UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KATEDRA REUMATOLOGII I REHABILITACJI ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147 tel. 061 8 310 244 61-545 Poznań fax 061 8 310 244 e-mail: samborskiw@tlen.pl Poznań 27.05.2016 RECENZJA rozprawy doktorskiej lek. med. Anny Rybeczki-Gacek pt. Rehabilitacja uzdrowiskowa pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Leczenie uzdrowiskowe, to forma terapii, a nawet swoista kultura znana od tysiącleci. Informacje o leczniczych właściwościach klimatu oraz tzw. tworzyw naturalnych pojawiały się w Polsce i w Europie od około XII wieku. Warto podkreślić, że początki realnej balneologii rodziły się w Krakowie. Tu w 1858 roku z inicjatywy prof. Józefa Dietla powołano Komisję Balneologiczną przy Krakowskim Towarzystwie Naukowym, a w 1905 roku powołano do życia jedno z najstarszych polskich towarzystw naukowych, funkcjonujące do dziś pod nieco inną nazwą Polskie Towarzystwo Balneologiczne. Leczenie balneologiczne obejmuje bardzo szeroki zakres różnych chorób budząc zainteresowanie balneoklimatologią lekarzy praktycznie wszystkich specjalności. Wśród nich dominuje problematyka chorób układu ruchu, układu krążenia czy powikłań po chorobach neurologicznych, nieco mniejszy zaś nacisk kładzie się na profilaktykę i leczenie chorób przewodu pokarmowego. Skutkuje to stosunkowo małą liczbą ośrodków sanatoryjnych przyjmujących chorych z
problemami gastroenterologicznymi. Wart docenienia jest w związku z tym fakt zainteresowania doktorantki rehabilitacją pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C, jednego z poważniejszych problemów epidemiologicznych i społecznych. Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska lek. med. Anny Rybeczki- Gacek stanowi 112 stronicowe opracowanie zawierające streszczenia w języku polskim i angielskim, wstęp, założenia badań własnych z opisem materiału i metodyki badań, wyniki, dyskusję, podsumowanie, wnioski, spis piśmiennictwa, rycin i tabel oraz załącznik. We wstępie doktorantka opisuje mechanizmy działania podstawowych metod lecznictwa uzdrowiskowego wykorzystywanych w rehabilitacji chorób wątroby uwypuklając rolę hydroterapii, peloidoterapii, fizykoterapii z zastosowaniem pola magnetycznego oraz cechy klimatu. Nadrzędnym celem pracy była kompleksowa ocena skuteczności leczenia balneologicznego pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C, a jego realizacja, to odpowiedź na następujące pytania: Czy leczenie uzdrowiskowe powoduje poprawę odczucia stanu zdrowia w opinii pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby? Jakie zabiegi balneologiczne mają korzystny wpływ na efekt rehabilitacji pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C? Które z zabiegów mają największy wpływ na poprawę stanu zdrowia pacjentów oraz naukowe uzasadnienie do ich stosowania w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C? Jakie znaczenie dla odczucia poprawy stanu zdrowia rehabilitowanych w uzdrowisku mają niespecyficzne elementy kuracji uzdrowiskowej? Jaki jest wpływ leczenia uzdrowiskowego na poprawę parametrów laboratoryjnych pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby?
Badania przeprowadzono w grupie 180 osób, w tym 41% mężczyzn i 59% kobiet będących pacjentami Szpitala Uzdrowiskowego Lądek-Długopole Zdrój w latach 206-2014. U chorych rozpoznawano zakażenie wirusem HCV z potwierdzeniem metodą serologiczną i molekularną oraz wynikiem biopsji wątroby. Ta ostatnia metoda pozwoliła na wydzielenie podgrupy 32 osób (18%) z marskością wątroby. Pacjenci byli badani przed rozpoczęciem i na zakończenie kuracji w uzdrowisku, na którą składał się określony program zabiegów fizykalnych mających na celu poprawę funkcji wątroby. Wyniki zobrazowane na 54 rycinach i w dwóch tabelach wskazują na korzystny wpływ kuracji uzrowiskowej potwierdzony stosownie dobranymi parametrami laboratoryjnymi. Pracę kończy dyskusja i podsumowanie oraz następujące wnioski odpowiadające na założone cele: Leczenie uzdrowiskowe powoduje poprawę odczucia stanu zdrowia pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby. Za najbardziej skuteczne spośród zabiegów balneologicznych w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C pacjenci wskazali te z wykorzystaniem surowców naturalnych, a najwyższą ocenę przyznali: okładom borowinowym i kąpielom kwasowęglowym. Największy wpływ na poprawę stanu zdrowia pacjentów w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C mają zabiegi fizykoterapeutyczne i magnetoterapia.
Dla odczucia poprawy stanu zdrowia rehabilitowanych w uzdrowisku spośród niespecyficznych elementów kuracji uzdrowiskowej badani wysoko ocenili: leczenie dietetyczne; kontakt z lekarzem oraz kontakt z innymi pacjentami. Porównanie wyników badań w całej grupie badanych na początku pobytu w sanatorium z otrzymanymi pod koniec leczenia uzdrowiskowego wykazało poprawę oznaczanych parametrów laboratoryjnych. Z obowiązku recenzenta pozwalam sobie przedstawić następujące zastrzeżenia: 1.w dysertacji razi nieco wyraźna dysproporcja pomiędzy wstępem i częścią opisującą materiał i metodykę badań, a częścią poświęconą dyskusji i wnioskom; 2.dyskusja jest co najmniej niewyczerpująca, autorka odnosi się w niej jedynie do nielicznych pozycji literaturowych; 3.przedstawione w podsumowaniu wnioski dokumentujące innowacyjność pracy, zważywszy na stosunkowo małą liczbę badanych i ich wpływ na różne trudne do udokumentowania czynniki zewnętrzne, są zbyt daleko idące; 4.doktoranka charakteryzując grupę badaną i stosując jej różne podziały podaje odsetki pomijając liczebność (strony 36,37,38). 5.zaskakuje trochę struktura publikacji mnogość rozdziałów, podrozdziałów, umieszczenie streszczeń na początku. Komentując zarzuty przedstawione w punktach 1-3 można usprawiedliwić doktorantkę tym, że podjęła się dosyć trudnego zadania. Jak wiadomo, w środowisku lekarskim powszechne są opinie o bezużyteczności fizjoterapii i leczenia uzdrowiskowego. Przeciwnicy tych form leczenia kwestionują je negując możliwość ich obiektywnej oceny. Autorka, dobierając stosunkowo proste parametry zadaje kłam opiniom krytyków medycyny uzdrowiskowej dając podstawy do sensu jej kontynuowania, w tym wypadku u chorych z chorobami wątroby.
Podsumowanie Przedstawioną do recenzji rozprawę doktorską, pomimo sformułowanych powyżej zastrzeżeń oceniam pozytywnie. Kandydatka bardzo rzetelnie wypełniła wymogi stawiane pracom doktorskim: zarysowała problem badawczy, zgromadziła wystarczająco liczną grupę badaną, dobrała odpowiednie instrumenty badawcze, odpowiedziała precyzyjnie na postawione w celach pracy pytania i je skomentowała odnosząc się do zgromadzonych pozycji piśmiennictwa (tu wspomniane wcześniej zastrzeżenia). Ponadto praca została przygotowana starannie, napisana jest poprawnym językiem, uzyskane wyniki zostały przejrzyście udokumentowane. Stąd wnoszę do Pana Dziekana i Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego o dopuszczenie lek. med. Anny Rybeczki-Gacek do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski