This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 57, ISSN ZABURZENIA ZROSTU TRZONU KOŚCI UDOWEJ PO LECZENIU GWOŹDZIEM ŚRÓDSZPIKOWYM BLOKOWANYM W MATERIALE WŁASNYM DISTURBANCES OF FEMORAL SHAFT UNION AFTER TREATMENT WITH LOCKED INTRAMEDULLARY NAIL IN OWN MATERIAL Wojciech Wodzisławski, Robert Zdziarski, Sebastian Krupa Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Ul. Weigla 5; Wrocław 40 Streszczenie: Autorzy przedstawiają wyniki leczenia 55 złamań trzonu kości udowej. U 3 z nich doszło do zaburzeń zrostu. Jeden przypadek dotyczył kobiety ze złamaniem patologicznym, dwa pozostałe to młodzi mężczyźni ze złamaniem z grupy C, według klasyfikacji AO, w okolicy podkrętarzowej. Autorzy analizują przyczyny zaburzeń zrostu i przedstawiają sposoby ich rozwiązania. Summary: The authors present results of treatment of 55 femoral shaft fractures. Union disturbances occurred in 3 of them. One case affected a female with pathological fracture, two others concerned young males with subtrochanteric type C fractures. The authors analyze the causes of union disturbances and present methods of management. Słowa kluczowe: Złamanie trzonu kości udowej, zaburzenia zrostu kości udowej, zespolenie śródszpikowe blokowane. Key words: femoral shaft fracture, thigh bone union disturbances, locked intramedullary osteosynthesis Wstęp Stabilizację śródszpikową złamań pierwszy opisał Kuntscher. Metoda ta od początku budziła wiele kontrowersji. Podkreślano uszkodzenie unaczynienia wewnątrzszpikowego i możliwość powstawania zatorów tłuszczowych. Postęp badań nad biologicznymi podstawami stabilizacji złamań doprowadził do tego, że od połowy lat 50- tych zespolenie śródszpikowe stało się powszechnie akceptowaną techniką. Wprowadzenie przez Grossa i Kempfa śrub blokujących na końcach gwoździa poprawiło jego właściwości mechaniczne i rozszerzyło możliwości jego stosowania (1, 2). Cel pracy Celem pracy było określenie skuteczności gwoździa śródszpikowego blokowanego w leczeniu złamań trzonów kości udowej. 57

2 Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 58, ISSN Materiał i metoda W latach do końca lutego 2008 w naszej Klinice zespolenie gwoździem śródszpikowym blokowanym zastosowano w 55 złamaniach trzonów kości udowej. Złamania podzielono wg klasyfikacji AO Mullera (3). I tak do grupy A (proste) zaliczono 26 złamań, do B (z odłamem pośrednim) 19 i do C (wieloodłamowe) 10. Zabieg zespolenia złamania starano się wykonać jak najszybciej. Jednak generalnie naszych pacjentów nie operowano w ramach ostrego dyżuru, a zabieg czasami odraczano z powodu złego stanu ogólnego. Tak więc pacjentów operowano od 0 do 14 doby od urazu, średnio w 3 dobie. Operację wykonywano na stole wyciągowym w ułożeniu na plecach. Stosowano gwoździe firmy Chm. Łącznik wprowadzano w zagłębieniu mięśnia gruszkowatego po uprzednim rozwierceniu jamy szpikowej. Stosowano metodę statyczną blokując gwóźdź na obu jego końcach. Pacjenci w okresie okołooperacyjnym otrzymywali antybiotyk, a heparynę niskocząsteczkową przez 30 dni, jeżeli nie było przeciwwskazań do jej podawania. Krew uzupełniano w zależności od potrzeb. Wyniki Zrost złamania uzyskano u 52 leczonych średnio po około 4,5 miesiąca. U trzech pacjentów nie doszło do zrostu i oni są przedmiotem tego doniesienia. Pierwszy (FOT. 1) pacjent to 67 letnia kobieta, która bez ewidentnego urazu doznała nadkłykciowego złamania kości udowej prawej. RTG 1. Chora M.W., lat 67. Przed 15 laty doznała ona złamania tej samej kości, które leczono zespoleniem płytką. Doszło do ropnego zapalenia kości udowej, które po wielu latach wyciszono. Ponowne złamanie zespolono płytką L. 58

3 Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 59, ISSN W miejscu przełomu stwierdzono zarośniętą jamę szpikową wypełnioną poniżej masami włóknistymi oraz bliznę po wyciętej rynnie w kości udowej. Zrost złamania uzyskano po 6 miesiącach. Po 2,5 roku doszło do ponownego złamania powyżej zespolenia. Operowana kolejny raz. Usunięto stary łącznik, a złamanie zespolono na otwarto gwoździem śródszpikowym blokowanym, a szczelinę przełomu obłożono wiórami gąbczastymi mrożonymi. Gwóźdź zablokowano jedynie pojedynczymi śrubami na obu jego końcach. Niestety doszło do przemieszczenia odłamu obwodowego, który wysunął się z gwoździa poprzez rynnę. Operowana ponownie. Wymieniono gwóźdź. Nie udało się niestety udrożnić jamy szpikowej i gwóźdź wprowadzono w osi kończyny okładając go przeszczepami gąbczastymi mrożonymi. Zrost uzyskano po 6 miesiącach. Dwaj pozostali pacjenci (fot. 2) to mężczyźni w wieku 19 i 29 lat, którzy w wypadkach komunikacyjnych doznali między innymi wieloodłamowego złamania trzonu w okolicy podkrętarzowej. RTG 2. Chory M.A., lat 19. Złamania zespolono gwoździem śródszpikowym blokowanym w sposób kryty. Po 6 i 9 miesiącach od pierwotnej operacji stwierdzono cechy postępującego zrostu z ubytkiem segmentu korowego obejmującego gwóźdź. Nie zdecydowano się na obciążanie kończyny z obawy przed złamaniem zespolenia. Pacjentów zakwalifikowano do ponownego zabiegu operacyjnego, który polegał na uzupełnieniu ubytku kostnego litym przeszczepem korowo- gąbczastym pobranym z talerza biodrowego. Przebiegi pooperacyjne były niepowikłane i zrost uzyskano po 4 i 8 miesiącach. Omówienie W piśmiennictwie zespolenie złamania trzonu kości udowej gwoździem śródszpikowym blokowanym zaczyna być uważane jako metoda z wybory. Podaje się odsetek powodzeń sięgający aż 98-99% (1, 2). Umożliwia on wtórny zrost złamania. Jego właściwości zależą od materiału, przekroju poprzecznego, przedniego wygięcia i średnicy (4). Vecsei i wsp. podają 0,5% zaburzeń zrostu i 1,7% powikłań infekcyjnych(5). Malik i wsp. mieli 3,8% zaburzeń zrostu(6). 59

4 Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 60, ISSN Lynch i wsp. podają czynniki, które mają wpływ na zaburzenia zrostu. Wg nich są to: ciężkość urazu, uszkodzenia otaczających tkanek miękkich oraz niedostateczna stabilizacja. Na powikłania zrostu ma również wpływ sam pacjent. I tak złamania gorzej zrastają się u nałogowych palaczy, u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych chorobami przewlekłymi (7). Malik i wsp. na podstawie leczenia 122 złamań trzonów kości udowej uważają, że tymi czynnikami są: wiek pacjenta, skala ASA, złe wskazania do gwoździowania, rozwiercanie jamy szpikowej i złamania otwarte (6). Brumback i wsp. natomiast uważają, że gwoździowanie bez rozwiercania ma nieco większy procent zaburzeń zrostu niż gwoździowanie z rozwierceniem jamy szpikowej (8). Bong i wsp. dowodzą, że rozwiercanie początkowo uszkadza endoostalne krążenie. Ale powoduje to pobudzenia krążenia zewnątrz kostnego, które jest niezwykle ważne dla gojenia złamań (4). My we wszystkich przypadkach rozwiercaliśmy jamę szpikową. Ilość naszych zaburzeń zrostu jest nieznacznie większa od tych podawanych w piśmiennictwie. Czy jednak popełnialiśmy jakieś błędy i czy prawidłowo kwalifikowaliśmy do stabilizacji śródszpikowej blokowanej. Pierwszy przypadek dotyczył praktycznie złamania patologicznego i chyba żadne inne zespolenie nie pozwoliłoby stosowanie stabilizacji przez tak długi okres czasu. W efekcie końcowym uzyskaliśmy zrost. W dwóch pozostałych przypadkach wyszła na jaw niedoskonałość metody. Przy krytym zespoleniu brak jest możliwości perfekcyjnego, anatomicznego nastawienia odłamów. Czy jednak jest to ideał do którego powinniśmy dążyć za każdym razem? W chwili obecnej istnieje zgodność co do znaczenia krwiaka w leczeniu złamań. Od niego zaczyna się proces zrostu. Zespolenie kryte oszczędza krwiak oraz unaczynienie licznych drobnych odłamów, które zostaje naruszone w czasie urazu (1, 2, 3). Metal nie jest substytutem zrostu, musi być odpowiedni kontakt pomiędzy odłamami. Szczególnie należy unikać dystrakcji odłamów (9). Należy na to zwrócić uwagę w leczeniu najtrudniejszych złamań z grupy C. Jednak nawet gdy nie uda się odtworzyć pierścienia kości rurowatej poprawne zespolenie pozwala nam zachować prawidłową długość, oś i ustawienie rotacyjne kończyny. Powstałe ubytki można uzupełnić w okresie późniejszym zabiegami osteoplastycznym z dobrym wynikiem funkcjonalnym. I tym powinniśmy się kierować w naszym postępowaniu- dążeniem do jak najlepszej funkcji z nie zawsze idealnym obrazem anatomicznym. Podobne postępowanie polecają Wu (10), Weresh i wsp. (11), Hak i WSP. (9) i wielu innych. Wnioski 1. Stosowanie gwoździa śródszpikowego blokowanego z rozwiercaniem w leczeniu złamań trzonów kości udowej obarczone jest niskim procentem zaburzeń zrostu. 2. Stosowanie tej metody w złożonych złamaniach trzonów kości udowej pozwala zachować długość, oś i prawidłowe ustawienie rotacyjne kończyny. 3. Ubytki segmentalne kończyny mogą być uzupełnione w późniejszych zabiegach osteoplastycznych. 60

5 Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 61, ISSN Piśmiennictwo 1. Wood II G. W., General Principles of Fracture Treatment. w: Canale S. T., Beaty J. H., Campbell s Operative Orthopaedics, wyd. 11, Philadelphia, Mosby, Elsevier, 2008 r., Kempf I., PidhorzL. E., Nailing of femoral shaft fractures w:jacques Duparc: Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology, Paris, Elsevier, 2002, t. 4, B Kellam J. F., Audige L., Fracture classification. w: Ruedi T. P., Buckley R. E., Moran C. G., AO Principles of Fracture Management, wyd 2, Stuttgart, New York, Thieme, 2007, Bong M. R., Kummer F. J., Koval K. J., Egol K. A., Intramedullary Nailing of the Lower Extremity: Biomechanics and Biology, J. Am. Acad. Ortho. Surg., 2007, 15, Vecsei V., Seitz H., Greibauer M., Heinz T., Borderline indications for locked intramedullary nailing of femur and tibia, Orthopade, 1996, 25, Malik M. H. A., Harwood P., Diggle P. Khan S., A., Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing, J. Bone Joint Surg, 2004, 86- B, Lynch J. R., Taitsman L. A., Barei D. P., Nork S. E., Femoral Nonunion: Risk Factors and Treatment Options, J. Am. Acad. Ortho. Surg, 2008, 16, Brumback R. J., Virkus W. W., Intramedullary Nailing of the Femur: Reamed Versus Nonreamed, J. Am. Acad. Ortho. Surg., 2000, 8, Hak D. J., Lee S. S., Goulet J. A., Success of Exchange Reamed Intramedullary Nailing for Femoral Shaft Nonunion or Delayed Union, J. of Orthopaedic Trauma, 2000, 14, Wu C. C., Exchange nailing for aseptic nonunion of femoral shaft: a retrospective cohort study for effect of reaming size, J Trauma, 2007, 63, Weresh M. J., Hakanson R., Stover M. D., Sims S. H., Kellam J. F., Bosse M. J., Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures, J. Orthop. Trauma, 2000, 14, Adres do korespondencji: Wojciech Wodzisławski ul. Parandowskiego Wrocław Tel