UrszUla UrszUla Pasławska Badanie echokardiograficzne psów psów i i kotów
Copyright tekst i ryciny Urszula Pasławska, 2012 Copyright by Galaktyka Sp. z o.o., Łódź 2012 90-562 Łódź, ul. Łąkowa 3/5 tel.: 042 639 50 18, tel./fax: 042 639 50 17 e-mail: info@galaktyka.com.pl www.galaktyka.com.pl Zdjęcie histopatologiczne z rozdz. 4: prof. Piotr Dzięgiel, Katedra i Zakład Histologii i Embriologii AM we Wrocławiu Zdjęcia pochodzą z archiwum prywatnego Urszuli Pasławskiej (o ile nie zaznaczono inaczej) Redakcja naukowa: dr n. wet. Magdalena Garncarz Redakcja językowa: Magdalena Wasilewska Redakcja techniczna: Marta Sobczak, Małgorzata Kryszkowska Korekta: Monika Ulatowska Skład: Garamond Projekt okładki: Garamond Koordynacja projektu: Marta Sobczak Druk i oprawa: Imprima sp.j., www.imprima.pl ISBN: 978-83-7579-214-0 Uwaga Medycyna jest gałęzią nauki cechującą się stałym rozwojem wiedzy. Badania naukowe i trwały postęp w klinicznych metodach postępowania wywierają także wpływ na farmakoterapię. Autorka niniejszego dzieła starała się przedstawić dokładne informacje i wskazówki dotyczące dawkowania różnych leków przy odpowiednim zastosowaniu oraz w zgodzie z aktualnym stanem wiedzy. Te wskazówki dawkowania są zgodne ze standardowymi przepisami i wskazaniami producentów. Mimo to, ani Autorka, ani Wydawnictwo, nie mogą gwarantować prawidłowości dawkowania. Lekarzom praktykującym zaleca się, aby w każdym przypadku stosowania leków uwzględniali informacje producenta odnośnie dawkowania i przeciwwskazań. Podanie w niniejszej książce nazw użytkowych, nazw handlowych, oznakowań towarów itp. nie uprawnia do przypuszczeń, że takie nazwy można uznać za wolne w sensie ustawodawstwa o znakach fabrycznych i o ochronie prawnej znaków fabrycznych, czyli takie, które każdy może dowolnie używać. Niniejsze dzieło jest chronione prawem autorskim. Ugruntowane w ten sposób prawa, zwłaszcza prawo wykonywania przekładów, przedruków, wygłaszania wykładów i odczytów, wykorzystywania fotografii i tabel, przesyłania drogą radiową, mikrofilmowania lub powielania innymi sposobami oraz gromadzenia i magazynowania w zakładach przetwarzania danych, są zastrzeżone, z uwzględnieniem także wykorzystywania w postaci streszczenia. Powielanie niniejszego dzieła lub jego części jest, nawet w pojedynczym przypadku, dozwolone jedynie w granicach prawnych postanowień ustawy obejmującej prawo autorskie. Wykroczenia podlegają postanowieniom karnym wynikającym z ustawy o prawie autorskim.
Spis treści Wstęp...9 Rozdział 1 Badanie echokardiograficzne...13 Technika badania echokardiograficznego...14 Echokardiografia dwuwymiarowa...15 Projekcje od strony prawej klatki piersiowej...16 Projekcja przymostkowa prawa w osi długiej...16 Projekcje przymostkowe w osi krótkiej...18 Projekcje koniuszkowe...21 Projekcja podmostkowa...23 Badanie jednowymiarowe...23 Echokardiografia doplerowska...25 Najczęstsze artefakty w badaniu echokardiograficznym...28 Artefakty spowodowane wydawaniem dźwięków przez badane zwierzę...28 Artefakt osłabienia echa...29 Artefakt wzmocnienia echa...29 Artefakt ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej...29 Artefakt zwany efektem bocznej wiązki...30 Artefakt nazywany ogonem komety...31 Artefakt spowodowany rewerberacją...31 5
Badanie echokardiograficzne psów i kotów Artefakt spowodowany zwolnieniem przepływu krwi...32 Artefakt związany z nasilonymi ruchami oddechowymi...32 Wzór opisu badania echokardiograficznego...33 Echokardiograficzne wartości prawidłowe...34 Rozdział 2 Wady wrodzone serca...39 Zwężenie tętnicy płucnej...39 Przetrwały przewód Botalla...44 Zwężenie aorty...47 Prawostronny łuk aorty...50 Ubytek przegrody międzykomorowej...51 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej...53 Niedomykalność zastawki aorty...55 Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej...58 Zespoły Fallota...59 Dysplazja zastawek przedsionkowo-komorowych...61 Dysplazja zastawki dwudzielnej...61 Dysplazja zastawki trójdzielnej...63 Dwupłatkowa zastawka aortalna...64 Czteropłatkowa zastawka aorty...65 Anomalia Ebsteina...66 Cor triatriatum dexter...68 Literatura...70 Rozdział 3 Choroby nabyte serca...75 Przewlekła zwyrodnieniowa choroba zastawek serca...75 Kardiomiopatia rozstrzeniowa...78 6
Spis treści Kardiomiopatia przerostowa...81 Rzadkie kardiomiopatie...85 Rozdział 4 Nowotwory serca...89 Chłoniak...89 Guz podstawy serca...91 Naczyniakomięsak, naczyniak krwionośny mięsakowy...92 Naczyniak...93 Mięśniak prążkowanokomórkowy, mięsak prążkowanokomórkowy... 94 Śluzak...94 Włókniak...95 Literatura...96
Badanie echokardiograficzne psów i kotów Rycina 22. Obrazowanie przepływu w aorcie metodą doplera spektralnego. Projekcja koniuszkowa od lewej strony klatki piersiowej. A Dopler pulsacyjny laminarny przepływ obrazowany jest w postaci konturu. B Dopler ciągły, pole przepływu u tego samego psa jest wypełnione Pomiaru przepływu przez tętnicę płucną dokonuje się w projekcji przymostkowej naczyniowej krótkiej. Widoczny jest on jako symetryczna skurczowa fala wyrzutu krwi z komory do tętnicy. Można go również obrazować metodą doplera kodowanego kolorem, co pozwala bardzo szybko zorientować się, czy istnieją nieprawidłowości ruchu krwi w tętnicy płucnej i gdzie jest ich największe nasilenie. W tych miejscach dokonuje się ilościowej oceny przepływu za pomocą doplera spektralnego. Pomiar przepływu mitralnego i trójdzielnego wykonuje się w projekcji koniuszkowej czterojamowej (ryc. 25). Przepływ przez zastawkę przedsionkowo-komorową widoczny jest jako dwufazowa fala przepływu. Dla określenia, czy profil napływu krwi do komory jest prawidłowy, istotna jest ocena proporcji fal: pierwsza fala E, obrazująca bierny, wczesnorozkurczowy napływ krwi do komory powinna być większa niż druga, tzw. fala A, obrazująca późnorozkurczowy napływ krwi wywołany skurczem przedsionków. Pomiar przepływu przez aortę wykonuje się w projekcji koniuszkowej pięciojamowej lub podmostkowej. Przepływ ten jest widoczny jako symetryczna skurczowa fala wyrzutu krwi z komory do tętnicy (ryc. 26). Rycina 23. Badanie przy użyciu doplera kodowanego kolorem. Projekcja naczyniowa od strony prawej, ukazująca drogę napływu krwi z przedsionka prawego (PP) do prawej komory (PK). Strumień krwi płynie w kierunku głowicy, dlatego ukazywany jest w kolorze czerwonym 26
Badanie echokardiograficzne Rycina 24. Projekcja naczyniowa od strony prawej, w osi krótkiej. Przepływ przez zastawkę tętnicy płucnej mierzony metodą doplera kolorowego (lewa część zdjęcia) i pulsacyjnego (prawa część) Rycina 25. Przepływ przez zastawkę mitralną mierzony metodą doplera pulsacyjnego. A Dopler kolorowy, projekcja przymostkowa prawa, czterojamowa. Krew płynie z lewego przedsionka (LP) do lewej komory (LK) w kierunku do głowicy kolor czerwony. B Dopler kolorowy obrazujący przepływ późnorozkurczowy od strony lewej. Projekcja koniuszkowa. C Dopler pulsacyjny z pomiarem przepływu przez zastawkę mitralną Rycina 26. Przepływ przez zastawkę aortalną mierzony metodą doplera pulsacyjnego po nałożeniu doplera kolorowego na obraz dwuwymiarowy w projekcji pięciojamowej z lewej strony klatki piersiowej. A Dopler kodowany kolorem. B Dopler pulsacyjny 27
Badanie echokardiograficzne psów i kotów Artefakt zwany efektem bocznej wiązki Spowodowany jest niedokładnym skupieniem wiązki ultradźwięków, w wyniku czego część fal ultradźwiękowych przebiega obok wiązki głównej. Fale te, odbijając się od napotkanych tkanek, zakłócają echo wiązki głównej skierowanej w nieco inną stronę. W wyniku tego aparat ukazuje echa nieistniejących w sercu struktur, np. skrzeplin. Czasem udaje się ten błąd usunąć po zmianie ustawień obrazowania. Echa takie z reguły mają stałe położenie, w przeciwieństwie do zmieniających położenie ruchomych struktur serca. Innym sposobem próby ich wyeliminowania jest zmiana ogniskowania lub powiększenie (zoom) podejrzanego miejsca. Artefakt typu bocznej wiązki często pojawia się w przedsionku lewym, imitując w nim istnienie błoniastej przegrody. Artefakt ten powstaje na przedłużeniu echa osierdzia i ma charakterystyczne półkoliste ułożenie. Rycina 30. Efekt bocznej wiązki imitujący skrzeplinę w przedsionku lewym (strzałka czerwona). Projekcja koniuszkowa czterojamowa. Część lewa obrazuje skurcz serca, część prawa rozkurcz. Strzałką zieloną oznaczono fałszywy ubytek przegrody Rycina 31. Na obrazach widoczne jest półkoliste echo imitujące ścianę przedsionka. Zielona linia oznacza artefakt w postaci półkolistego echa, które imituje ścianę przedsionka lewego 30
Badanie echokardiograficzne Artefakt nazywany ogonem komety Pojawia się na granicy ośrodków o bardzo różnej echogeniczności. Fala ultradźwiękowa jest wielokrotnie odbijana między blisko położonymi strukturami, np. blaszkami osierdzia. Rycina 32. Czteromiesięczny foksterier gładkowłosy z niedomykalnością zastawki aorty. Poniżej przedsionka lewego (PL), w lewej części obrazu, widoczny jest artefakt ogona komety (strzałki) Artefakt spowodowany rewerberacją Rewerberacja to odbijanie się fali ultradźwiękowej od struktury o dużej echogeniczności. Część fal powraca do sondy, tworząc obraz echa, a część odbijana jest w głąb badanych struktur i powraca po kolejnym odbiciu od tej samej struktury. Powoduje to powstanie wielokrotnych powtórzeń echa. Rycina 33. Rewerberacje imitujące echa struktur w świetle komory lewej (strzałki) 31
Badanie echokardiograficzne psów i kotów Rycina 40. Podzastawkowe zwężenie tętnicy płucnej. Projekcja przymostkowa prawa, naczyniowa, oś krótka. A i B Zwężenie drogi odpływu z komory prawej (kanał mięśniowy). C Dodatkowy pierścień włóknisty pod pierścieniem zastawki tętnicy płucnej (strzałka) Rycina 41. Nadzastawkowe zwężenie tętnicy płucnej. Powyżej pierścienia zastawki widoczny jest hipoplastyczny pień płucny (strzałka). Projekcja przymostkowa prawa, naczyniowa, oś krótka. A Obraz 2D. B Dopler kodowany kolorem Rycina 42. Obraz echokardiograficzny: przerost ściany komory prawej (strzałka czerwona), poszerzenie komory prawej (strzałka zielona) i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej podczas skurczu w kierunku komory lewej (strzałka żółta). Projekcja przymostkowa prawa, czterojamowa, oś długa. A 5-miesięczny nowofundland z ciężkim zwężeniem. B 13-miesięczny bokser ze średnio ciężkim zwężeniem 42
Wady wrodzone serca W badaniu jednowymiarowym widoczne są te same zmiany co w badaniu dwuwymiarowym. Kurczliwość komory lewej jest prawidłowa. Wadę ocenia się w badaniu doplerowskim. Stwierdza się wzrost ciśnienia i szybkości przepływu krwi w tętnicy płucnej i na tej podstawie jej zwężenie ocenia się w 3-stopniowej skali: 1. Łagodne zwężenie tętnicy płucnej (mild stenosis): szybkość przepływu 2,25 3,5 m/s; gradient ciśnienia 20 49 mmhg. 2. Umiarkowane zwężenie tętnicy płucnej (moderate stenosis): szybkość przepływu 3,5 4,5 m/s; gradient ciśnienia 50 80 mmhg. 3. Ciężkie zwężenie tętnicy płucnej (severe stenosis): szybkość przepływu powyżej 4,5 m/s; gradient ciśnienia powyżej 80 mmhg. W zaawansowanych przypadkach stwierdza się także niedomykalność zastawki trójdzielnej. U niektórych zwierząt z bardzo zdeformowanymi płatkami zastawki tętnicy płucnej obserwuje się również niedomykalność zastawki tętnicy płucnej. Rycina 43. Przepływ płucny w badaniu doplerowskim falą ciągłą (strona prawa). A Ciężkie zwężenie zastawkowe (5,89 m/s) u 4,5-miesięcznego west highland white teriera. B Ciężkie zwężenie podzastawkowe (8,34 m/s) u 4-miesięcznego yorkshire teriera Leczenie: y W lekkich zwężeniach tętnicy płucnej leczenie nie jest konieczne. Pacjent powinien się zgłaszać do kontroli kardiologicznej mniej więcej co pół roku. y W średnich i ciężkich zwężeniach zastawki tętnicy płucnej można zaproponować leczenie zachowawcze lub operacyjne. Leczenie zachowawcze opiera się na lekach odciążających komorę prawą: diuretykach i lekach obniżających ciśnienie. W ciężkich przypadkach choroby (gradient ciśnienia powyżej 100 mmhg), wcześnie rozpoznanych, uważa się, że największe korzyści przynosi chirurgiczna plastyka miejsca zwężenia. Obecnie zabieg ten jest wykonywany metodami mało inwazyjnymi za pomocą cewników naczyniowych zakończonych wysokociśnieniowymi balonami. Przy ich użyciu i pod kontrolą RTG (fluoroskopii) poszerza się miejsce zwężenia. Zabiegi te są stosunkowo bezpieczne, przeżycie pacjentów szacowane jest na 95%, a ciśnienie krwi w tętnicy płucnej udaje się zredukować średnio o 50%. 43
Badanie echokardiograficzne psów i kotów Rycina 85. Obraz doplerowski kodowany kolorem. Powiększenie lewego przedsionka (LP) i lewej komory (LK). A Projekcja przymostkowa prawa, czterojamowa, oś długa. B Projekcja koniuszkowa lewa. Strumień zwrotny krwi widoczny jest w postaci różnokolorowego, turbulentnego przepływu. Jaśniejszym kolorem oznaczona jest krew o szybszym przepływie przedsionka i lewej komory. Proces przebudowy, pomimo doraźnych korzystnych skutków hemodynamicznych, prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia serca (ryc. 83). Kardiomiopatia rozstrzeniowa Dilated cardiomyopathy DCM Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest chorobą, która może rozwijać się jako krańcowe stadium niewydolności serca, np. po wielokrotnie powtarzającej się rozstrzeni z nadmiernego wysiłku fizycznego (psy myśliwskie), lub może mieć podłoże genetyczne. Opisano też wiele innych przyczyn prowadzących do kardiomiopatii rozstrzeniowej: niedobór karnityny, tauryny, magnezu, niedoczynność tarczycy, cukrzyca itp. Choroba charakteryzuje się poszerzaniem jam serca, bez wzrostu grubości ich ścian (ściany komór mogą być na- Rycina 86. Obraz sekcyjny serca w kardiomiopatii rozstrzeniowej. Widoczne jest zaokrąglenie obu komór serca i dysproporcja pomiędzy bardzo dużym światłem komory a grubością ścian (wydają się ścieńczałe) 78
Choroby nabyte serca wet cieńsze) i ze spadkiem kurczliwości serca. Choroba ma charakter postępujący, nieodwracalny i prowadzi do śmierci zwierzęcia. Zazwyczaj objawy kliniczne choroby pojawiają się dopiero po 6. roku życia. Wyjątkiem są portugalskie psy dowodne, u których kardiomiopatia rozstrzeniowa rozwija się wcześniej nawet w wieku młodzieńczym. Predyspozycja wrodzona dotyczy psów ras dużych i olbrzymich, a także spanieli i pudli. Ze względu na charakterystyczny przebieg choroby wyróżnia się, oprócz formy klasycznej, kilka typów kardiomiopatii rozstrzeniowej: 1. Typ wilczarza. Jest to choroba opisana najwcześniej u wilczarzy, dlatego właśnie od nich otrzymała nazwę. Obecnie wiadomo, że ten typ kardiomiopatii występuje również często u chartów szkockich (deerhound) i zdarza się u innych ras: dogów niemieckich, bernardynów, dogów de Bordeaux, nowofundlandów. Charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, co powoduje stosunkowo długie przeżycie dotkniętych nią psów. Poszerzenie lewego przedsionka i komory lewej widoczne jest wcześnie, nawet u kilkumiesięcznych szczeniąt. Na początku choroby dostrzegalna jest zmiana kształtu koniuszka serca na zaokrąglony i wzrost wymiaru końcoworozkurczowego komory lewej. Rycina 87. Wczesny obraz kardiomiopatii rozstrzeniowej. Proces sferyfikacji (zaokrąglenia) komory lewej rozpoczyna się w okolicy koniuszka serca. Projekcja przymostkowa prawa, czterojamowa, oś długa Rycina 88. Projekcja przymostkowa prawa. A Przekrój podłużny. B Przekrój poprzeczny na wysokości strun ścięgnistych. W obu obrazach w projekcji M-mode widoczny jest znaczny spadek kurczliwości serca i poszerzenie komory lewej 79
Wydawnictwo Galaktyka oddaje do rąk Czytelników niezwykle ważne dla klinicznych nauk weterynaryjnych opracowanie dotyczące badania echokardiograficznego psów i kotów. Podręcznik został napisany przez dr hab. Urszulę Pasławską, profesora nadzwyczajnego Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, doświadczoną i uznaną w kraju specjalistkę praktyka z zakresu kardiologii weterynaryjnej, nauczyciela akademickiego, Przewodniczącą Sekcji Kardiologicznej PSLWMZ, członka Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Stowarzyszenia Kardiologów Weterynaryjnych. Autorka tej oryginalnej monografii szczegółowo prezentuje metodykę badania echokardiograficznego jako podstawowego narzędzia diagnostycznego w przypadku chorób, wad wrodzonych i nowotworów serca u psów i kotów. Książkę wzbogacono zdjęciami obrazów echokardiograficznych oraz patologicznych zmian makroskopowych mięśnia sercowego. Podręcznik jest tym cenniejszy, że został oparty na analizie przypadków chorobowych zdiagnozowanych przez Autorkę i na międzynarodowym piśmiennictwie. Uważam, że ta pozycja będzie wartościowym źródłem informacji dla lekarzy weterynarii klinicystów i diagnostów obrazowych, lekarzy odbywających szkolenia specjalistyczne z zakresu chorób psów i kotów oraz diagnostyki obrazowej a także dla studentów weterynarii. prof. dr hab dr h.c. Włodzimierz Kluciński isbn: 978-83-7579-214-0 www.galaktyka.com.pl