ZARZĄDZENIE NR 9/POKL/2011 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ w OSTRÓDZIE z dnia 1 marca 2011 roku w sprawie zatwierdzenia dokumentów do realizacji Projektu Miejsko Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VII. Promocja integracji społecznej Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie 7.2.1. Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Na podstawie 5 ust. 7 Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie określonego Zarządzeniem Nr 4/2006 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie z dnia 3 marca 2006 roku oraz Zarządzenia Nr 484/2010 Burmistrza Miasta Ostróda z dnia 23 marca 2010 roku w sprawie: udzielenia pełnomocnictwa Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie do podpisania wniosku wraz z dokumentacją o dofinansowanie Projektu Miejsko Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 oraz do podpisywania umowy i do realizacji powyższego Projektu, Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie zarządza, co następuje: 1 Zatwierdza się dokumenty do realizacji Projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych MOPS Ostróda stanowiące załączniki do zarządzenia: 1. Ankietę rekrutacyjną stanowiącą załącznik nr 1. 2. Oświadczenie uczestnika Projektu na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, stanowiące załącznik nr 2. 3. Oświadczenie uczestnika Projektu na wykorzystanie wizerunku stanowiące załącznik nr 3. 4. o dobrowolnym uczestnictwie w Projekcie stanowiące załącznik nr 4. 2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Dyrektor MOPS w Ostródzie /-/mgr Kazimierz Wosiek
Załącznik nr 1 Ankieta rekrutacyjna Uczestnika Projektu,,Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013 realizowanego przez MOPS i GOPS w Ostródzie w latach 2011-2013 r. Imię i nazwisko Dane podstawowe Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy, miejscowość Telefon kontaktowy, adres poczty e - mail Stan cywilny Wykształcenie: brak /podstawowe /gimnazjalne /zawodowe, zasadnicze zawodowe /średnie /pomaturalne /wyższe Zawód wyuczony:... Zawody dotychczas wykonywane:... Dane dodatkowe Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia (np. ukończone kursy)...... Korzystam z pomocy społecznej w MOPS w Ostródzie - tak / nie Pracuję na umowę o pracę lub na zlecenie - tak / nie Jestem zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna w PUP - tak / nie W okresie ostatnich 24 miesięcy byłem/-am zarejestrowany/-a jako osoba bezrobotna w PUP przez okres: 0-12 miesięcy / 12-24 miesięcy Posiadam kwalifikacje zawodowe - tak / nie Uczę się w systemie: dziennym / zaocznym / wieczorowym / nie uczę się Jestem zainteresowany/-a szkoleniami zawodowymi lub edukacyjnymi: (można wpisać dowolną ilość typu szkoleń)... Mam orzeczony stopień niepełnosprawności - tak / nie Jestem objęty/-ta wsparciem w ramach projektów współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach EFS - tak /nie Opiekuję się dzieckiem w wieku poniżej 7 lat lub osobą zależną- tak / nie......
,,Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 2 Ja... Nr PESEL... Uczestnik Projektu,,Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostródzie. Moje dane osobowe gromadzone są dla celów związanych z realizacją Projektu Miejsko- Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie program aktywizacji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, finansowanego z funduszy Europejskiego Funduszu Społecznego, a w szczególności dla celów rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wyrażam również zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbywają się w ramach Projektu. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom rządowym i pozarządowym zaangażowanym we wdrażanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej. Administratorem danych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, iż mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania, uaktualniania i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.......
,,Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie na wykorzystanie wizerunku Załącznik nr 3 Ja... Nr PESEL... uczestnik Projektu,, Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie w trybie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostródzie. Mój wizerunek może być wykorzystany do celów promocyjnych, w tym przedstawiony w artykułach sponsorowanych i zamieszczony na stronie internetowej Projektu, związanych z realizacją Projektu,,Miejsko-Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie, finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.......
Załącznik nr 4,,Miejsko Gminny Klub Integracji Społecznej w Ostródzie Ja... Nr PESEL... 1. Zapoznałem /zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie. 2. Akceptuję warunki zawarte w Regulaminie, w szczególności jestem świadomy/świadoma, że obecność na zajęciach odbywających się podczas szkolenia ogólnego, zawodowego i doradztwa indywidualnego jest obowiązkowa. Nieuzasadnione opuszczenie przeze mnie więcej niż 20% godzin przewidzianych na realizację szkoleń i doradztwa indywidualnego spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników projektu. 3. Deklaruję swój udział w Projekcie. 4. Oświadczam, że nie uczestniczę w żadnych innych projektach współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny.......