Różne oblicza materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba

Transkrypt

1 Różne oblicza materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba Ingrid Różyło Kalinowska 1, 2 i T. Katarzyna Różyło 1, 2 Various appearances of filling material extruded beyond the apical foramen of root of the thooth Praca recenzowana 1 Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. T. Katarzyna Różyło 2 Prywatna Przychodnia Diagnostyki Medycznej Uni Rentgen w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. T. Katarzyna Różyło Streszczenie Celem pracy było określenie możliwości diagnostycznych tomografii wolumetrycznej w przypadkach nadmiernego wypełnienia kanałów korzeniowych. Badania wolumetryczne wykonywano aparatem Galileos firmy Sirona, otrzymując cienkie przekroje w różnych płaszczyznach w oprogramowaniu Galaxis. Stwierdzono, że badanie wolumetryczne pozwoliło na precyzyjną, trójwymiarową lokalizację materiału wypełnieniowego, przemieszczonego poza otwór fizjologiczny leczonego kanałowo zęba. Najkorzystniejsze dla pełnego określenia położenia materiału były przekroje transsektalne i osiowe. Summary The aim of the study was to determine the diagnostic possibilities of volumetric tomography in cases of over filling of root canals. Volumetric studies were carried out using the Galileos (Sirona) apparatus, obtaining thin cross sections in various planes that are available in the Galaxis computer program. It was found that volumetric analysis allowed for precise three dimensional localization of filling material located beyond the physiological foramen of the root filled tooth. Transsectal and axial scans were the most useful for the full description of the located material. Hasła indeksowe: tomografia wolumetryczna, przepełnienie kanału korzeniowego Key words: volumetric tomography, over filling of root canal Prawidłowe leczenie endodontyczne składa się z kilku etapów i na każdym z nich jest konieczne zachowanie staranności. Należą do nich prawidłowe opracowanie światła kanału korzeniowego, a następnie jego wypełnienie do otworu wierzchołkowego korzenia zęba (1). Nie można też zapominać o tak istotnym elemencie jak wykonanie zdjęcia rentgenowskiego po zakończeniu wypełniania kanału lub kanałów korzeniowych. Zdjęcie takie jest nie tylko świadectwem prawidłowego przeprowadzenia postępowania leczniczego, ale stanowi też punkt wyjścia do badań kontrolnych w toku obserwacji gojenia się zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego, a w przypadku popełnienia błędu nierzadko może się przyczynić do wdrożenia odpowiedniego postępowania naprawczego (1, 2). Badanie radiologiczne jest najlepszą obecnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia ka- 76 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010

2 nału korzeniowego. Najczęściej do tego celu służą zdjęcia zębowe wewnątrzustne, wykonywane na konwencjonalnych filmach rentgenowskich lub z użyciem cyfrowych rejestratorów promieniowania rentgenowskiego. Zdjęcia pantomograficzne cechuje niższa precyzja oceny z uwagi na warstwowość, powiększenie, jak też podatność na artefakty. Materiał wypełnieniowy pochłania promieniowanie jonizujące, dlatego jest cieniujący a dzięki temu dobrze widoczny na zdjęciach rentgenowskich. Należy jednak pamiętać, że zdjęcia rentgenowskie są dwuwymiarowym rzutem struktur trójwymiarowych i nie zawsze pozwalają na precyzyjną lokalizację zmian patologicznych lub położenia materiału wtłoczonego poza otwór fizjologiczny (2). Najnowszą techniką obrazowania w stomatologii jest tomografia wolumetryczna, zwana też tomografią komputerową z wiązką promieniowania w kształcie stożka (cone beam computed tomography, CBCT). W badaniu tym przy jednorazowym obrocie lampy rentgenowskiej wokół głowy pacjenta jest rejestrowana pewna objętość danych w kształcie kuli lub walca o różnej średnicy w zależności od rodzaju używanego aparatu. Na podstawie danych dotyczących trójwymiarowego wycinka części twarzowej czaszki są generowane przekroje w różnych płaszczyznach: osiowe, czołowe, strzałkowe, a także transsektalne i styczne. Warto zauważyć, że istotną przewagą CBCT nad ogólnomedyczną tomografią komputerową (TK) jest co najmniej kilkukrotnie niższa dawka promieniowania, jak też mniejsza grubość otrzymywanych przekrojów (0,125 mm vs. 0,5 mm) (3 6). Celem pracy było określenie możliwości diagnostycznych tomografii wolumetrycznej w przypadkach nadmiernego wypełnienia kanałów korzeniowych. n Materiał i metoda Badania wolumetryczne wykonywano aparatem wolumetrycznym o dużym polu obrazowania Galileos firmy Sirona. Czas badania wynosił 14 sekund, ale ze względu na pulsacyjny charakter ekspozycji rzeczywiste narażenie pacjenta na promieniowania trwało od 2 do 4 sekund. Parametry ekspozycji wynosiły 85 kv i mas. Na podstawie otrzymanych danych w oprogramowaniu Galaxis otrzymywano przekroje w płaszczyznach osiowych, czołowych, strzałkowych oraz przekroje transsektalne i styczne. n Wyniki Możliwości lokalizacji materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba przedstawiono na kolejnych rycinach (ryc. 1 8). Ryc. 1a. Niewielka ilość materiału wypełnieniowego poza wierzchołkiem korzenia podniebiennego leczonego kanałowo zęba 26 przekrój transsektalny. Ryc. 1b. Przekrój osiowy. Magazyn Stomatologiczny nr 9/

3 Ryc. 2a. Większa ilość materiału wtłoczonego poza wierzchołek leczonego kanałowo zęba 12 jest widoczna na rekonstrukcji pantomograficznej. Ryc. 2b. Przekroje styczny i transsektalny dobrze ukazują położenie ciała obcego grudki cieniującego materiału są rozmieszczone w istocie gąbczastej pod dnem jamy nosowej. Ryc. 3a. Cieniujący materiał jest widoczny poniżej wierzchołka korzenia dalszego leczonego kanałowo zęba 46 rekonstrukcja pantomograficzna. Ryc. 3b. Przekroje styczny i transsektalny dobrze ukazują, że materiał znajduje się w istocie gąbczastej bezpośrednio pod wierzchołkiem korzenia zęba 46, w pewnej odległości od kanału żuchwy (obrys kanału zaznaczony kolorem fioletowym). n Dyskusja Ryc. 4. Niewielka ilość materiału wypełnieniowego znajduje się w pewnej odległości od wierzchołka korzenia bliższego zęba 46, co jest widoczne na przekroju stycznym i transsektalnym. Prawidłowe wypełnienie kanału korzeniowego do jego otworu wierzchołkowego lub anatomicznego, w zależności od pierwotnego rozpoznania, jest kluczem do sukcesu w leczeniu endodontycznym. Mimo ogromnego postępu, jaki w ostatnich latach dokonał się w metodach diagnostycznych, leczniczych i materiałach wypełnieniowych w endodoncji, samo 78 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010

4 5a 5b Ryc. 5a. Duże, dobrze odgraniczone zacienienie jest widoczne w wyrostku zębodołowym w okolicy braków zębowych 24 i 25. Ponadto stwierdza się wtłoczenie materiału w okolicy zęba 26. Rekonstrukcja pantomograficzna nasuwa podejrzenie obecności materiału w zatoce szczękowej. 5c Ryc. 5b. Rekonstrukcja styczna oraz przekroje transsektalne ujawniają, że zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej jest prawidłowo powietrzny. Materiał znajduje się w tkankach miękkich, ponad blaszką zbitą policzkową. Ze względu na dobre odgraniczenie materiału można domniemywać, że znajduje się pod okostną, która jednak nie jest widoczna w badaniu CBCT. Ryc. 5c. Przekrój osiowy pozwala na potwierdzenie, że cieniujący materiał znajduje się poza kością. Ryc. 6a. Materiał wtłoczony podczas leczenia kanałowego zęba 46. Na rekonstrukcji pantomograficznej cień materiału układa się linijnie poniżej wierzchołków korzeni zęba 46. Ponadto widoczne są objawy rtg. choroby przyzębia w stopniu średnio zaawansowanym oraz radiologicznie uchwytne złogi kamienia nazębnego świadczące o złej higienie jamy ustnej. Ryc. 6b. Rekonstrukcja styczna (po lewej) ujawnia, że w kości okolicy okołowierzchołkowej nie stwierdza się obecności cieniującego materiału. Natomiast z rekonstrukcji transsektalnych jasno wynika, że materiał znajduje się do przodu od blaszki zbitej przedsionkowej. wypełnienie kanału korzeniowego wymaga staranności i doświadczenia. Idealne wypełnienie kanału korzeniowego jest zawsze pożądane, ale często nieosiągalne, niekoniecznie z winy lekarza (7). Wprowadzenie materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmian zapalnych przyzębia przyszczytowego z resorpcją blaszki zbitej zębodołu niż przy zachowanej barierze, jaką jest lamina dura. Przepchnięty materiał jest ciałem obcym i jako taki drażni mechanicznie i (lub) chemicznie (w razie braku biozgodności) tkanki przyzębia przyszczytowego, tym samym powodując opóźnienie lub wręcz zahamowanie gojenia się zmian zapalnych okołowierzchołkowych. Z drugiej strony, jeżeli wtłoczony materiał po związaniu nie wydziela substancji cytotoksycznych, proces gojenia się zmian okołowierzchołkowych może przebiegać prawidłowo (1). We wcześniejszych badaniach własnych prowadzono obserwacje radiologiczne materiału wypełnieniowego wtłoczonego do istoty gąbczastej okolicy okołowierzchołkowej z użyciem narzędzi pomiaru liniowego i po- Magazyn Stomatologiczny nr 9/

5 Ryc. 7a. Pacjent, u którego podjęto próbę ponownego leczenia endodontycznego zęba 37. Na rekonstrukcji pantomograficznej jest widoczny brak wypełnienia kanału bliższego zęba 37, cieniujący materiał przy powierzchni tego korzenia oraz linijnie układający się cień do przodu od korzenia bliższego tego zęba. Ryc. 7b. Przekroje styczny (po lewej) i transsektalne pozwalają na precyzyjną lokalizację ciała obcego w kanale żuchwy. Ponadto na przekrojach transsektalnych można stwierdzić, że u pacjenta kanał żuchwy przebiega od strony językowej, co będzie miało wpływ na sposób odbarczenia nerwu zębodołowego dolnego. miarów radiodensytometrycznych w radiografii cyfrowej. Zaobserwowano, że w przypadkach wtłoczenia niewielkich ilości materiału wypełniającego poza radiologiczny wierzchołek korzenia wymiary cienia tego materiału zmniejszały się na kolejnych zdjęciach kontrolnych. Często znaczniejszą redukcję wymiarów, a nawet całkowitą reabsorpcję materiału, stwierdzano na zdjęciach kontrolnych wykonywanych w większym odstępie czasowym od zakończenia leczenia (8). Nie zawsze jednak tak się dzieje w piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków rozwoju ziarniniaków wokół ciała obcego, jakim jest materiał wtłoczony poza wierzchołek (9). Wtłoczenie materiału wypełnieniowego do światła zatoki szczękowej wcześniej było uważane za błąd nieskutkujący następstwami zdrowotnymi dla pacjenta. Obecnie jednak podkreśla się związek między przepełnieniem kanałów korzeniowych a występowaniem grzybicy kropidlakowej zatoki szczękowej w takich przypadkach u pacjentów bez niedoborów odpornościowych. W innych przypadkach grzybica kropidlakowa zatok szczękowych u pacjentów z prawidłową funkcją układu odpornościowego należy do rzadkości. Uważa się, że patogenny grzyb Aspergillus fumigatus potrzebuje do wzrostu metali ciężkich, takich jak cynk, którego źródłem są materiały używane do wypełniania kanałów korzeniowych zawierające tlenek cynku i eugenol (10, 11). Wtłoczenie materiału do kanału żuchwy jest stosunkowo rzadkim, ale poważnym następstwem przepełnienia kanału korzeniowego. Na skutek ucisku mechanicznego oraz miejscowego stanu zapalnego może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu (12). Ponadto niektóre uszczelniacze kanałowe wywierają neurotoksyczny wpływ na nerw zębodołowy dolny, np. często niegdyś stosowany preparat Endomethasone miał takie działanie z uwagi na zawartość paraformaldehydu (13). Wtłoczenie materiału do kanału żuchwy wymaga dekompresji nerwu zębodołowego dolnego, a w precyzyjnej lokalizacji tego ciała obcego i w planowaniu dostępu chirurgicznego są niezwykle pomocne badania radiologiczne, a zwłaszcza tomografia wolumetryczna (CBCT). Pierwszym zastosowaniem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej było planowanie leczenia implantologicznego. Popularność badania w tej materii wynika z jego wysokiej precyzji, małej grubości warstwy przekroju, możliwości oceny wymiaru strzałkowego wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, jak też razy niższej dawki promieniowania niż w przypadku tomografii komputerowej (3, 5). W dalszej kolejności potwierdzono skuteczność diagnostyczną CBCT w przypadkach lokalizacji zębów zatrzymanych, zębów dodatkowych, nadliczbowych oraz tworów utrudniających wyrzynanie zębów (14 16), a nawet badanie to jest uważane za metodę z wyboru w odniesieniu do skomplikowanych przypadków ortodontycznych (16). Zostały już opisane również możliwości oceny położenia zatrzymanych trzecich zębów trzonowych i ich stosunku do zatoki szczękowej bądź kanału żuchwy za pomocą tomografii wolumetrycznej (6). Inne potencjalne zastosowania CBCT to 80 Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010

6 Ryc. 8a. Rekonstrukcja pantomograficzna. Widoczny cieniujący materiał powyżej wierzchołka korzenia zęba 17 oraz niewielka ilość materiału pozostała po ekstrakcji leczonego kanałowo zęba szczęki strony lewej. Ryc. 8b. Przekroje transsektalne (po prawej) pozwalają stwierdzić, że przepełnieniu uległ kanał podniebienny, ale materiał nie ma kontaktu ze światłem zatoki szczękowej. Ryc. 8c. Przekroje styczny i transsektalne ujawniają, że po stronie lewej w świetle zatoki szczękowej znajduje się niewielka ilość materiału. periodontologia (17, 18), endodoncja (18, 19) czy zaburzenia czynnościowe narządu żucia (20). Na podstawie obserwacji własnych można stwierdzić, że badanie wolumetryczne pozwala na precyzyjną lokalizację materiału wypełnieniowego przemieszczonego poza otwór fizjologiczny leczonego kanałowo zęba. Podczas gdy zdjęcia rentgenowskie są dwuwymiarowym rzutem struktur trójwymiarowych, na których wszystkie elementy znajdujące się na drodze wiązki promieniowania nakładają się na siebie, to tomografia wolumetryczna zapewnia możliwość przestrzennej wizualizacji tych struktur. Dzięki zastosowaniu przekrojów, zwłaszcza transsektalnych i osiowych, było możliwe prawidłowe określenie położenia cieniującego materiału. Na zdjęciach rentgenowskich tak samo rzutował się uszczelniacz obecny w istocie gąbczastej, jak też przemieszczony do światła zatoki czy pod blaszkę zbitą zewnętrzną kości. n Wnioski 1. Badanie wolumetryczne umożliwia lokalizację przemieszczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba materiału wypełnieniowego i określenie jego stosunku do struktur anatomicznych. 2. Najkorzystniejsze w ocenie położenia wtłoczonego materiału w trzech płaszczyznach okazały się przekroje transsektalne i osiowe. n Piśmiennictwo 1. Barańska Gachowska M. (red.): Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin Różyło T.K., Różyło Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa Boeddinghaus R., Whyte A.: Current concepts in maxillofacial imaging. Eur. J. Radiol., 2008, 66, 3, Kiciński M., Kubera N., Różyło Kalinowska I.: Zastosowanie nowoczesnych technik obrazowania do diagnostyki przedimplantacyjnej. Magazyn Stomat., 2008, XVIII,, 5, Loubele M. i wsp.: Image quality vs. radiation dose of four cone beam computed tomography scanners. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 6, Różyło Kalinowska I., Różyło T.K.: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w przypadku zatrzymanych trzecich trzonowców. E Dentico, 2009, 1, Magazyn Stomatologiczny nr 9/

7 7. Góra B., Witek E., Zedler E.: Wczesna ocena kliniczna pasty Endomethasone N stosowanej w endodontycznym leczeniu zębów. Czas. Stomat., 1999, LII, 10, Różyło Kalinowska I., Jurkiewicz Mazurek M.: Obserwacja radiologiczna materiału wypełniającego wtłoczonego poza wierzchołek korzenia. Czas. Stomat., 2003, LVI, 4, Kim J.W. i wsp.: Overfilling of calcium hydroxide based paste Calcipex II produced a foreign body granuloma without acute inflammatory reaction. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod , 107, 3, e Giardio L. i wsp.: Aspergillus mycetoma of the maxillary sinus secondary to overfilling of a root canal. J. Endod , 32, 7, Khongkhunthian P., Reichart P.A.: Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication of overfilling root canal material into the sinus: report of two cases. J. Endod., 2001, 27, 7, Grötz K.A. i wsp.: Treatment of injuries to the inferior alveolar nerve after endodontic procedures. Clin. Oral Investig. 1998, 2, 2, Köseoğlu B.G. i wsp.: Anesthesia following overfilling of a root canal sealer into the mandibular canal: a case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, 101, 6, Hechler S.L.: Cone beam CT: applications in orthodontics. Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, Holberg C. i wsp.: Cone beam computed tomography in orthodontics: Benefits and limitations. J. Orofac. Orthop., 2005, 6, Liu D. i wsp.: Three dimensional evaluations of supernumerary teeth using cone beam computed tomography for 487 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103, 3, Tyndall D.A., Rathore S.: Cone beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone assessment, and endodontic applications. Dent. Clin. North Am., 2008, 52, 4, Vandenberghe B., Jacobs R., Yang J.: Detection of periodontal bone loss using Digital intraoral and cone beam computer tomography images: an in vitro assessment of bony and/ or infrabony defects. Dentomaxillofac. Radiol., 2008, 37, 5, Patel S. i wsp.: The potential applications of cone beam computer tomography in the management of endodontic problems. Int. Endod. J., 2007, 40, 10, Tsiklakis K., Syriopoulos K., Stamatakis H.C.: Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography, Dentomaxillofac. Radiol., 2004, 33, 3, Magazyn Stomatologiczny nr 9/2010