ANKIETA ZGŁOSZENIOWA na warsztaty dla menedŝerów nauki do projektu Akademia Przedsiębiorczości Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw wypełnia Fundacja OIC Poland Numer Data wpływu Godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej 1. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia dzień miesiąc rok w Wiek w latach w chwili przystąpienia do projektu Dokument toŝsamości seria Nr PESEL NIP --- Obszar: Miasto 1 Płeć: Kobieta Wieś 2 MęŜczyzna 1.1. ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Województwo 1 Miasto (gminy miejskie i miasta powyŝej 25 tyś. mieszkańców) 2 Wieś (gminy wiejskie, gminy wiejsko miejskie i miasta do 25 tyś mieszkańców) 1
Adres zamieszkania ( wypełnić jeśli inny niŝ adres zameldowania): Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Gmina Powiat Telefon (z nr kierunkowym) Telefon komórkowy e-mail (0-) 1.2 WYKSZTAŁCENIE brak Ponadgimnazjalne Podstawowe pomaturalne Gimnazjalne WyŜsze Tytuł naukowy 1.3 STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: zatrudniony w duŝym przedsiębiorstwie 3 w średnim przedsiębiorstwie 4 w małym przedsiębiorstwie 5 w mikroprzedsiębiorstwie 6 w administracji publicznej w organizacji pozarządowej bezrobotny nieaktywny zawodowo 7 3 DuŜe przedsiębiorstwo- jest to przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniało średniorocznie 250 i więcej pracowników oraz osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający 50 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro 4 Średnie przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. 5 Małe przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR 6 Mikroprzedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR 7 osoba nieaktywna zawodowo to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni 2
1.4 DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY Nazwa instytucji NIP Regon Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod - Miejscowość Powiat Województwo Telefon kontaktowy E-mail Okres zatrudnienia w danej instytucji Stanowisko 1.5 ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE ORAZ LISTA ZAŁĄCZNIKÓW ANKIETY ZGŁOSZENIOWEJ: ulotki / plakaty Internet przekaz słowny (znajomi, rodzina) Lista załączników prasa radio telewizja inne (jakie?) 1. Kserokopia dowodu osobistego poświadczona za zgodność z oryginałem 2. Zaświadczenie o zatrudnieniu (Załącznik nr 1 do Ankiety zgłoszeniowej) 3
1.6 DEKLARACJA, PREFERENCJE I OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA Deklaruję swój udział w warsztatach: Warsztaty dla menedŝerów nauki (Rektorów, Dziekanów, Kierowników Katedr, Dyrektorów Instytutów) w zakresie budowy strategii zarządzania IP (własnością intelektualną) i rozwoju firm spin off. Warsztat obejmuje następujące zagadnienia (2 dni- 16 godzin): - definiowanie celów strategicznych jednostek naukowych, - inwentaryzowanie kluczowych aktywów i kompetencji, - określenie płaszczyzn przekształcenia kompetencji w cele biznesowe, - określenie preferowanych modeli biznesowych i metody wdraŝania wypracowanych celów biznesowych....... (miejscowość, data) (podpis kandydata) Perforowane godziny rozpoczęcia warsztatu*: w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godzinach w weekend w godzinach * podane preferencje są tylko terminami poglądowymi dla organizatora, Ŝeby ustalić harmonogram najbardziej dogodny dla uczestników, 4
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA (UWAGA! proszę o uwaŝne przeczytanie i podpisanie kaŝdego z dwóch oświadczeń. Jest to niezbędne do udziału w projekcie). Imię i Nazwisko Adres PESEL Niniejszym oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim: kwalifikuję się do grupy docelowej projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.1 Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw, jestem pracownikiem naukowym lub naukowo-dydaktycznym uczelni wyŝszej, jestem osobą pracującą na terenie województwa łódzkiego. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu i zobowiązuję się uczestniczyć we wszystkich usługach projektu Akademia Przedsiębiorczości" realizowanego w ramach Program Operacyjny Kapitał ludzki, Priorytet VIII, Działania 8.2, Poddziałanie 8.2.1. Miejsce dnia Podpis kandydata 5
WyraŜam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej, tj. Europejskiego Funduszu Społecznego i budŝetu państwa. Mam świadomość, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w miejscowości innej niŝ miejsce mojego zamieszkania. Jestem świadomy/a, Ŝe złoŝenie Ankiety zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe w/w dane są zgodne z prawdą. Miejsce dnia Podpis kandydata 6
1.7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Akademia Przedsiębiorczości realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuje do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Akademia Przedsiębiorczości, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Akademia Przedsiębiorczości, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 8 8 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenia powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak równieŝ przez jej prawnego opiekuna. 7
2. DECYZJA REKRUTACYJNA: (wypełnia Fundacja OIC Poland ) Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała / nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Pana/Panią.. na warsztaty dla menedŝerów nauki w ramach projektu Akademia Przedsiębiorczości Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/ nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujących uczestnictwo w warsztatach oraz złoŝył / nie złoŝył (niepotrzebne skreślić) wszystkie wymagane dokumenty rekrutacyjne. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący 2. Członek Data... Uwagi.. 8