PRACE ORYGINALNE Witold BO TUÆ 1 Edward GOLEC 2,3 Wyniki leczenia z³amañ trzonu koœci piszczelowej w zale noœci od metody œródszpikowego zespolenia The results of the treatment of tibia shaft fractures in relation to the method of intramedullary nailing 1 Oddzia³ Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Rehabilitacji w D¹browie Tarnowskiej Ordynator: Dr n. med. Witold Bo³tuæ 2 Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii z Oddzia³em Rehabilitacji 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklinik¹ SP ZOZ w Krakowie Kierownik Kliniki: Dr hab. n. med. Edward Golec 3 Zak³ad Fizjoterapii Instytutu Fizjoterapii Wydzia³u Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie Dyrektor Instytutu: Dr hab. n. med. Edward Golec Dodatkowe s³owa kluczowe: z³amania piszczeli zespolenie œródszpikowe Additional key words: tibial fractures intramedullary nailing W pracy przedstawiono leczenia z³amañ trzonu koœci piszczelowej w zale noœci od metody œródszpikowego zespolenia, z-, lub bez rozwiercania jamy szpikowej. Materia³ kliniczny pochodzi³ z Oddzia³u Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Rehabilitacji Szpitala w D¹browie Tarnowskiej. Badaniu poddano 128 chorych leczonych stabilizacj¹ œródszpikow¹ blokowan¹. Oceniono wskaÿniki kliniczne, radiologiczne i funkcjonalne. Na podstawie uzyskanych wyników zdecydowanie korzystniejsza okaza³a siê metoda z rozwiercaniem jamy szpikowej w odniesieniu do ocenianych parametrów klinicznych i radiologicznych, wykazuj¹ca mniej powik³añ dotycz¹cych zarówno zrostu kostnego, powik³añ infekcyjnych, oraz odchylenia osi goleni. Wyniki funkcjonalne zale a³y w g³ównej mierze od wieku chorego w mniejszym stopniu od przyjêtej techniki operacyjnej. The paper presents the results of treatment of tibial shaft fracture related to the method of intramedullary union with or without reaming of the marrow cavity. The clinical material was obtained from the traumatic-orthopaedic surgery department and rehabilitation department of the County Hospital in D¹browa Tarnowska. A group of 128 patients treated with intramedullary blocking stabilization was evaluated. The clinical, radiological and functional indicators were assessed. The results of the study showed that the method of surgical union of tibial shaft fracture with the reaming of the marrow cavity was more favourable with regard to the assessed clinical and radiological parameters, complications concerning synostosis, infections and deviations of the long axis. The functional results were dependent, to a large degree, on the patients' age, and to some degree on the adopted operational technique. Adres do korespondencji: Dr n. med. Witold Bo³tuæ Oddzia³ Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Rehabilitacji w D¹browie Tarnowskiej 33-200 D¹browa Tarnowska, ul. Szpitalna 1 e-mail wboltuc@poczta.fm Z³amania koœci piszczelowej stanowi¹ oko³o 40 wszystkich z³amañ koœci d³ugich [38]. Istotny problem w leczeniu z³amañ koœci piszczelowej stanowi¹ powik³ania i odleg³e nastêpstwa odniesionych obra eñ szczególnie dotycz¹ce zaburzeñ zrostu kostnego i powik³añ infekcyjnych uzale nione czêsto od pierwotnego i ostatecznego zaopatrzenia chirurgicznego. Obecnie metod¹ z wyboru leczenia z³amañ trzonu koœci piszczelowej jest stabilizacja œródszpikowa gwoÿdziem blokowanym, która mo e byæ wykonana z- lub bez rozwiercania jamy szpikowej. Obie metody stabilizacji œródszpikowej z- lub bez rozwiercania jamy szpikowej maj¹ swoich zwolenników jak te przeciwników [8,11,,16,18-21,28,,33]. Punktami spornymi pozostaj¹ wp³yw rozwiercania jamy szpikowej na kr¹ enie œródkostne i odokostnowe [,,36], powik³ania zatorowo zakrzepowe [19], zatorowoœæ t³uszczowa [26], zespó³ ciasnoty przedzia³ów powiêziowych [5], wzrost ciœnienia i temperatury w kanale szpikowym [28], stabilnoœæ zespolenia [10], powik³ania infekcyjne oraz zrost kostny [12,]. Cel pracy Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej w zale noœci od przyjêtego sposobu zespolenia œródszpikowego, a w szczególnoœci udzielenie odpowiedzi na nastêpuj¹ce pytania badawcze: 1. Jakie s¹ odleg³e kliniczne i radiologiczne leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej metod¹ zespolenia œródszpikowego gwoÿdziem blokowanym w analizowanych grupach wiekowych, w zale noœci od przyjêtej metody operacyjnej z lub bez rozwiercania jamy szpikowej? 2. Jakie powik³ania najczêœciej towarzysz¹ operacyjnemu leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej œródszpikowym gwoÿdziem blokowanym w analizowanych grupach wiekowych, w zale noœci od przyjêtej metody operacyjnej z lub bez rozwiercania jamy szpikowej? 3. Który ze wskaÿników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej metod¹ zespolenia œródszpikowego z lub bez rozwiercania jamy szpikowej, mia³ najwiêkszy wp³yw na odleg³y wynik leczenia? Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Tabela I Liczba chorych a p³eæ, u których zabieg operacyjny zespolenia z³amania trzonu koœci piszczelowej œródszpikowym gwoÿdziem blokowanym wykonano - z lub bez rozwiercania jamy szpikowej w poszczególnych grupach wiekowych. The number of patients and gender after tibial shaft fracture stabilization with intramedullary blocking nailing with or without marrow cavity reaming according to age group. Grupy wiekowe [rok ycia] Bez rozwiercania jamy mê czyÿni szpikowej kobiety Materia³ i metoda Cel pracy zrealizowano w oparciu o materia³ kliniczny pochodz¹cy z Oddzia³u Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Rehabilitacji Szpitala Powiatowego w D¹browie Tarnowskiej, który obejmowa³ lata 1997-2006. Do badania w³¹czono 128 chorych w wieku od do 98 lat, w tym 106 mê czyzn, co stanowi 82,8, oraz 22 kobiet, czyli 17,2. Œrednia wieku operowanych chorych wynosi³a 42 lata. Kryteriami w³¹czenia by³y œwie e, zamkniête z³amania trzonu koœci piszczelowej i strza³kowej, które leczono operacyjnie metod¹ œródszpikowego zespolenia gwoÿdziem blokowanym pochodz¹cym z jednej firmy, o ró nych œrednicach od 9 do12 mm i d³ugoœciach od 270 do 390 mm. Z³amania trzonu koœci piszczelowej zdefiniowano wg klasyfikacji Müllera. Nie obejmowa³y one z³amañ dostawowych kolana w czêœci bli szej, oraz dotyczy³y odcinka 5 cm powy ej powierzchni stawowej koœci piszczelowej w czêœci dalszej. ¹cznie z³amania trzonu koœci piszczelowej prawej rozpoznano u 72 operowanych, czyli u 56,2, a koœci piszczelowej lewej u 56, co stanowi 43,8. W³¹czonych do badania chorych podzielono na dwie grupy (tabela I). Do pierwszej z nich zakwalifikowano 64 chorych, co stanowi 50 ogó³u, w tym 55 mê - czyzn, czyli 43 i 9 kobiet, co daje 7, u których nie rozwiercano jamy szpikowej podczas zespalania z³amania trzonu koœci piszczelowej gwoÿdziem œródszpikowym blokowanym. Œrednia wieku chorych grupy I wynosi³a 41 lat. Do drugiej grupy natomiast, w³¹czono równie 64 operowanych, co stanowi 50 ogó³u leczonych, w tym 51 mê czyzn, czyli 39,8 i kobiet, co daje 2, u których stabilizacjê z³amania trzonu koœci piszczelowej przeprowadzano z rozwiercaniem jamy szpikowej. Œrednia wieku chorych tej grupy wynosi³a 43 lata. Dodatkowo wszystkich chorych podzielono na cztery grupy wiekowe (tabela II), dobieraj¹c ich w taki sposób, aby w ka dym przedziale wiekowym by³a taka sama ich liczba, umo liwiaj¹ca porównanie otrzymanych wyników w odniesieniu do wieku badanych w obu grupach. Przedzia³y wiekowe zawarto w granicach lat i podzielono je kolejno od do 30 roku ycia, nastêpnie od 31 do 45, od 46 do 60, oraz powy ej 60 roku ycia. Zabieg operacyjny wykonywano najczêœciej w drugiej dobie od chwili wyst¹pienia z³amania, w znieczuleniu okrêgowym, w u³o eniu na plecach, z koñczyn¹ operowan¹ u³o on¹ na podpórce pod kolanem w zgiêciu stawu biodrowego do 45, a kolanowego do 90. Wszystkie zabiegi operacyjne przeprowadzono wed³ug ogólnie przyjêtego schematu, na zamkniêto z dojœcia przez wiêzad³o rzepki pod kontrol¹ monitora RTG. Rozwiertaków jamy szpikowej u ywano w drugiej grupie chorych zwiêkszaj¹c ich œrednicê co 5 mm, a do napotykanego oporu w jamie szpikowej, zwracaj¹c uwagê na wolne obroty wiertarki. Najczêœciej wykonywano zespolenia statyczne dwoma œrubami w czêœci bli szej i dwoma w czêœci obwodowej zapewniaj¹ce kontrolê nad prawid³ow¹ d³ugoœci¹ goleni, oraz nad rotacyjnym przemieszczeniem od³amów kostnych. U ka dego operowanego stosowano profilaktykê przeciwzakrzepow¹ do 4 tygodni od dnia wykonanego zespolenia (heparyny drobnoczêsteczkowe), profilaktykê przeciwbakteryjn¹ przez okres trzech dni (cefalosporyny drugiej generacji) oraz postêpowanie przeciwbólowe na yczenie operowanego. Œredni czas pobytu chorego w Oddziale wynosi³ 9 dni. Postêpowanie usprawniaj¹ce operowanych chorych wdra ano w drugiej dobie od dnia przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Rozpoczynano je od siadania w ³ó ku ze spuszczonymi koñczynami dolnymi poza jego krawêdÿ, a nastêpnie pionizowano chorego z asekuracj¹ balkonika ortopedycznego, a w póÿniejszym czasie kul ³okciowych bez obci¹ ania operowanej koñczyny. Czas i optymalizacjê obci¹ ania operowanej koñczyny uzale niano od typu z³amania. W z³amaniach poprzecznych rozpoczynano czêœciowe obci¹ anie koñczyny po 2 tygodniach, a pe³ne po 6 tygodniach. W z³amaniach skoœnych i wielood³amowych czêœciowe obci¹ anie wdra ano po 4-6 tygodniach od dnia przebytego zespolenia, a pe³ne obci¹ anie po 12 tygodniach. Równie od typu z³amania uzale niano czas dynamizacji wykonanego zespolenia. W z³amaniach poprzecznych œruby blokuj¹ce statycznie usuwano po 6 tygodniach, a w z³amaniach skoœnych i wielood³amowych najwczeœniej po 12 tygodniach lub w póÿniejszym terminie w zale noœci od postêpu przebudowy kostniny w miejscu z³amania. W tym czasie zalecano asekuracjê chodu kulami ³okciowymi œrednio przez okres 4-6 tygodni. Kryteria oceny Do oceny obiektywnej uzyskanych wyników klinicznych i radiologicznych leczenia przyjêto kryteria Fibaka [10] w modyfikacji w³asnej polegaj¹cej na wyraÿnej identyfikacji i oddzieleniu ocenianych wskaÿników klinicznych i radiologicznych, z uœciœleniem i uzupe³nieniem charakteru ich oceny (tabela III). Do oceny funkcjonalnej operowanej koñczyny zastosowano kryteria podane przez Watsona [39], a zmodyfikowane przez Gastona [12] obejmuj¹ce: zdolnoœæ do utrzymania trudnej postawy, mo liwoœæ klêczenia przez d³u szy okres czas, pochylanie siê, spacerowanie przez d³u szy okres czasu, wchodzenie po schodach, chodzenie po nierównym terenie, stanie na operowanej koñczynie, bieganie, powrót do pracy lub codziennych obowi¹zków domowych. Oceny poszczególnych wskaÿników klinicznych, radiologicznych, oraz czynnoœciowych operowanej koñczyny dokonano na podstawie zgromadzonej dokumentacji radiologicznej, historii chorób i kart ambulatoryjnych. U wszystkich operowanych przeprowadzano kontrolne badanie kliniczne, radiologiczne oraz czynnoœciowe po 30 dniach od wykonanego zabiegu operacyjnego, a nastêpnie po 2, 6, 8, 10 i 12 miesi¹cach. Z rozwiercaniem jamy szpikowej mê czyÿni kobiety l iczba -30 11, 7 1 0, 8 9 2 1, 6 9 2 1, 6 9 2 1, 6 2 3 2, 3 2 3 2, 3 2 3 2, 3 10 7, 8 6 7 55 43, 0 9 7, 0 51 39, 8 2 Tabela II Liczba z³amañ trzonu koœci piszczelowej leczonych operacyjnie zespoleniem œródszpikowym gwoÿdziem blokowanym wg klasyfikacji AO w poszczególnych grupach wiekowych. The number of patients and gender after tibial shaft fracture stabilization with intramedullary blocking nailing according to AO classification and age group. Typy z³amañ wg klasyfikacji AO-42 Grupy wiekowe -30 l iczba A1 7 5 11 9 9 7 10 8 37 29 A2 8 6 8 6 8 6 9 7 33 26 A3 5 4 5 4 3 2 3 2 16 B1 2 2 2 2 3 2 2 2 9 7 B2 3 2 1 1 2 2 2 2 8 6 B3 1 1 2 2 1 1 1 1 5 4 C1 2 2 1 1 1 1 1 1 5 4 C2 1 1 1 1 2 2 2 2 6 5 C3 3 2 1 1 3 2 2 2 9 7 128 100 Do oceny i opracowania wyników leczenia przyjêto dane uzyskane z przeprowadzonego badania kontrolnego po 12 miesi¹cach od dnia wykonanego zabiegu operacyjnego. Wyniki Dokonuj¹c analizy uzyskanych wyników klinicznych (tabela IV) w zale noœci od grupy wiekowej, oraz zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego, stwierdzono 8 przewagê wyników ch u chorych, u których w czasie zabiegu operacyjnego dokonywano rozwiercania jamy szpikowej w stosunku do grupy chorych bez rozwiercania jamy szpikowej. U chorych, u których nie wykonywano rozwiercania jamy szpikowej stwierdzono natomiast 8 przewagê wyników ch w odniesieniu do grupy chorych z rozwiercaniem jamy szpikowej. W ocenie wskaÿników klinicznych nie odnotowano wyników z³ych w adnej grupie wiekowej, co mo e przemawiaæ na korzyœæ i za skutecznoœci¹ kliniczn¹ analizowanej metody zespolenia œródszpikowego. Z analizowanych danych wynika równie, e iloœæ wyników ch mala³a, oraz ros³a iloœæ wyników ch wraz z wiekiem chorych, zw³aszcza u których nie rozwiercano jamy szpikowej operowanej koœci piszczelowej. Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 W. Bo³tuæ i wsp.
Tabela III Kryteria Fibaka w modyfikacji w³asnej oceny wyników obiektywnych leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej zespoleniem œródszpikowym gwoÿdziem blokowanym. Fibak criterions with self modification of operative treatment objective outcomes evaluation of tibial shaft fracture stabilization with intramedullary block nailing. oceniane wskaÿniki wydolnoœæ chodu bez ograniczeñ Ocena wskaÿników klinicznych nieznacznie ograniczony, okresowe korzystanie z lasek z³ y znacznie ograniczony z asekuracj¹ kul ortopedycznych lub niemo noœæ chodzeni przemieszczenia rotacyjne kostnych od³amów ruchomoœæ stawu kolanowego ruchomoœæ stawu skokowo-goleniowego zaburzenia osi goleni obrzêki goleni dolegliwoœci bólowe zaniki miêœniowe zmiany troficzne skóry d³ugiej skrócenie goleni stabilnoœæ zespolenia szpotawoœæ koœlawoœæ przodowygiêcie ty³owygiêcie < o o o o bez ograniczeñ deficyt wyprostu 10, zgiêcie >110 deficyt wyprostu >10 zgiêcie < 110 bez ograniczeñ nieznaczne powysi³kowe 1-3 pkt zgiêcie grzbietowe i podeszwowe stopy ograniczone <20 nieznaczne nieznaczne sta³e 4-6 pkt, o zgiêcie grzbietowe i podeszwowe stopy ograniczone >20 sta³e uporczywe znaczne sta³e >6 pkt < 1cm < 2 cm > 2 cm Ocena wskaÿników radiologicznych lokalne przebarwienia owrzodzenia < 10 o 10 < 10 o 10 < 20 o 20 < 20 o 20 zespolenie stabilne - 4 œruby blokuj¹ce, dopasowany gwóÿdÿ, anatomiczne nastawienie od³amów < 2 cm > 2 cm nieprawid³owe wprowadzenie œruby, mniej ni 3 œruby blokuj¹ce, z³amanie 1 œruby blokuj¹cej z³amanie wiêcej ni 1 œruby blokuj¹cej, z³amanie gwoÿdzia, destabilizacja zespolenia, koniecznoœæ reoperacji Tabela IV Porównanie wyników klinicznych, w zale noœci od grupy wiekowej, oraz od zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego. The comparison of clinical outcomes according to age group and used method of intramedullary stabilization. Przedzia³y wiekowe C horzy, u których nie rozwiercano jamy szpikowej Chorzy, u których rozwiercano jamê szpikow¹ z³ y l iczba -30 104 81 24 19 116 91 12 9 110 86 18 117 91 11 9 106 83 22 17 1 90 10 96 75 110 86 18 [liczba] 416 96-458 54 - R azem [] 81, 18,75-89,45 55 - z³ y Ocena wyników radiologicznych (tabela V) wypad³a korzystniej u chorych, u których rozwiercano jamê szpikow¹ operowanej koœci piszczelowej. Odnotowano 17 wiêcej wyników ch w tej grupie chorych, oraz oko³o mniej wyników ch w odniesieniu do grupy chorych, u których nie rozwiercano kana³u szpikowego operowanej koœci piszczelowej. Stwierdzono natomiast, ponad 4 wyników z³ych w grupie chorych bez rozwiercania jamy szpikowej w odniesieniu do 0,63 chorych, u których rozwiercano jamê szpikow¹. Wskazuje to na ponad czterokrotnie wiêksz¹ iloœæ zarejestrowanych powik³añ u chorych, u których nie rozwiercano kana³u szpikowego. Oceniaj¹c powik³ania analizowanych wskaÿników klinicznych stwierdzono, e wystêpowa³y one najczêœciej w zakresie: zaburzeñ rotacyjnych od³amów kostnych, oraz ograniczenia ruchomoœci stawów skokowo-goleniowego i kolanowego. Dotyczy³y one chorych, u których nie wykonano rozwiercania jamy szpikowej. Pozosta³e wskaÿniki kliniczne mimo ró - nic w odsetkach wyników ch nie uzyska³y potwierdzenia statystycznego (p> 0,05). W zakresie ocenianych wskaÿników radiologicznych najczêstszymi powik³aniami by³y: zaburzenia zrostu kostnego, stabilnego zespolenia od³amów, odchylenia osi goleni. Powik³ania te zdecydowanie czêœciej wystêpowa³y u chorych, u których nie wykonano rozwiercenia jamy szpikowej. Dla pozosta³ych wskaÿników radiologicznych ró nice miêdzy metodami operacyjnymi nie by³y statystycznie istotne. Na podstawie przeprowadzonej analizy wyników leczenia, mo na przyj¹æ, e powrót chorego do pe³nej sprawnoœci fizycznej w ocenie funkcjonalnej po przebytym zespoleniu œródszpikowym z³amania koœci piszczelowej, zale y w g³ównej mierze od ich wieku (tabela VI,VII). Zastosowana metoda operacyjna z- lub bez rozwiercania kana³u szpikowego, mia³a jedynie niewielki wp³yw Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Tabela V Porównanie wyników radiologicznych, w zale noœci od grupy wiekowej, oraz od zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego. The comparison of radiological outcomes according to age group and used method of intramedullary stabilization. Przedzia³y wiekowe C horzy, u których nie rozwiercano jamy szpikowej Chorzy, u których rozwiercano jamê szpikow¹ z³ y l iczba -30 55 69 31 68 85 10 2 3 63 79 16 4 5 71 89 9 11 59 74 16 20 5 6 69 86 11 51 64 31 4 5 75 94 5 6 [liczba] 228 79 283 35 2 R azem [] 71, 269 4,06 88,44 93 0,63 z³ y Tabela VI Omówienie wyników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej wg Watsona, w zale noœci od grupy wiekowej, u chorych, u których nie rozwiercano jamy szpikowej. Discussion of functional outcomes according to Watson and age group in patients without marrow cavity reaming. Oceniane wskaÿniki na póÿniejsz¹ czynnoœciow¹ sprawnoœæ operowanej koñczyny. Grupy wiekowe [rok ycia] Wyniki uœrednione [tygodnie] do 30 31 do 45 46 do 60 zdolnoœæ do utrzymania trudnej postawy 5, 2 7, 4 9, 5 11, 6 mo liwoœæ klêczenia przez d³u szy czas 11, 9, 0, 6 1 1 pochylanie siê 0 9 5, 2 6, 0 Spacerowanie przez d³u szy okres czasu 12, 9, 1 1 1, 5 wchodzenie po schodach 2 7 7 5, 9 chodzenie po nierównym terenie 11, 5, 2 1 0, 1 stanie na operowanej koñczynie 12, 5 1 0 16, 0 18, 0 bieganie 1 0 1 5, 9 17, 9 powrót do pracy 22, 7, 5, 6 26, 4 Tabela VII Omówienie wyników oceny funkcjonalnej koñczyny operowanej wg Watsona, w zale noœci od grupy wiekowej, u chorych, u których rozwiercano jamê szpikow¹. Discussion of functional outcomes according to Watson and age group in patients with marrow cavity reaming. Oceniane wskaÿniki Grupy wiekowe [rok ycia] Wyniki uœrednione [tygodnie] do 30 31 do 45 46 do 60 zdolnoœæ do utrzymania trudnej postawy 9 6 7, 5 5 mo liwoœæ klêczenia przez d³u szy czas 9 12, 4 12, 4 11, 6 pochylanie siê 0 2 4 5, 0 spacerowanie przez d³u szy okres czasu 2 12, 5, 6, 4 wchodzenie po schodach 1 4 4 7 chodzenie po nierównym terenie 11, 1 12, 4, 0, 6 stanie na operowanej koñczynie 12, 0 12, 7 1 4 16, 5 bieganie 12, 4, 1 1 5 16, 6 powrót do pracy 21, 7 23, 1 2 1 2 2 Dyskusja Gwa³towny rozwój nowoczesnych technik operacyjnych, oraz nowe mo liwoœci zaopatrywania z³amañ koœci d³ugich, zrodzi- ³o wiele sprzecznych i kontrowersyjnych opinii odnosz¹cych siê do problematyki leczenia operacyjnego uszkodzeñ urazowych narz¹du ruchu [1,2,6,12,,17,22,29,31,34]. Poruszaj¹ one równie czêsto mo liwoœci wykorzystania w praktyce klinicznej tej samej metody w ró nych jej modyfikacjach i aspektach. Dotyczy to przede wszystkim zespoleñ œródszpikowych, których gwa³towny rozwój obserwujemy na przestrzeni ostatnich lat [3,5,26,27]. Rodz¹ca siê w œrodowisku traumatologów w tym zakresie polemika odnosi siê nie tylko do przejrzystoœci wskazañ zastosowania tego rodzaju stabilizacji, analizy uzyskanych tym sposobem wyników klinicznych i radiologicznych, oceny powik³añ miejscowych i ogólnoustrojowych, ale równie do uzasadnienia celowoœci przyjêtego sposobu leczenia. Pytanie czy rozwiercaæ, czy te nie rozwiercaæ kana³u szpikowego operowanej koœci piszczelowej jest tego najlepszym przyk³adem [8,11,, 116,18-21,28,33,36]. Rozwiercanie kana³u szpikowego pozwala miêdzy innymi na zastosowanie implantu o wiêkszej œrednicy, dziêki czemu czterokrotnie wzrasta jego sztywnoœæ. W materiale w³asnym, u chorych, u których rozwiercono jamê szpikow¹ rozpoznano zdecydowanie mniej powik³añ wynikaj¹cych z u stabilnego zespolenia. Przejawem tego by³a mniejsza iloœæ uszkodzeñ zarówno gwoÿdzia jak i œrub blokuj¹cych. Nale y równie wspomnieæ o protekcyjnym oddzia³ywaniu na zrost kostny drobnych fragmentów kostnych, które powstaj¹ podczas rozwiercania jamy szpikowej. Nie tylko stymuluj¹ proces przebudowy kostnej, ale dzia³aj¹ równie jako autogenne przeszczepy kostne [3,5]. Uwalniane z fragmentów koœci substancje biologicznie czynne, powoduj¹ stymulacjê mitoz komórek pnia, oraz procesy osteogenezy, wp³ywaj¹c na szybsze gojenie z³amania []. Podobne uwagi odnosz¹ siê do odchylenia osi d³ugiej operowanej koñczyny, jak równie jej d³ugoœci. WskaŸniki te w znacznym stopni uzale nione s¹ równie od œrednicy implantowanego gwoÿdzia, jak te od zastosowanej metody zespolenia œródszpikowego z- lub bez rozwiercania kana³u szpikowego. Magnuszewski [23,24] badaj¹c zakres ruchomoœci stawów kolanowych i skokowo-goleniowych po operacyjnym leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej stwierdzi³, e zdecydowanie wiêksza iloœæ chorych mia³a ograniczenie ruchomoœci stawu skokowo-goleniowego, a nie stawu kolanowego. Wykaza³ zwi¹zek opisywanych zmian radiologicznych w badanych stawach z odchyleniami osi goleni. Podobnie jak Magnuszewski [24], równie Court-Brown [7] obserwuje wiêksze ograniczenia w funkcji stawu skokowo-goleniowego, ni kolanowego po stabilizacji œródszpikowej gwoÿdziami blokowanymi. W materiale w³asnym nie 16 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 W. Bo³tuæ i wsp.
stwierdzono istotniej ró nicy w zakresie ruchomoœci tych stawów. Nie odnotowano równie w nich zmian zwyrodnieniowych, które mog³yby byæ nastêpstwem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Zdaniem Merchanta i Dietza [9,] zagiêcie osi w p³aszczyÿnie czo³owej do 5, oraz zagiêcie w p³aszczyÿnie strza³kowej do 10 nie ma istotnego wp³ywu na póÿniejszy rozwój zmian zwyrodnieniowych s¹siaduj¹cych ze z³amaniem koœci piszczelowej stawów kolanowego i skokowo-goleniowego. Puno [30] przyjmuje za dopuszczalne odchylenia osi w p³aszczyÿnie czo³owej do 10, a w p³aszczyÿnie strza³kowej do 20. Obserwacje w³asne sk³aniaj¹ do stwierdzenia, e zaburzenia osi d³ugiej goleni wystêpowa³y przede wszystkim u chorych ze z³amaniami w 1/3 bli szej trzonu z towarzysz¹cym przodozagiêciem od³amów kostnych. Wynika³o to z wprowadzenia w czasie zabiegu operacyjnego szyd³a kostnego w kierunku tylnej korówki koœci piszczelowej, oraz tendencji od³amu bli szego do k¹towego zagiêcia w kierunku antefleksji. Równie z³amania w 1/3 obwodowej zespolone gwoÿdziem o zbyt ma³ej œrednicy, ulega³y wtórnym przemieszczeniom z zagiêciem osi w obu p³aszczyznach na skutek szerszej w tej czêœci jamy szpikowej. Z naszych obserwacji wynika, e zastosowanie gwoÿdzia o wiêkszej œrednicy dziêki rozwiercaniu jamy szpikowej znacznie zmniejszy³o iloœæ powik³añ w zakresie odchyleñ k¹towych i rotacyjnych od³amów jak równie teleskopowego ich skrócenia. W materiale w³asnym powik³ania infekcyjne potwierdzone radiologicznie stwierdzono u trzech chorych, czyli u 2,3 w tym u dwóch, u których nie rozwiercano jamy szpikowej, oraz u jednego, u którego kana³ szpikowy rozwiercono. Nie by³y one jednak przyczyn¹ decyzji o usuniêciu zespolenia. Nie stwierdzono wp³ywu rozwiercania jamy szpikowej na wiêksz¹ iloœæ powik³añ infekcyjnych. Nie obserwowano równie ciê kich powik³añ pod postaci¹ ciasnoty przedzia³ów powiêziowych, oraz zatorowo-zakrzepowych, w tym nag³ej œmierci zatorowej. Przeciwnicy rozwiercania kana³u szpikowego w leczeniu operacyjnym z³amañ trzonu koœci piszczelowej z zastosowaniem zespoleñ œródszpikowych, pozostaj¹ w przekonaniu o niekorzystnym wp³ywie na zrost kostny uszkadzanego kr¹ enia œródszpikowego [117,33]. Badania miêdzy innymi Kleina [21] wykaza³y, e rozwiercanie jamy szpikowej zmniejsza³o przep³yw korowy o oko³o 70 w porównaniu z jego 30 spadkiem u chorych, u których kana³u szpikowego nie rozwiercano. Zdaniem Schemitscha i wsp. [36] czas potrzebny do przywrócenia prawid³owego kr¹ enia w istocie korowej koœci piszczelowej po rozwierceniu jej jamy szpikowej wynosi³ oko³o 12 tygodni, a u chorych, u których nie rozwiercono kana³u szpikowego wraca³ do normy ju po up³ywie 6 tygodnii. Zdaniem natomiast, Reicherta [] rozwiercanie jamy szpikowej operowanej koœci wzmaga oko³o szeœciokrotnie przep³yw krwi w okostnej, co zdecydowanie protekcyjnie wp³ywa na procesy odtwórczej osteogenezy. Podobnymi spostrze eniami dzieli siê Danckwardt-Lilliestrom [8], który wykaza³, e rozwiercenie kana³u szpikowego zdrowej koœci powodowa³o szybkie powstanie kostniny odokostnowej. Stracham [37], badaj¹c rolê têtnicy od ywczej koœci piszczelowej zaopatruj¹cej œródkostn¹ powierzchniê warstwy korowej zasugerowa³, e jest ona najprawdopodobniej uszkodzona ju w wyniku urazu w takim stopniu, w którym rozwiercanie jamy szpikowej nie pogarsza zaistnia³ej sytuacji. Stwierdzi³ ponadto, e okostnowa rezerwa przep³ywu naczyniowego jest na tyle du a, e zmniejszenie wewn¹trzkorowego kr¹ enia krwi przy nieuszkodzonym kr¹ eniu okostnowym jest ma³o istotne dla prawid³owego przebiegu osteogenezy. Spostrze- enie to jest bardzo istotne dla chorych, u których zespolenie œródszpikowe z³amania koœci piszczelowej by³o wykonane tzw. technik¹ na zamkniêto. Zalety stosowania stabilizacji œródszpikowej z rozwiercaniem jamy szpikowej dotycz¹ równie przebiegu procesu gojenia z³amañ. U wszystkich operowanych uzyskano zrost. U 11 chorych, czyli u 8,5, w tym u 9, u których nie rozwiercono kana³u szpikowego i u 2, u których kana³ szpikowy rozwiercono rozpoznano zrosty opóÿnione. Zastosowana dynamizacja zespolenia wystarczy- ³a do pe³nej przebudowy kostnej. Brak zrostu stwierdzono u 5 operowanych, czyli u 3,9, u których nie rozwiercono jamy szpikowej, oraz u jednego chorego, czyli 0,8 z rozwiercaniem kana³u szpikowego. U tych chorych zastosowano rozwiercenie kana³u szpikowego, wymianê gwoÿdzia œródszpikowego, oraz osteotomiê strza³ki, co doprowadzi³o w koñcu do zrostu kostnego. Nale y podkreœliæ koniecznoœci zmiany rodzaju stabilizacji, aby doprowadziæ do wygojenia stawu rzekomego. Nie pogarsza to i tak zaburzonego kr¹ enia na wysokoœci z³amania. Przytoczony odsetek powik³añ w postaci zaburzeñ zrostu kostnego by³ zdecydowanie wiêkszy u chorych, u których nie rozwiercono jamy szpikowej. Przemawia to na korzyœæ rozwiercania jamy szpikowej w operacyjnym leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej. Wszystkie stawy rzekome rozpoznane w trakcie leczenia w materiale w³asnym wykazywa³y cechy radiologiczne stawów rzekomych hipertroficznych. Innym z poruszanych przez wielu autorów problemem dotycz¹cych zespoleñ œródszpikowych w operacyjnym leczeniu z³amañ koœci piszczelowej s¹ przemieszczenia rotacyjne od³amów kostnych. Wynikaj¹ one przede wszystkim z trudnoœci zwi¹zanych z ustawieniem prawid³owej poœredniej pozycji stopy podczas zabiegu operacyjnego. Wiêkszoœæ autorów przyjmuje jako mo liwe do akceptacji odchylenie w granicach od 5 do 7 [7,]. Braten [4] podaje, e odchylenia rotacyjne goleni 10 do mog¹ prowadziæ do zaburzeñ ruchomoœci s¹siednich stawów i chodu. Maksymalne dopuszczalne odchylenie rotacyjne podane przez Fibaka [11], w oparciu o materia³ 450 chorych, wynosi 10-. W materiale w³asnym odchylenia rotacyjne wystêpowa³y zdecydowanie czêœciej u chorych, u których nie rozwiercano jamy szpikowej. W ocenie wskaÿników klinicznych zasta³y one sklasyfikowane jako najczêœciej wystêpuj¹ce powik³anie. Sarvary [35] stwierdzi³, e korzyœci biologiczne p³yn¹ce z zastosowania cieñszych gwoÿdzi œródszpikowych w operacyjnym leczeniu z³amañ koœci d³ugich u chorych, u których nie rozwiercano jamy szpikowej wynikaj¹ce z oszczêdzenia kr¹ enia endostalnego, oraz korzyœci biomechaniczne wynikaj¹ce z zastosowania gwoÿdzi o wiêkszej œrednicy po rozwierceniu jamy szpikowej, wzajemnie siê uzupe³niaj¹ i zastosowane w odpowiednich przypadkach z³amañ koœci piszczelowej pozwalaj¹ mieæ nadziejê na wynik leczenia. Wnioski Przeprowadzone badania upowa niaj¹ do sformu³owania nastêpuj¹cych wniosków: 1. Zastosowanie rozwiercania jamy szpikowej w operacyjnym leczeniu z³amañ trzonu koœci piszczelowej zespoleniem œródszpikowym gwoÿdziem blokowanym, niezale nie od wieku operowanych prowadzi do zdecydowanie lepszych wyników klinicznych i radiologicznych w odniesieniu do chorych, u których jamy szpikowej nie rozwiercano. 2. Najczêœciej wystêpuj¹cymi powik³aniami leczenia operacyjnego z³amañ trzonu koœci piszczelowej metod¹ zespolenia œródszpikowego gwoÿdziem blokowanym u chorych, u których nie rozwiercano jamy szpikowej operowanej koœci, s¹ przemieszczenia rotacyjne od³amów kostnych, ograniczenie ruchomoœci stawów kolanowego i skokowo-goleniowego wœród wskaÿników klinicznych, oraz odchylenia osi d³ugiej goleni, stabilnoœci zespolenia i zaburzenia zrostu kostnego wœród parametrów radiologicznych. 3. Ocena funkcjonalna koñczyny operowanej metod¹ zespolenia œródszpikowego z³amania trzonu koœci piszczelowej gwoÿdziem blokowanym, nie wykaza³a istotnych ró nic w analizowanych wskaÿnikach w zale noœci od zastosowanej metody operacyjnej, a uzyskane w wiêkszym stopniu zale ne by³y od wieku operowanych. Piœmiennictwo 1. Alho A., Benterud J.G., Hogevold H.E., Ekeland A., Strsoe K.: Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin. Orthop. 1992, 277, 243. 2. Bo³tuæ W., Kotela I.: Ocena wyników leczenia z³amañ koœci piszczelowej metod¹ "Zespol". Kwart. Ortop. 1997, 26. 3. Bone L., Johnson K.D.: Treatment of tibia fractures by reaming and inramedullary nailing. J. Bone Joint Surg. 1986, 68-A, 877. 4. Braten M., Terjesen T., Rossvoll I.: Torsional deformity after intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J. Bone Joint Surg. 1993, 75-B, 799. 5. Court-Brown C.M., Will E., Christie J., McQueen M.M.: Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 1996, 78-B, 580. 6. Court-Brown M., Mc Birnie: The epidemiology of tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 417. 7. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M.: Closed intramedullary tibial nailing: its use in closed and typ I open fractures. J. Bone Joint Surg. 1990, 72-B, 605. 8. Danckwardt-Lilliestrom G.: Reaming of the medullary cavity and its effect on diaphyseal bone. Acta Orthop. Scand. 1969 (Suppl. 1), 28, 1. 9. Dietz F.R. Marchant T.C.: Indications for osteotomy of the tibia in children. J. Pediat. Orthop. 1990, 486. Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 17
10. Fibak J., Sowiñski J.: Leczenie z³amañ trzonu piszczeli zespoleniem œródszpikowym metod¹ zamkniêt¹. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 198 49, 473. 11. Fibak J.: Czynniki wp³ywaj¹ce na stabilnoœæ zespolenia œródszpikowego z³amañ trzonów koœci udowej i piszczelowej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 199 59, 303. 12. Gaston P., Will E., Elton R. A., McQueen M.M., Court Brown C.M.: Fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1999, 81-B, 71.. GaŸdzik T.: Wybrane aspekty praktyczne gwoÿdziowania œródszpikowego. GwoŸdziowanie œródszpikowe, a-medica Press. 2000, 64.. Gregory P., Sanders R.: The treatment of closed, unstable tibia fractures with unreadmed interlocking nails. Clin. Orthop. 1995, 3, 48.. Gusta A., Larysz D., Spoz A.: Zespolenia œródszpikowe wœród innych metod operacyjnego leczenia z³amañ. GwoŸdziowanie œródszpikowe. a-medica press. 2000, 21. 16. Hart A., Moerman J., De Grotte W. et al.: Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing. Acta Orthop. Bel. 1993, 59, 381. 17. Hass N., Krettek C., Schandelmaier P., Frigg R., Tscherne H.: A new solid unreamed tibia nail for shaft fractures with severe soft tissue injury. Injury 1993, 2 49. 18. Hughes S.P., Reichert I.L., McCarthy I.D.: Biological effects of intramedullary reaming. J. Bone Joint Surg. 1993, 75-B, 845. 19. Keating J.F., O Brien P.J, Blachut P.J. et al.: Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft: a prospective, randomized study. J. Bone Joint. Surg. 1997, 79-A, 334. 20. Keating J.F., Blachut P.A., O Brien P.J., Court Brown C.M.: Reamed nailing of Gustilo grade IIIB tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 2000, 82-B, 11. 21. Klein M.P., Ran B.A., Frigg R. et al.: Reaming versus non-reaming inmedullary nailing: interference with cortical circulation of the canina tibia. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990, 109, 3. 22. Koczy B., Tomaszewski R., Duraffour H. i wsp.: Z³amania koœci d³ugich koñczyn dolnych leczonych metod¹ zamkniêtego, œródszpikowego zespolenia gwoÿdziem Grosse Kempfa w urazach wielomiejscowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1996, 59 (Supl. 2), 1. 23. Magnuszewski J., Kijewski K., erek R.: Najczêœciej wystêpuj¹ce zaburzenia osi koœci piszczelowej po z³amaniu jej trzonu i ich wp³yw na wydolnoœæ koñczyny. Kwart. Ortop. 2002, 2, 129. 24. Magnuszewski J., Konopko A., Wojtecki B.: Retrospektywna analiza wyników leczenia z³amañ trzonu koœci piszczelowej w ocenie klinicznej i radiologicznej. Kwart. Ortop. 2005, 3, 2.. Merchant T.C., Dietz F.R.: Long-term follow-up after fractures of the tibial shaft. J. Bone Joint Surg. Incorp. 1989, 599. 26. Miecznikowski W., Dr¹galski M.: Reakcje miejscowe i ogólne oraz powik³ania osteosyntezy œródszpikowej. Zespolenia œródszpikowe. PZWL. Warszawa 2006, 79. 27. Müller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.: The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990. 28. Müller C.A., Green J., Südkamp N.P.: Physical and technical aspects of intramedullary reaming. Injury 2006, 37, 39. 29. Panasiuk M., Kmieciak M.: Ocena przydatnoœci gwoÿdzi œródszpikowych blokowanych do zespoleñ z³amañ trzonów koœci d³ugich koñczyny dolnej w praktyce oddzia³u chirurgii urazowej. Kwart. Ortop. 2002, 249. 30. Puno R.M., Tenor J.T., Nagano J., Gustilo R.B.: Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin. Orthop. 1986, 212,1. 31. Ramotowski W.: Stabilizatory p³ytkowe Zespol i Polfix. BHH Mikromed. Kraków 1998, 121.. Reichert I.L., McCarthy I.D., Hughes S.P.: The acute vascular response to intramedullary nailig: microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 490. 33. Renner N., Regazzoni P., Babst R., Rosso R.: Initial experiences with the unreamed tibia nail. Helv. Chir. Acta 1993, 59, 665. 34. Robinson C.M., McLauchlan G., McLean I.P., Court Brown C.M.: Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by intramedullary nailing. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-B, 781. 35. Sarvary A., Feczko J., Kiss L., Erdelyi G.: Intramedullary stabilization of the lower limb. With or without reaming? Osteosynthese Int. 1999, 7, 90. 36. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F., Senft D.: Cortical bone blood flow In reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop. Trauma 199 8, 373. 37. Strachan R.K., McCarthy I., Fleming R., Hughes S.P.: The role of the tibial nutrient artery. J. Bone Joint Surg. 1990, 72-B, 391. 38. Tscherne H.: Der geschlossene Unetrschenkelschaftbruch (Einfuhrung zum Thema). Der Orthopädie199 249. 39. Watson J.T.: Current Concepts Review. Treatment of unstable fractures of the shaft of the tibia. J. Bone Joint Surg. 199 74-A, 75. 18 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 W. Bo³tuæ i wsp.