Wniosek Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żaganiu o udzielenie ze środków Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy. Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. ( tekst jed. Dz.U z 2015r. poz. 149 z późn. zm ). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm. ) 3. Nazwa tworzonego stanowiska pracy ( zgodnie z klasyfikacja zawodów ) 1 Liczba bezrobotnych Wnioskowana kwota ( na jedno stanowisko pracy max. 20.000,00 zł Razem: Adres korespondencyjny wnioskodawcy: Nazwa firmy... Miejscowość...Kod pocztowy... Ulica...nr... Telefon... E mail...fax... Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy właściwej decyzji Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiadać na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Zakładając niniejszy wniosek zapewniacie Państwo przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Szczegółowych informacji udziela PUP w Żaganiu ( Specjalista ds. programów Tomasz Nowak, Specjalista ds. programów - Joanna Kocur - Zębala, tel: 377-32-75 wew.27, pokój 13 ), 1 Klasyfikacja zawodów dostępna na stronie http://www.psz.praca.gov.pl 1
1. Zatrudnienie skierowanej osoby bezrobotnej może nastąpić dopiero po : a) podpisaniu stosownej umowy b) poniesieniu kosztów związanych z zatrudnieniem osoby bezrobotnej c) przeprowadzeniu przez Urząd wizyty monitorującej 2. Refundacja kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy następuje po wypełnieniu warunków pkt 1 I. INFORMACJE O PODMIOCIE Nazwa podmiotu: Podmiot prowadzi działalność gospodarczą od dnia... Forma prawna działalności:... Forma opodatkowania:... Numer NIP:... Numer REGON... Numer PKD... Osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu i składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych... Nazwa banku i numer konta bankowego... Krótki opis dotyczący działalności wnioskodawcy:............... W okresie ostatnich 6 miesięcy, przed dniem złożenia wniosku, zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: L.P 1. 2. 3. 4. 5. 6. Miesiąc, rok Stan zatrudnienia 2 ( w przeliczeniu na osobę ) Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku pracowników ( w przeliczeniu na osobę) 2 Należy podać liczbę pracowników zatrudnionych na podstawie stosunku pracy. Do deklarowanego poziomu zatrudnienia nie wlicza się osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, odbywających służbę wojskową, młodocianych, przebywających na urlopach bezpłatnych, osób zatrudnionych na umowę i dzieło, umowę zlecenia oraz w ramach innych umów cywilno prawnych. 2
II. DANE DOTYCZĄCE WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY 1.Wnioskowana kwota refundacji dotycząca wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy ( wg załącznika 2 ) 2. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia ( wg załącznika 1 ) 3. Rodzaj wykonywanej pracy ( wg załącznika 1 ) 4. Wymagania dotyczące bezrobotnych ( wg załącznika 1 ) 5. Miejsce zatrudnienia bezrobotnych ( wg załącznika 1 ) 6. Przesłanki skłaniające pracodawcę do zorganizowania refundowanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. Przewidywany efekt ekonomiczny związany z udzieloną refundacja: 7. Proponowana prawna forma zabezpieczenia otrzymanej refundacji: 3 A) Poręczyciele 4 ( dochód min. 1.400 zł netto, co najmniej dwóch ): Pan/i... Zamieszkały/a... Zatrudniony/a w... Z miesięcznym wynagrodzeniem (netto)... Pan/i... Zamieszkały/a... Zatrudniony/a w... Z miesięcznym wynagrodzeniem (netto)... Pan/ i... Zamieszkały/a... Zatrudniony/a w... Z miesięcznym wynagrodzeniem (netto)... B) Weksel z poręczeniem wekslowym (awal) C) Zastaw na prawach i rzeczach D) Gwarancja bankowa E) Blokada środków na rachunku bankowym F) Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika... data i podpis osoby reprezentującej Podmiot 3 ( Właściwe podkreślić ). W zależności od wysokości wnioskowanej kwoty refundacji Urząd zastrzega sobie prawo zmiany proponowanej formy zabezpieczenia lub wprowadzenia dodatkowych zabezpieczeń. 4 Liczba poręczycieli uzależniona jest od wnioskowanej kwoty refundacji. 3
OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam że: 1. w dniu złożenia wniosku nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składak na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. 2. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 3. prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 4. w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem(am) karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz.553 z poźn.zm.) lub Ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz.U. Nr 197, poz 1661 z późn.zm. 6. nie zmniejszyłem i nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika i nie rozwiązałem i nie rozwiąże stosunku pracy z pracownikiem w drodzie wypowiedzenia raz porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 7. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej z późn. zm. 8. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji ( UE ) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1 ) 9. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji ( UE ) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 9 ) - dotyczy producentów rolnych. 10. zapoznałem/łam się Zasadami postępowania w sprawach dokonywania refundacji pracodawcy ze środków FP, środków współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach EFS oraz PFRON kosztów wyposażanie lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.... data i podpis osoby reprezentującej Podmiot 4
Wykaz załączników do wniosku: 1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną działalności ( np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, umowa spółki itp.) oryginał do wglądu 2. Dokument potwierdzający stan prawny miejsca, w którym będzie stworzone lub doposażone stanowisko pracy ( np. umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, akt własności itp.). 3. W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikiem w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku - kopia świadectwa pracy pracownika wraz z wypowiedzeniem. 4. Wykaz tworzonych stanowisk pracy - Załącznik nr 1 do wniosku. 5. Kalkulacja kosztów wyposażenia lub doposażenia nowych stanowisk pracy Załącznik nr 2 do wniosku. 6. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia nowych stanowiska pracy ( załącznik nr 3 do wniosku ) 7. Oświadczenie podmiotu o otrzymaniu pomocy de minimis (w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dostarczyć odpowiednie zaświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis ) ( załącznik nr 4 do wniosku ) 5
Załącznik nr 1 do wniosku dla ubiegających się o dokonanie refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy Lp. Nazwa tworzonego stanowiska pracy. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienie na nowym stanowisku pracy Wymagane kwalifikacje i umiejętności skierowanego bezrobotnego ( zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania) Wykaz tworzonych stanowisk pracy Wymiar czasu pracy* Zmianowość System Wynagrodzeń (m-ny, akord, godz.) Wysokość wynagrodzenia Opis czynności wykonywanej przez skierowanego bezrobotnego 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 Miejsce pracy skierowanego bezrobotnego 6
Załącznik nr 2 do wniosku dla ubiegających się o dokonanie refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy KALKULACJA KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA TWORZONEGO STANOWISKA PRACY Nr stanowiska 5...Nazwa stanowiska pracy... Lp Specyfikacja wyposażenia stanowiska pracy Ogółem w tym: Koszty wyposażenia nowego stanowisk pracy Środki Środki własne Funduszu Pracy 1 2 4 5 6 7 Inne źródła finansowania RAZEM: 5 Z załącznika nr 1. 7
Załącznik nr 3 do wniosku dla ubiegających się o dokonanie refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy Lp. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy Nazwa zakupu lub wydatku Kwota planowana Termin dokonywania zakupu lub wydatku Uwagi 1. 2. 3. 5. 6..... data i podpis osoby reprezentującej Podmiot 8
Załącznik nr 4 do wniosku dla ubiegających się o dokonanie refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY.. (pełna nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy) Na podstawie art. 37 ust. 1 pkt. 1 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. Uz 2007r. Nr 59, poz. 404 z poen. zm.) oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat nie otrzymałem(am) / otrzymałem(am)* pomoc de minimis w następującej wielkości * niewłaściwe skreślić Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Wartość pomocy brutto w PLN w EUR Razem pomoc de minimis W przypadku spółek cywilnych wymagane jest złożenie oddzielnych oświadczeń dotyczących spółki oraz każdego wspólnika spółki. W przypadku otrzymania pomocy de minimis proszę dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Świadomy/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą. Data i czytelny podpis wnioskodawcy 9
Informacja doradcy klienta o możliwości skierowania osób ( y) bezrobotnych ( ej ) na tworzone stanowiska ( o ) pracy: ( data i podpis doradcy klienta ) Powiatowy Urząd Pracy w Żaganiu po rozpatrzeniu wniosku:: - przyznaje nie przyznaje* refundację w kwocie:... słownie:... - nie przyznaje się refundacji z powodu:......... Żagań, dnia...... podpis Dyrektora PUP 10