The diagnosis of impacted upper canine. Diagnostyka zatrzymanego kła górnego

Transkrypt

1 Diagnostyka zatrzymanego kła górnego The diagnosis of impacted upper canine Wkład autorów A - Plan badań B - Zbieranie danych C - Analiza statystyczna D - Interpretacja danych E - Redagowanie pracy F - Wyszukiwanie piśmiennictwa Maria Syryńska 1 ABDEF Agata Budzyńska 2 BEF Magdalena Miedzik 3 BEF Authors' Contribution A - Study Design B - Data Collection C - Statistical Analysis D - Data Interpretation E - Manuscript Preparation F - Literature Search 1,2,3 Katedra i Zakład Ortodoncji PAM w Szczecinie Streszczenie WSTĘP: Zatrzymane kły górne są drugimi co do częstości zębami ulegającymi zatrzymaniu w szczęce. Obecność kła górnego jest bardzo ważna dla estetyki twarzy poprzez wspieranie bruzdy nosowo-wargowej i nadawanie kształtu łukowi zębowemu. Dzięki badaniu klinicznemu i zdjęciom rentgenowskim można określić czy jest on obecny i jaka jest jego pozycja. Celem pracy było zebranie informacji określających lokalizację kła zatrzymanego. MATE- RIAŁ I METODY: W pracy wykorzystano piśmiennictwo opisujące najczęściej stosowane wskaźniki położenia kła zatrzymanego oraz zdjęcia pantomograficzne jako standardowe narzędzie w diagnostyce ortodontycznej. Wykorzystano z bazy internetowe takie jak Pub Med., Medline, EBSCO oraz zbiory własne i biblioteczne. Słowami klu- Abstract INTRODUCTION: Impacted upper canines are the second most frequently impacted teeth in the maxilla. The presence of upper canine is very important for face esthetics throughout supporting of nasal-labial rut and shaping of dental arch. Owing to a clinical investigation and radiographs we can define the presence and position of impacted tooth. THE AIM: of work was the gathering of information which themed localizations of that canine. This paper describes indices used for assessing the position of impacted canines on radiographs which are made as a routine complement of clinical examination. MATERIALS AND METHODS: In the work we use the literature in which the most often indices dealing with impacted maxillary canine localization was described and panoramic views as a stand- 1 profesor, kierownik, professor, head of Department 2,3 lekarz stomatolog, dentist Adres do korespondencji, correspondence address: Katedra i Zakład Ortodoncji PAM w Szczecinie Al. Powstańców Wielkopolskich 72 bud. 6, Szczecin tel./fax , , kizortod@sci.pam.szczecin.pl 125

2 czowymi były: zęby zatrzymane, wskaźniki, zdjęcia panoramiczne, kły stałe górne. W realizacji celu pracy wykorzystano również zdjęcia pantomograficzne pacjentów z Zakładu Ortodoncji PAM dla wizualizacji opisywanych wskaźników. WYNIKI: Wybrano 33 artykuły ze względu na ich związek z tematem pisanej pracy oraz wykorzystano pantomogramy pacjentów leczonych ortodontycznie, na które naniesiono wskaźniki zebrane na podstawie piśmiennictwa. WNIOSKI: 1. Wśród zębów zatrzymanych największe estetyczne znaczenie mają kły górne o czym świadczy liczba opracowań dotyczących jego zatrzymania i zainteresowanie metodami jego odzyskania. 2. Pantomogramy stanowią główne i powszechnie dostępne źródło informacji o położeniu kła zatrzymanego; mogą one być wspomagane zdjęciami zgryzowymi, rzadziej zębowymi oraz innymi nowoczesnymi technikami radiologicznymi. 3. Opisane wskaźniki położenia kła zatrzymanego wspierają badanie kliniczne i ułatwiają obiektywną ocenę jego położenia, zwiększając wartość informacyjną dwuwymiarowego pantomogramu. (Forum Ortod. ; 2: ) SŁOWA KLUCZOWE: kieł stały górny pantomogram wskaźniki ząb zatrzymany Wstęp Wygląd twarzy zawsze był ważny w życiu człowieka, jednak w ostatnich latach nabrał jeszcze większego znaczenia wraz z amerykanizacją stosunków międzyludzkich w naszym społeczeństwie. Konieczność poszukiwania pracy nie tylko w kraju ale i zagranicą wymusiła zadbanie o wizerunek twarzy. Dlatego wiele osób zaczęło poszukiwać możliwości jego poprawy począwszy od oczu, nosa, uszu i uzębienia. W tej ostatniej grupie narodziło się wiele możliwości przyniesienia pomocy tym osobom, które tego potrzebują. Między innymi ortodoncja stała się dzięki temu przedmiotem zainteresowania osób dorosłych, a wiele dzieci leczonych jest w perspektywie w przyszłości. Wśród pacjentów poradni ortodontycznych leczonych z powodu różnych wad zgryzu obserwuje się wzmożony napływ osób z zaburzeniami wyrzynania zębów w środkowym segmencie łuku górnego. Narastająca częstość zgłoszeń pacjentów z zaburzeniami w tym odcinku, poza urazami, wynika głównie z zaburzeń wyrzynania kłów górnych, co zmusza do indywidualnego rozwiązywania tego problemu i standaryzacji metod ustalenia położenia i odzyskiwania kłów. Z przeglądu piśmiennictwa krajowego i obcego wynika, że problem ten jest traktowany cząstkowo bądź wręcz pomijany, a kły zatrzymane są usuwane, często bez uzupełnienia. Jeśli pacjenta stać na leczenie protetyczne, wówczas kieł zastępowany jest mniej lub bardziej udanym mostem a w najlepszym przypadku odbudowywany na bazie implantu. Ze względu na dużą liczbę zgłaszających się pacjentów postanowiono zgromadzić i opisać najprostsze metody i wskaźniki ustalania położenia kła zatrzymanego. ard tool in orthodontic diagnostics are used. To search out adequate articles the authors used an internet database such as Pub Med, Medline, EBSCO. The key words were: impacted teeth, indices, panoramic radiographs, permanent upper canine. For realization of the aim of this study the panoramic views for visualization described indexes have been used. RESULTS AND DISCUSSION: 33 articles were selected for the sake of their consideration with the subject of investigations. Authors have also used panoramic views of patients from the Orthodontic Department of the Pomeranian Medical University. CONCLUSIONS: 1. Among the impacted teeth the greatest importance has an upper canine. The quantity of studies dealing with the impaction of canine proves that researches are interested about the methods of its regain is still inquiring. 2. Panoramic views are the main and common source of information about impacted canine position; they can be supported by bitewings and more rarely dental radiographs and another up to date radiological techniques. 3. Described indexes of impacted canine position back clinical investigation and make easier its objective localization, and elevate the informative value of two-dimensional panoramic views. (Orthod. Forum ; 2: ) KEY WORDS: impacted tooth indexes panoramic views permanent upper canine Introduction Face image has always been very important in human life, however in the last years its importance has increased as a result of so called Americanization human relationships in our country. The necessity to look for work not only in our country but also abroad has forced a lot of people to take care of their own face image. That is why a lot of persons begin to look for the chances of its improvement starting from eyes, nose, ears and dentition. A lot of opportunities have appeared to help patients both from the latter and the former group. Thus, orthodontics has became the object of interest for the adult and lot of children are treated in perspective in the future. Among patients of orthodontic rooms treated because of different malocclusions we have observed an increased number of persons with disorders of teeth eruption in medial segment of upper dental arch. The rising frequency of patients reporting impacted teeth in the mentioned segment, excluding traumas, results mainly from disorders of upper canine eruption and the need for their individual solution extorted the searching and standardization of methods for establishing impacted canine position and their regaining. From our and foreign literature results that problem is treated partially or directly disregarded, and the impacted canines are removed, frequently without prosthetic rebuilding.when the patient is socially good stated then lack canine is rebuild on implant. For sake on large number of patients with impacted teeth we make decision to gather and de- 126

3 Cel pracy Celem pracy było zebranie dostępnych w piśmiennictwie polskim i obcym informacji na temat położenia kłów zatrzymanych, w badaniu klinicznym i radiologicznym na pantomogramach oraz udostępnienie ich w zwartej formie Czytelnikom Forum Ortodontycznego. Materiał i metody Materiałem do poszukiwań było piśmiennictwo zebrane z baz internetowych Pub. Med. MEDLINE, EBSCO, zbiory biblioteczne i własne, a także zdjęcia pantomograficzne wybranych pacjentów Katedry Ortodoncji PAM. Na podstawie piśmiennictwa zebrano szereg wskaźników, które opisano i przeniesiono na pantomogramy pacjentów dla wizualizacji ich wartości oraz przedstawiono jako wyniki badań. Wykorzystano spośród pozycje piśmiennicze [1 33]. Wyniki badań i dyskusja Definicje zęba zatrzymanego są różne w zależności od autorów badających i przedstawiających ten problem. Według Moyersa za zęby zatrzymane uznaje się te, które są tak ściśle ułożone w wyrostku zębodołowym, że ich wyrznięcie jest niemożliwe (1). Natomiast według Jacoby o zatrzymaniu zęba mówimy wówczas, gdy ząb jest całkowicie uformowany wraz z wierzchołkiem, a od prawidłowego czasu jego wyrznięcia minęło 2 lata (2). W badaniu klinicznym stwierdza się brak tego zęba w łuku lub obecność przetrwałego jednoimiennego zęba mlecznego, natomiast na zdjęciu rentgenowskim widoczny jest różny stopień jego zatrzymania. Zęby mogą być zatrzymane całkowicie lub częściowo; o zatrzymaniu całkowitym mówi się wówczas, gdy korzeń i korona zęba otoczone są tkanką kostną, natomiast o częściowym, gdy korona znajduje się ponad kością i pokryta jest dziąsłem. Najczęściej zatrzymaniu ulegają zęby mądrości i kły szczęki; te pierwsze aczkolwiek mogą powodować wiele komplikacji to nie mają znaczenia estetycznego (4,7,18). Według różnych autorów kły szczęki ulegają zatrzymaniu w 1-3% populacji, w 55-75% położone są one podniebiennie. Do obustronnego zatrzymania dochodzi w 16-20% przypadków zatrzymanych kłów (2,3,4). Kły górne prawidłowo wyrzynają się między 9 a 12 rokiem życia wpływając na estetykę twarzy przez podparcie bruzdy nosowo-wargowej oraz na prawidłowe warunki zgryzowe w przednim odcinku łuku zębowego. Ponadto ze względu na swoją budowę anatomiczną, długość korzenia i wynikającą z tego wielkość powierzchni ozębnowej oraz mocne osadzenie w kości, kieł górny może być dobrym potencjalnym filarem dla uzupełnienia protetycznego stałego lub ruchomego. Najczęstszymi przyczynami zatrzymania kła opisanymi w literaturze należą zaburzenia położenia zawiązka zęba, brak miejsca, nieprawidłowy tor wyrzynania, zęby nadliczbowe oraz czynniki genetyczne (5). Ponadto wymienia się scribed the simplest methods and indexes to identify of impacted canine localization. The aim To gather information from available Polish and foreign literature dealing with impacted canine position in clinical and radiological examinations on panoramic views and their offering in dense form for readers of Orthodontic Forum. Materials and methods As material for seeking the information about impacted teeth was the literature gathered from the internet database such as Pub Med, MEDLINE, EBSCO, library and our own collections. We used the following key words: impacted teeth, indices, panoramic radiograms view, permanent upper canine. For realization of this study aim the panoramic radiographs of some patients from the Orthodontic Department were described with regard to indices. On the basis of literature the series (line) of indices were collected which were described and transferred on patients panoramic views for their value visualization. They were presented as Results and discussions. Out of 168 literature positions 33 were utilize. Results and discussion Definitions of impacted tooth are different and they are depend on authors who studied this problem. Moyers stated that we can talk about impaction when teeth are so tightly situated in the alveolar bone that they are unable to erupt (1). While according to Jacoby a tooth is considered as impacted when its whole structure, including the apex, has been completely formed and two years have lapsed since the expected time of its eruption (2). In such a case, a clinical examination usually reveals absence of the mentioned tooth in the arch or presence of the same number persistent primary tooth, whereby on radiograph the different grade of tooth is visual. Unerupted permanent teeth can have various positions on radiographs, and its impaction may be complete or partial. When it is completely impacted, both its root and crown are surrounded by bone tissue. The crown of a partly impacted tooth is outside the bone and it is covered by the gum tissue only. The teeth which most often get impacted are third molars (wisdom teeth) and maxillary canines. The wisdom teeth although can cause a lot of complications, however they have not so great an influence on aesthetic shape of face as maxillary canines. According to some authors, impaction of maxillary canines affects 1-3% of the population. In 55-75% of cases the teeth are placed in a palatal position. Impaction is bilateral in 16-20% of cases of unerupted canines (2,3,4). Correctly placed maxillary canines erupt about of 9-12 years age and influence the aesthetic shape of the face as they support the nasolabial groove and ensure proper occlusion in the anterior part of the dental arch. Its anatomical structure, length of the root and the large periodontal surface size, 127

4 torbiele lub guzy, urazy w obrębie twarzy w okresie dzieciństwa, nieprawidłową budowę anatomiczną zębów zatrzymanych oraz choroby układowe (4,6). Brak kła górnego lub przetrwały jednoimienny ząb mleczny jest wskazaniem do dalszego badania, w tym rentgenowskiego, które pozwala stwierdzić zatrzymanie kła, uszkodzenie z powodu urazu, wrodzony brak jego zawiązka (hipodoncja, oligodoncja) lub w wyniku interwencji chirurgicznej w przeszłości (ryc,.1).dlatego też, bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu, pomocnego w ustaleniu przyczyny jego braku w jamie ustnej (7,8). Badanie kliniczne i odpowiednie zdjęcia rentgenowskie umożliwiają określenie zatrzymania kła i jego pozycji (9, 30-33). Jacoby (2) stwierdza, że kieł górny ulega zatrzymaniu w około 60% przypadków od strony podniebiennej, około 28% od strony przedsionkowej i około 10% w osi wyrostka zębodołowego. Odzyskanie zatrzymanego kła górnego jest zależne od dokładnego określenia jego położenia względem okolicznych struktur, co znane jest jako zjawisko syntopii i stanowi jeden ze wskaźników jego położenia (10). Lokalizacja kła przesądza o czasie interwencji chirurgiczno-ortodontycznej (11,12). Zatrzymany kieł górny może objawiać się jako wyczuwalne palpacyjnie przez pacjenta i lekarza wygórowanie błony śluzowej w przedsionku lub na podniebieniu. Sąsiedztwo zatrzymanego kła górnego może wpływać na położenie siekacza bocznego. Kieł położony podniebiennie może naciskać na korzeń siekacza bocznego, wówczas ten może przemieszczać się w kierunku nadanym przez kieł. Przedsionkowe położenie kła może powodować dowargowe wychylenie korony siekacza bocznego (13). Ponieważ mezjoinbklinacja jest charakterystyczna dla większości zatrzymanych kłów dlatego też znacznie częściej wywierają one wpływ na położenie siekacza bocznego niż pierwszego przedtrzonowca. Zaburzeniem obserwowanym w obecności zatrzymanego kła górnego jest również występowanie resorpcji korzeni zębów sąsiednich. Ericson i Kurol określają częstość jej występowania w granicach 12% (14,15). Opisują oni ponadto przypadki aplazji oraz innych zaburzeń budowy morfologicznej tkanek siekacza bocznego lub jego braku, w przypadku zatrzymanego kła górnego. Kettle natomiast zaobserwował utratę żywotności oraz zwiększoną ruchomość stałych siekaczy w przypadkach sąsiadującego zatrzymanego kła górnego (16). Ocena topografii zatrzymanego kła górnego wymaga wykonania zdjęcia rentgenowskiego. W tym celu wykonuje się zębowe zdjęcia wewnątrzustne, zgryzowe, skośne szczęki bądź telerentgenograficzne, a przede wszystkim pantomograficzne; wymienione przed pantomograficznymi stanowią materiał pomocniczy (17,18,19). Pantomogramy mają największą wartość w diagnostyce zatrzymanych kłów i uznawane są za wystarczające w ustaleniu ich lokalizacji (7,20). Ze względu na ich przeglądowość można stwierdzić zatrzymanie kła w miejscach nietypowych takich jak: zatoki szczękowe, kość w okolicy otworu gruszkowatego oraz kość dolnego brzegu oczodołu (21,22). W polskim piśmiennictwie nie napotkano publikacji poświęconych zbiorczej analizie pozycji przestrzennej kłów as well as strong fixation in the bone, an upper canine may be potential good pillar for permanent or removable dentures. The most frequent reasons for teeth impaction include: displaced tooth buds, insufficient space, incorrect eruption path, excessive number of teeth and genetic factors (5). Additionally, it may be caused by cysts or tumors, injuries of the face in the childhood, incorrect anatomical structure of the impacted teeth or systemic diseases (4,6). The persistent primary tooth and absence of the maxillary canine constitute indications for further examinations, especially radiography which allows to diagnose the place of impaction tooth, its damage due to an injury, congenital missing tooth bud (hypodontia, oligodontia) or surgical intervention undergone in the past (Fig. 1). Therefore, extremely important is to take a detailed interview which helps to estimate a cause of tooth lack (7,8). The clinical and radiological examinations make it possible to diagnose impaction of a canine and determine its position (9, 30-33). Jacoby (2) stated 60% of unerupted upper canine impacted in the palatal area, about 28% - in vestibular and about 10% - along the axis of the alveolar process. A method of recovery of the impacted maxillary canine is dependent on its precisely determined position with respect to the surrounding structures, which is called syntopy (10) which is one of the indices of impacted canine position. The position of canine is a decisive issue for the method and timing of its recovering by surgical-orthodontic intervention, comfortable for the dentist and patient (11,12). An impacted upper canine may be found during a palpation carried out by the patient or dentist as a bump under the mucosa of the palate or vestibule and may affect the position of the lateral incisor. The palate placed canine may push the root of the lateral, moving it in the direction determined by the canine. Vestibular position of the impacted cuspid may sometimes cause labial deflection of the crown of the lateral (13). Because this mesioinclination is typical of the majority of impacted canines, they much more often affect the position of laterals than the first premolars. Maxillary canine impaction also may be a cause of neighboring teeth roots resorption. According to Ericson and Kurol, the incidence of such a resorption reaches 12% (14,15). Moreover, they also describe certain cases of aplasia and other disorders of the lateral morphological structure, as well as its absence in the case of upper canine impaction. Whereas, Kettle observed a decrease in vitality and increase in permanent incisors mobility accompanying impacted maxillary canine (16). Radiographs are a basic tool for evaluation of the impacted maxillary canine topography. Useful images include: intra-oral teeth radiographs, bitewings or teleradiographs; but the most helpful are panoramic views mentioned earlier (17,18,19). The most valuable in diagnosing impacted cuspids are still the panoramic images and authors consider them to be a sufficient tool for determining the position of impacted teeth (7,20). These images allow to localize the impacted canines not only in the alveolar bone but also in such unusual places as maxillary sinuses (under the mucosa) or tissues surrounding the piriform aperture, wings of the nostrils or lower borders of the orbits (21,22). 128

5 zatrzymanych. Zazwyczaj spotyka się określenia takie jak: położenie poziome, pionowe, skośne, płytkie, głębokie, korzystne, niekorzystne (4,22). Nie dają one jednoznacznych informacji, które można byłoby wykorzystać w leczeniu i porównać uzyskane wyniki. Bardzo często lekarze chirurdzy i ortodonci zadają sobie pytanie jakie jest położenie kła zatrzymanego podniebienne czy przedsionkowe? Problem ten pojawia się zwłaszcza wtedy gdy ząb zatrzymany nie jest wyczuwalny palpacyjnie. Aby go rozwiązać wykorzystywana jest znajomość zjawiska paralaksy, które polega na pozornej zmianie położenia lub wielkości obrazowanego obiektu oglądanego z różnej perspektywy (23,24,25,26,27). Przyjęto, że za podniebiennym położeniem kła na panoramicznym zdjęciu rentgenowskim przemawia powiększony i nieostry zarys korony oraz skośny kierunek osi długiej zęba (ryc.2), natomiast za przedsionkowym położeniem (ryc.3) jego pozycja pionowa oraz wyraźniejszy i pomniejszony wymiar korony (10,20), co wynika ze stosunku kliszy i obiektu do źródła promieniowania rentgenowskiego. By now no Polish scientific papers concerning a detailed analysis of the spatial positioning of impacted teeth have been published. In most of the existing studies only general and inaccurate terms have been used, e.g.: horizontal, vertical, slanting, shallow, deep, favorable or unfavorable position (4,22). The above terms provide no explicit information which might be used for recovery canines and for comparison of the obtained results. Very often, surgeons and orthodontists ask themselves what the position of an impacted canine is is it palatal or vestibular? The problem becomes even more serious when they are unable to feel the tooth by palpation. A solution to this problem requires the use of the parallax phenomenon which consists in an apparent change in position or size of an object when viewed from various perspectives (23,24,25,26,27). On panoramic radiographs, palate impacted upper canines were placed horizontally and outlines of their crowns were magnified and blurred (Fig.2).The vertical position (Fig. 3) as well as more distinct and reduced crown image revealed vestibular impacted canine (10,20), which effects from relations of black plate and object to source of x- radiation. Rycina 1. Pantomogram pacjenta z obustronnym brakiem zawiązków kłów górnych stałych. Na zdjęciu widać przetrwałe kły mleczne Figure 1.Panoramic radiograph of a patient with bilateral absence of permanent canine teeth buds. Visible retained primary canines Rycina 2. Podniebienne położenie kła zatrzymanego Figure 2.Palatal impaction of the canine Rycina 3. Przedsionkowe położenie kła zatrzymanego Figure 3.Vestibular impaction of the canine 129

6 Do najczęściej spotykanych w piśmiennictwie wskaźników służących do oceny położenia górnego kła zatrzymanego należą wskaźniki opracowane przez Ericsona i Kurol a. Należą do nich: wskaźnik strefy zatrzymania, wskaźnik położenia w stosunku do linii pośrodkowej, wskaźnik odległości kła od płaszczyzny zgryzu oraz wskaźnik inklinacji. Wskaźniki te są jasno sprecyzowane i można je oceniać na zdjęciu pantomograficznym (15,17,18,28). Wskaźnik strefy zatrzymania - określa położenie guzka kła zatrzymanego w możliwych pięciu strefach określanych w stosunku do sąsiadującego siekacza bocznego(ryc. 4): I strefa guzek kła rzutuje się dystalnie w stosunku do korzenia siekacza bocznego stałego; II strefa guzek kła rzutuje się na powierzchnię korzenia siekacza bocznego stałego między jego brzegiem dystalnym a jego osią długą; III strefa guzek kła przekracza oś siekacza bocznego stałego pozostając w obszarze jego korzenia; IV strefa guzek kła przekracza korzeń siekacza bocznego stałego nie dochodząc do osi długiej siekacza przyśrodkowego stałego; V strefa guzek kła rzutuje się między oś długą siekacza przyśrodkowego stałego a linię pośrodkową kostną. Indices developed by Ericson and Kurol are the most frequently cited indices in the literature for localizing the impacted upper canines, and they encompasses: impaction sector, the cuspid s position in relation to the midline, the distance between the canine and occlusal plane and its inclination. All those indices are legible and may be determined by means of a panoramic view (15,17,18,28). Impaction sector index determines the position of the cusp of the impacted canine in five possible sectors defined with regard to the neighboring lateral (Fig. 4): I sector the cusp of the canine projects distally with respect to the root of the permanent lateral incisor; II sector the cusp of the canine projects onto the surface of the root of the permanent lateral incisor between its distal edge and long axis; III sector the cusp of the canine extends beyond the axis of the permanent lateral incisor remaining within the area of its root; IV sector the cusp of the canine extends beyond the root of the permanent lateral incisor but does not reach the long axis of the permanent central incisor; V sector the cusp of the canine is projected between the long axis of the permanent central incisor and the bone s midline. Rycina 4. Wskaźnik strefy zatrzymania wg Ericsona i Kurola (schemat i pantomogram) Figure 4.Impaction sector index by Ericson and Kurol (diagram and panoramic view) Wskaźnik położenia kła zatrzymanego w stosunku do linii pośrodkowej wyznaczany jest na podstawie dwóch kątów (ryc. 5): kąt α zawarty między długą osią kła a linią pośrodkową kostną; kąt β - zawarty między długimi osiami kła a siekacza bocznego. Mandall i Orth (3) wyróżnili trzy stopnie angulacji kła zatrzymanego: 1 - kąt α wynosi kąt α wynosi kąt α wynosi 31 W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w latach wśród grupy osób z zatrzymanymi kłami górnymi stwierdzono, że angulacja kła u ponad połowy pacjentów wynosiła powyżej 31 (3). Index of the impacted canine position with regard to the midline is determined by two angles (Fig. 5): angle α between the long axis of the canine and median line of the bone; angle β - between the long axis of the canine and long axis of the lateral incisor. Mandall and Orth (3) determined three degrees of the impacted canine angulation: 1 - angle α equals to angle α equals to angle α 31 Research conducted in Great Britain in among a group of patients with impacted upper permanent canines revealed that the cuspid s angulation in more than one half of the group members exceeded 31 (3). 130

7 Rycina 5. Wskaźnik położenia kła zatrzymanego w stosunku do linii pośrodkowej wg Ericsona i Kurola (schemat i pantomogram) Figure 5.Index of the impacted canine position with regard to the midline by Ericson and Kurol (diagram and panoramic view) Wskaźnik odległości kła zatrzymanego od płaszczyzny zgryzu określany jest przez długość d i podawany w mm. Długość d wyznacza się przez rzut prostopadłej guzka kła na płaszczyznę zgryzu, czyli linię biegnącą przez guzki pierwszego trzonowca stałego górnego i brzeg sieczny siekacza stałego przyśrodkowego (ryc.6). The distance of impacted canine to occlusal plane index is determined as length (d) and measured in millimeters. The length is found by projecting the perpendicular of the tooth s cusp onto the occlusal plane, i.e. the line connecting cusps of the first permanent upper molar and incisal edge of the central permanent incisor (Fig.6). Rycina 6. Wskaźnik odległości kła zatrzymanego od płaszczyzny zgryzu wg Ericsona i Kurola (schemat i pantomogram) Figure 6.Index of the distance between the impacted canine and occlusal plane by Ericson and Kurol (diagram and panoramic view) Wskaźnik inklinacji kła zatrzymanego wyznacza się na podstawie kąta γ zawartego pomiędzy linią łączącą dolne brzegi oczodołów a osią długą kła (kąt zewnętrzny) (ryc. 7). Impacted canine inclination index is based on the angle γ between the line connecting lower borders of the orbits and the long axis of the canine (external angle) (Fig. 7) Rycina 7. Wskaźnik inklinacji kła zatrzymanego wg Bjerklin i Kurola (schemat i pantomogram) Figure 7.Impacted canine inclination index by Bjerklin and Kurol (diagram and panoramic view) 131

8 Modyfikacją wskaźnika strefy zatrzymania kła górnego wg Ericsona i Kurol a jest wskaźnik opisany przez Lindauer (29), który mówi o lokalizacji kła względem osi siekacza bocznego w czterech strefach (ryc.8). I strefa guzek kła rzutuje się dystalnie w stosunku do korzenia siekacza bocznego stałego; II strefa guzek kła rzutuje się na powierzchnię korzenia siekacza bocznego stałego między jego brzegiem dystalnym a jego osią długą; III strefa guzek kła przekracza oś siekacza bocznego stałego w obszarze jego korzenia; IV strefa guzek kła przekracza korzeń siekacza bocznego stałego. Ponieważ guzek kła zatrzymanego może się rzutować na korzeń siekacza przyśrodkowego Mandall i Orth (3) przyjęli takie same mianownictwo stref zatrzymania zarówno względem siekacza przyśrodkowego jak i bocznego, określając w stosunku do którego siekacza wyznaczana jest strefa zatrzymania (ryc.9). The index described by Lindauer (29) which defines the cuspid position in four sectors with regard to axis of the lateral incisor (Fig.8) constitutes a modification of the maxillary canine impaction index by Ericson and Kurol. I sector the cusp of the canine projects distally with respect to the root of the permanent lateral incisor; II sector the cusp of the canine projects on the root surface of the permanent lateral incisor between its distal edge and its long axis; III sector the cusp of the canine extends beyond the axis of the permanent lateral incisor but remains within the area of its root; IV sector the cusp of the canine extends beyond the root of the permanent lateral incisor. Taking into account that the cusp of the impacted canine may also project onto the root of the central incisor, Mandall i Orth (3) adopted the same names for impaction sectors referring to the central and lateral incisor, determining only the incisor in respect of which the impaction sector is defined (Fig.9). Rycina 8. Modyfikacja wskaźnika strefy zatrzymania kła górnego wg Lindauera (schemat) Figure 8.Modification of the impaction sector index for the maxillary canine by Lindauer (diagram) W publikacjach i badaniach poświęconych kłom zatrzymanym oprócz wyżej wymienionych wskaźników określano również położenie wierzchołka korzenia oraz wysokość położenia korony kła. Wierzchołek korzenia może znajdować się w trzech strefach (ryc.10): 1 strefa okolica typowa dla występowania kła; 2 strefa okolica pierwszego przedtrzonowca stałego; 3 strefa okolica drugiego przedtrzonowca stałego. Wysokość położenia korony kła określano w czterech strefach względem siekacza górnego stałego, na który się ona rzutuje (ryc.11): 1 strefa poniżej połączenia szkliwno- cementowego siekacza; 2 strefa powyżej połączenia szkliwno-cementowego siekacza a poniżej połowy wysokości korzenia; 3 strefa powyżej połowy wysokości korzenia, ale nie przekracza jego wierzchołka; 4 strefa powyżej wierzchołków. Rycina 9. Strefy zatrzymania kła względem siekacza przyśrodkowego wg Mandall i Orth (schemat) Figure 9. Canine impaction sectors and the central incisor by Mandall and Orth (diagram) In publications and studies dealing with impacted canine, the root apex position and vertical (height) position of the crown are also determined additionally to the abovementioned indices. The root apex may be located in one of the following three sectors (Fig.10): 1 sector area typical of a canine; 2 sector area of the first permanent premolar; 3 sector area of the second permanent premolar. The height of the position of the canine crown was determined in four sectors according to the upper incisor the crown projects onto (Fig.11): 1 sector below the enamel-cement line of the incisor; 2 sector above the enamel-cement line of the incisor and below the middle of the root height; 3 sector above the middle of the root height, but not above its apex; 4 sector above the apexes. 132

9 Rycina 10.Strefy położenia wierzchołka korzenia kła zatrzymanego wg Mandall i Orth (schemat) Figure 10.Sectors used for positioning the root apex of the impacted canine by Mandall and Orth (diagram) Rycina 11.Strefy położenie korony kła zatrzymanego względem siekacza górnego stałego wg Mandall i Orth (schemat) Figure 11.Sectors used for positioning the crown of the impacted canine with regard to the permanent upper incisor by Mandall and Orth (diagram) Do diagnostyki położenia zatrzymanego kła górnego przydatne są również zdjęcia zgryzowe podniebienia (31,32), na których można wyznaczyć wskaźnik strefy zatrzymania i kąt γ. Wskaźnik strefy zatrzymania na zdjęciu zgryzowym podniebienia - określa położenie guzka kła zatrzymanego w możliwych pięciu strefach określanych w stosunku do sąsiadujących zębów (ryc.12,14): Bitewings of the palate are also useful for diagnosing the position of the impacted maxillary canine because they make it possible to determine both the impaction sector index and angle γ. Impaction sector index on occlusal radiograph of the palate determines position of the cusp of the impacted canine in five possible sectors defined with regard to the neighboring teeth (Fig.12,14): Rycina 12.Wskaźnik strefy zatrzymania na zdjęciu zgryzowym podniebienia wg Ericsona i Kurola ( schemat) Figure 12.Impaction sector index on bitewings of the palate by Ericson and Kurol (diagram) Rycina 13.Wskaźnik inklinacji kła dla zdjęcia zgryzowego podniebienia wg Ericsona i Kurola (schemat) Figure 13.Canine inclination index for bitewings of the palate by Ericson and Kurol (diagram) strefa 1 strefa 2 guzek kła górnego rzutuje się między linią pośrodkową a osią długą siekacza centralnego; guzek kła górnego rzutuje się między oś długą siekacza centralnego a linią styczną do jego brzegu dystalnego; sector 1 the cusp of the maxillary canine is projected between the median line and long axis of the central incisor; sector 2 the cusp of the maxillary canine is projected between the long axis of the central incisor and line adjacent to its distal edge; 133

10 Rycina 14.Zdjęcie zgryzowe podniebienia przykład zastosowania wskaźników Figure 14.Bitewings of the palate exemplary use of the indices strefa3 strefa 4 strefa 5 guzek kła górnego rzutuje się między linią styczną do brzegu dystalnego siekacza centralnego a osią długą siekacza bocznego; guzek kła górnego rzutuje się między osią długą siekacza bocznego a linią styczną do jego brzegu dystalnego; guzek kła górnego rzutuje się między linią styczną do brzegu dystalnego siekacza bocznego a styczną do powierzchni mezjalnej przedtrzonowca; Wskaźnik inklinacji kła dla zdjęcia zgryzowego podniebienia określany jest przez kąt γ zawarty miedzy linią pośrodkową a osią długą zatrzymanego kła (ryc.13,14). Analiza zdjęć rentgenowskich i umiejętność ich odczytywania, poprzedzona wnikliwym badaniem klinicznym, pozwala na ustalenie odpowiedniego planu odzyskania kła zatrzymanego. Ze względu na trudności w jednoznacznej ocenie położenia zatrzymanych kłów górnych opisane wskaźniki mogą pomóc w sprecyzowaniu jego lokalizacji. Jest to przydatne, a wręcz konieczne by leczenie ortodontyczno-chirurgiczne zakończyło się powodzeniem. Istnieje więc potrzeba zapoznania się i wprowadzenia w praktyce tych wskaźników, które mogą stać się przydatnym klinicznie narzędziem w ustaleniu prognozy co do możliwości odzyskania kła. Na podstawie analizy piśmiennictwa oraz przeniesienia opisywanych wskaźników położenia kła zatrzymanego na pantomogramy pacjentów ustalono następujące wnioski. Wnioski Z analizy zebranego piśmiennictwa i zdjęć panoramicznych wywnioskowano, że: 1. Wśród zębów zatrzymanych największe estetyczne znaczenie mają kły górne o czym świadczy liczba opracowań dotyczących jego zatrzymania i zainteresowanie metodami jego odzyskania. sector 3 the cusp of the maxillary canine is projected between the line adjacent to the distal edge of the central incisor and long axis of the lateral incisor; sector 4 the cusp of the maxillary canine is projected between the long axis of the lateral incisor and line adjacent to its distal edge; sector 5 the cusp of the maxillary canine is projected between the line adjacent to the distal edge of the lateral incisor and line adjacent to the mesial surface of the premolar; Canine inclination index for bitewings of the palate is defined by the angle γ between the midline and long axis of the impacted tooth (Fig.13,14). After a clinical examination, analysis of radiographs and their correct interpretation make it possible to develop a proper treatment plan. An unequivocal evaluation of the impacted maxillary canines position is rather difficult but the above-mentioned indices may help describe their position in detail. Thus, they are not only helpful but may also prove necessary for a successful orthodontic and surgical treatment. To sum up, dentists should study and apply in practice the indices which may become a useful clinical assessment tool for prognosing the possibility to recover impacted cuspids. Conclusions 1. Among the impacted teeth the greatest importance has an upper canine. The quantity of studies dealing with the impaction of canine proves that researches are interested about the methods of its regain is still inquiring. 2. Panoramic views are the main and common source of information about impacted canine position; they can be supported by bitewings and more rarely dental radiographs and another up to date radiological techniques. 134

11 2. Pantomogramy stanowią główne i powszechnie dostępne źródło informacji o położeniu kła zatrzymanego; mogą one być wspomagane zdjęciami zgryzowymi, rzadziej zębowymi oraz innymi nowoczesnymi technikami radiologicznymi. 3. Opisane wskaźniki położenia kła zatrzymanego wspierają badanie kliniczne i ułatwiają obiektywną ocenę jego położenia, zwiększając wartość informacyjną dwuwymiarowego pantomogramu. 3. Described indexes of impacted canine position back clinical investigation and make easier its objective localization, and elevate the informative value of twodimensional panoramic views. Piśmiennictwo References 1. Moyers RE: Handbook of orthodontics for the student and general practitioner. Chicago, London, Boca Raton: YearBook Publishers Inc.; Jacoby H: The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983, 84(2), Mandall NA, Orth M: Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. J Orthod 2000, 27, Strużak-Wysokińska M, Wysokińska-Miszczuk J, Kamińska K: Umiejscowienie zębów zatrzymanych w obrazie radiologicznym. Czas. Stomat. 1990, 43(10), Mak D Amico R, Bjerklin K, Kurol J: Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2002, 73(3), Leifert S, Jonas I: Dental anomalies as a microsymptom of palatal canine displacement. J Orofac Orthop 2003, 64, Thun-Szretter K, Dowżenko A, Piekarczyk B: Zastosowanie rentgenowskich zdjęć wewnątrzustnych zgryzowych w diagnostyce zębów zatrzymanych. Czas. Stomat. 2003, 56(11), Langberg B, Peck S: Tooth size reduction associated with occurence of palatal displacement of canines. Angle Orthod 1999, 70(2), Williams B: Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. Angle Orthod 1981, 51(1), Mlosek K, Kozłowski J, Thun-Szretter K: Zdjęcia panoramiczne a postępy w diagnostyce radiologicznej zębów nadliczbowych. Czas. Stomat. 1986, 39(7), Kokich VG:Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 126, Stewart J, Heo G, Glover K: Factors that relate treatment duration for patients with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, Jacobs S: Localization of the unerupted maxillary canine: How to and when to. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, Ericson S, Kurol J: Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000, 70(6), Ericson S, Kurol J: Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988, 94, Kettle M: Treatment of the unerupted maxillary canine. Dental Practitioner and Dental Record 1958, 8, Ericson S, Kurol J: Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 91, Fox NA, Fletcher GA, Horner K: Localizing maxillary canines using dental panoramic tomography. Br Dent J 1995, 179, Mason C, Papadakou P, Roberts G: The radiographic localization of impacted maxillary canines: a comparison of methods. Eur J Orthod 2001, 23, Kościukiewicz-Michiewicz I, Wilk-Cieślińska G, Potoczek M: Ocena położenia zatrzymanych kłów w szczęce na podstawie zdjęć pantomograficznych. Czas. Stomat., 1984, 37(8), Aydin U, Yilmaz HH: Transmigration of impacted canines. Dentomaxillofacial Radiology 2003, 32, Aydin U, Yilmaz HH, Yildirim D: Incidence of canine impaction and transmigration in a patient population. Dentomaxillofacial Radiology 2004, 33, Armstrong C, Johnston C, Burden D: Localizing ectopic maxillary canines horizontal or vertical parallax? Eur J Orthod 2003, 25, Jacobs S: Radiographic localization of unerupted mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 118, Jacobs S: Radiographic localization of unerupted teeth: further findings about vertical tube shift method and other localization techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 118, Jacobs S: Radiographic localization of unerupted maxillary anterior teeth using the vertical tube shift technique: the history and application of the method with some case reports. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 116, White SC, Pharoah MJ: Film rentgenowski, ekrany wzmacniające i kratki przeciwrozproszeniowe. W:Radiologia stomatologiczna. Lublin: Czelej; 2002 s Ericson S, Bjerklin K, Falahat B: Does the canine dental follicle cause resorption of permanent incisors roots? A computed tomographic study of erupting maxillary canines. Angle Orthod 2001, 72(2), Lindauer SS, at al.: Canine impaction identified early with panoramic radiographs. JADA 1992, 123(3), Schmuth G.P. Freisfeld M., Köster O., et al.: The application of computerized tomography (CT) in cases of impacted maxillary canines. Eur. J. Orthod., 1992, Thun-Szretter K., Dowżenko A., Piekarczyk B., Smolczyk- Wanyura D., Zadurska M., Tuderek- Sobocińska G.: Zastosowanie rentgenowskich zdjęć zewnątrzustnych zgryzowych w diagnostyce zębów zatrzymanych. Czas. Stomat., 2003, LVI, 11, Rakosi T, Jonas I, Graber TM: Orthodontic Diagnosis. Editors: KH Rateitschak, HF Wolf, Thieme Medical Publishers Inc. New York Thun-Szretter K., Markiewicz H., Tuderek-Sobocińska G., Juszczyk-Popławska B.: Zastosowanie systemu Digora do oceny położenia zębów zatrzymanych. Czas. Stomat., 1997, L, 6,