [2, 17, 18]. Przeprowadzona przez Garela i Dermanta eksperymentalna ocena dokładności pantomograficznego obrazu zatrzymanego kła, w stosunku do obrazu kła prawidłowo ustawionego w czaszce wykazała tylko bardzo nieznaczne różnice pomiędzy nimi [19]. Potwierdziło to przydatność zdjęcia pantomograficznego w diagnostyce tej nieprawidłowości, którą jeszcze znacznie udoskonalili Ericsson i Kurol wprowadzając metodę jego analizy za pomocą pomiarów liniowych i kątowych [2, 20]. Analizę tę zalecają przeprowadzać na kopii zdjęcia, wykreślając kolejno: Strefy zatrzymania kła, stanowiące pola, zawarte pomiędzy pionowymi liniami, przebiegającymi przez szew podniebienny i punkty styczne siekaczy, oraz przez osie długie zębów siecznych górnych przyśrodkowych i bocznych. Pola te są oznaczone rzymskimi cyframi od I do V, a ułożenie kła odnosi się do tego pola, w którym znajduje się jego guzek. Kąt a, zawarty pomiędzy linią poprowadzoną przez punkty styczne siekaczy przyśrodkowych i kolec nosowy przedni i długą osią kła. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI

Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym przegląd piśmiennictwa Kąt P, zawarty pomiędzy długimi osiami bocznego siekacza i kła. Obydwa te kąty określają stopień nachylenia zatrzymanego kła w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej. Kąt y, oznaczany zewnętrznie pomiędzy płaszczyzną przebiegającą przez obydwa punkty podoczodołowe i osią kła. Kąt ten wyraża nachylenie kła w stosunku do tej płaszczyzny. Prostopadły rzut guzka kła na płaszczyznę zgryzu, poprowadzoną przez guzki pierwszych trzonowców i brzeg sieczny przyśrodkowych siekaczy. Pomiar tej odległości określa ułożenie kła w stosunku do płaszczyzny zgryzu. Wyniki pomiarów pozwalają na bardzo dokładną ocenę pozycji zatrzymanego kła, a przez to określają rokowanie co do możliwości jego sprowadzenia do łuku zębowego, oraz dostarczają wytycznych dla wyboru sposobu leczenia. Im wyższa jest strefa umiejscowienia guzka kła i większe wartości pomiarów, tym rokowanie jest gorsze, a leczenie wymaga stosowania trudniejszych metod, zwykle chirurgiczno-ortodontycznych [2, 20, 21, 22]. Alternatywną, a czasem uzupełniającą metodę rentgenowskiego badania panoramicznego stanowią wewnąrzustne zdjęcia okolicy zatrzymanych kłów i zdjęcia zgryzowe. Dla oceny ułożenia tych zębów najbardziej przydatne są, według Schmutha, zdjęcia wykonywane w projekcji ekscentrycznej z przesunięciem promienia centralnego dośrodkowo i odśrodkowo. Ustawienie zmienione o 30 mezjalnie lub dystalnie w stosunku do pozycji ortoradialnej pozwala na zlokalizowanie Rycina 1. Podniebienne położenie zębów 13, 23 z wyraźnym zmniejszeniem kąta (wyostrzeniem kąta) pomiędzy długimi osiami górnych kłów i długimi osiami górnych siekaczy bocznych. Figure 1. Palato position 13, 23 teeth with distinct decrease angle (sharp angle) between maxillary canines long axis and maxillary lateral incisors long axis. Rycina 2. Pionizacja górnych kłów z przedsionkowym ich przemieszczeniem i wprowadzeniem do łuku. Figure 2. Perpendicularly position of maxillary canines with vestibularly motion and introduce to the arch. 97

Rycina 3. Położenie górnego lewego kła od strony podniebienia w V strefie wg Kurola (między osią szwu podniebiennego i długą osią siekacza górnego przyśrodkowego). Figure 3. Position of maxillary left canine from the palatal side in V Kurol's zone (between palatal suture long axis and maxillary medial incisor long axis). Rycina 4. Pionizacja zęba 23 z przedsionkowym przemieszczeniem zęba i wprowadzeniem do łuku. Figure 4. Perpendicularly position 23 tooth with vestibularly motion and introduce to the arch. przemieszczonego kła zgodnie z zasadą MiHi, opracowaną przez Hotza. Według tej zasady ruch zęba zgodny z ruchem lampy rtg wskazuje na jego ułożenie podniebienne. Zdjęcia zgryzowe wykorzystywane są często dla oceny lokalizacji zębów przemieszczonych podniebiennie. Pomimo wysoko ocenianej przydatności badania rentgenowskiego, a zwłaszcza pantomograficznego w diagnostyce zatrzymanych kłów szczęki, badanie to nie zawsze dostarcza pełnej informacji odnośnie do stopnia resorpcji korzeni zębów siecznych. Jest to uwarunkowane dwuwymiarowością tego badania, która w przypadkach wzajemnego pokrywania się na zdjęciu zarysów korony kła z zarysami korzeni siekaczy sprawia, że obraz ich nie jest w pełni czytelny. W tych przypadkach znacznie dokładniejsze rozpoznanie zapewnia trójwymiarowe badanie komputerowe [1, 23, 24, 25, 26]. Jednakże nie może ono być powszechnie stosowane ze względu na relatywnie wysokie dawki promieniowania i znaczny koszt [15]. Prawdopodobnie szersze zastosowanie znajdzie z czasem wprowadzona w ostatnich latach tomografia CBCT (Cone-Beam Computed Tomography) ze znacznie zmniejszoną dawką radiacji [27, 28, 29, 30]. Podsumowanie Dokonany przegląd piśmiennictwa na temat diagnostyki zatrzymanych kłów szczęki wykazał znaczny postęp w tym zakresie, zarówno dzięki udoskonaleniu do tej pory stosowanych metod, jak i dzięki możliwości wykorzystywania nowocze- 98 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI

Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym przegląd piśmiennictwa snych metod badawczych. Metody te, zapewniając trójwymiarowe obrazowanie pozycji kła, stanowią podstawę dla wyboru najbardziej skutecznego sposobu leczenia. Piśmiennictwo [1] Liu D., Zhang W., Zhang Z. et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105: 91 98. English. [2] Ericson S., Kurol J. Radiographic assesment of maxillary panine uruption In children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod. 1986;8:133 140. English. [3] Rimes R.J., Mitchel C.N., Willmot D.R. Maxillary incisor Root resorption In relation to the ectopic canine: a review of 26 patiets. Eur J Orthod. 1997;19:79 84. English. [4] Jacobs S.G.. Localization of unerupted maxillary canine: How to and when to Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1999;115:314 22. English. [5] Kuftinec M.M., Stom D., Shapira Y. The impacted maxillary canine: Review of concepts. J Dent Child. 1995;9: 317 324. English. [6] Bishara S.E. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1992;101:159 171. English. [7] Coulter J., Richardson A. Normal eruption of the canine quantified in three dimensions. Eur J Orthod. 1997;19: 171 183. English. [8] Ryan F.S., Batra P., Witherow H., Calvert M. Transmigration of maxillary canine. A case report. Prim Dent Care. 2005;12:70 72. English. [9] Aras M.H., Buyukkurt M.C., Yolcu U. et al. Transmigrant maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:48 52. English. [10] Shapira Y., Kuftinec M.M. Unusual intraosseous transmigration of palatally impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:360 363. English. [11] Ericson S., Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000;70:415 423. English. [12] Biedziak B., Kurzawski M. Patologiczna resorpcja korzeni jako powikłanie nieprawidłowego wyrzynania się zębów sąsiednich przypadki własne. Stom Współcz. 2002;2: 31 34. [13] Ngan P., Hornbrook R., Weaver B. Early timely management of ectopically erupting maxillary canines. Semin Orthod Elsevier. 2005;11:152 163. English. [14] Rinchuse D.J., Jerrold L., Rinchuse D.J. Orthodontic informed consent for impacted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:103 104. English. [15] Kokich G.V. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;126:278 283. English. [16] Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: Why, when, and how to intervene. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;129:86 90. English. [17] Zabel M. Patomechanizm zatrzymania górnych stałych kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. Dent Med Probl. 2006;43:282 287. [18] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The use of panoramie radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88: 511 516. English. [19] Gavel V., Dermaut L. The effect of tooth position on the image of unerupted canineson panoramic radiographs. Eur J Orthod. 1999;21:551 562. English. [20] Szarmach I., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G. Wpływ położenia zatrzymanych w szczęce kłów na przebieg i czas sprowadzania ich do łuku zębowego. Czas Stom. 2006;61(1):47 55. English. [21] Leite H.R., Oliveira G.S., Brito H.H. Labially displaced ectopically erupting maxillary permanent canine: Interceptive treatment and long-term results. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2005;128:241 251. English. [22] Vermette M.E., Kokich V.G., Kennedy D.B. Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed- eruption techniques. Angle Orthod. 1995;65:23 32. English. [23] Ericson S., Kurol J. CT diagnosis of ectopically erupting maxillary Cannes a case report. Eur J Orthod. 1988;10: 115 121. English. [24] Schmuth G.P., Freisfeld M., Korter O., Schuller H. The application of computerized tomography (CT) in cases of impacted maxillary canines. Eur J Orthod. 1992;14: 296 301. English. [25] Różyłło-Kalinowska I., Różyłło T.K. Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznęj. Mag Stom. 2010;4: 12 18. [26] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The role of digital volume tomography in the imaging of impacted teeth. World J Orthod. 2004;5:120 132. English. [27] Królicki L., Kobyłecka M., Kunikowska J. Badania PET-CT w diagnostyce schorzeń okolicy czaszkowo-twarzowej. Mag Stom. 2010;4:20 26. [28] Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., Howerton W.B. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercury, NewTom 3G and icat. Dentomaxillofac Radiol. 2006;35:219 226. English. [29] Durrack C., Patel S., Davies J., Wilson R., Mannocci F. Diagnostic accuracy of small volume cone beam computer tomography and intraoral periapical radiography for the detection of simulated external inflamatory root resorption. Endod J. 2011;44:136 147. English. [30] Van Vlijmen O., Knijpers M., Berge J. et al. Evidence supporting the use of cone-beam computer tomography in orthodontic. J Am Dent Assoc. 2012;143:241 252. English. Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel.: 61 854 70 68 e-mail: maciej.koczorowski@wp.pl 99