Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie: 7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej Okres realizacji projektu: 01.01.2011 31.05.2012 Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE KANDYDATA/TKI Imię/Imiona Nazwisko Płeć Wiek w chwili przystąpienia do projektu Kobieta Mężczyzna PESEL NIP Wykształcenie Osoba niepełnosprawna brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe(kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne(kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zawodowe) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Tak Nie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Tak Nie DANE KONTAKTOWE Adres zamieszkania ulica nr domu kod poczt. powiat nr lokalu miejscowość gmina Obszar miejski (miasta oraz część miejska gminy wiejsko miejskiej) Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko - miejskiej Telefon kontaktowy stacjonarny komórkowy Adres poczty e-mail Kryteria rekrutacyjne Zatrudniony w tym Tak Nie zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w organizacji pozarządowej Dane związane z pracodawcą Nazwa instytucji Typ instytucji Instytucja rynku pracy Instytucja pomocy i integracji społecznej
Adres Zajmowane stanowisko Rodzaj umowy ŻRÓDŁO INORMACJI O PROJEKCIE z urzędu gminy z urzędu pracy lub innej instytucji wspierającej osoby bezrobotne od konsultantów PPWOW z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie Skąd dowiedział(a) się Pan/i o projekcie? z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej poprzez plakat informacyjny poprzez ulotkę informacyjną poprzez stronę internetową fundacji od znajomych inne źródła, jakie?...
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej i akceptuję warunki Regulaminu. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu społecznego. 4. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.... (miejscowość, data, podpis)
OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: RAZEM! INICJATYWY Z OBSZARU EKONOMII SPOŁECZNEJ.. Imię i nazwisko.. Adres zameldowania Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam że, kwalifikuję się do grupy Beneficjentów projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj. Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, 7.2.2 Wsparcie ekonomii społeczne tj. spełniam łącznie następujące wymogi : jestem osobą w wieku 18-64 lat jestem pracownikiem instytucji rynku pracy lub instytucji pomocy i integracji społecznej jestem osobą zamieszkałą na terenie woj. mazowieckiego (powiat radomski, przysuski, szydłowiecki) Miejscowość, Data, Podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOSC I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU