Porównanie wyników domowego leczenia tlenem u chorych leczonych sekwencyjnie za pomocą stacjonarnego i przenośnego źródła tlenu

PRACA ORYGINALNA Małgorzata Czajkowska-Malinowska 1, 2, Beata Połtyn 1, Anna Ciesielska 1, 2, Katarzyna Kruża 1, 2, Paweł Jesionka 1, 2 1 Centrum POChP i Niewydolności Oddychania, Wojewódzki Ośrodek Domowego Leczenia Tlenem w Bydgoszczy 2 Oddział Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania, Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy Ordynator: dr n. med. M. Czajkowska-Malinowska Porównanie wyników domowego leczenia tlenem u chorych leczonych sekwencyjnie za pomocą stacjonarnego i przenośnego źródła tlenu Comparison of the results of long term oxygen therapy in patients treated sequentially using stationary or a portable source of oxygen Autorzy nie otrzymali żadnego dofinansowania na przeprowadzenie badań i opracowanie wyników. Abstract Introduction: In long term oxygen therapy (LTOT) two oxygen sources are used, i.e. the stationary oxygen concentrator (OC) and portable liquid oxygen (LO). Polish NHS reimburses stationary oxygen sources only. The aim of this study was to compare the effect of change from OC into LO in patients treated using LTOT. Material and methods: The study involved 30 patients qualified to LTOT. The degree of dyspnoea intensity, (MRC, Borg scale), exercise tolerance (6MWT), fitness, daily use of oxygen therapy, red blood count, lung function, number of exacerbations as well as health related quality of life (SGRQ) were assessed before introduction of LTOT, after 6 months of oxygen therapy using OC and after 6 months from change into LO. Results: During first 6 months RBC decreased from 5.4 to 5.1 (p < 0.0001), HTC from 50.1% to 47.8% (p < 0.0001), 6MWD increased from 337.7 to 378.7 m (p < 0.0001), SGRQ score improved from 72.1 points to 64.4 points (p < 0.0001). Treatment with LO resulted in further improvement in studied parameters: RBC decreased from 5.1 to 4.8 (p < 0.0001), HTC from 47.8% to 44.3% (p < 0.0001), 6MWD increased from 378.7 m to 413 m (p < 0.0001), SGRQ score improved from 64.4 points to 54.9 points (p < 0.0001). Significant increase in daily oxygen breathing hours from 13.7 to 18.9 (p < 0.0001) was also observed. Conclusions: Use of liquid oxygen enables oxygen therapy at home and during ambulation and increases oxygen breathing hours, thus improving red blood count, exercise capacity and health related quality of life. Key words: liquid oxygen, LTOT, oxygen therapy, respiratory failure, quality of life, 6-minute walk test, COPD Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 4: 308 316 Streszczenie Wstęp: W domowym leczeniu tlenem (DLT) korzysta się z dwóch źródeł tlenu: stacjonarnego koncentratora tlenu (KT) i przenośnego tlenu ciekłego (TC). W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje DLT za pomocą KT. Celem pracy było porównanie wpływu zmiany źródła tlenu z KT na TC na stan chorych objętych DLT. Materiał i metody: Badaniem objęto 30 chorych zakwalifikowanych do DLT. Ocenie poddano stopień nasilenia duszności (MRC, Skala Borga), tolerancję wysiłku (6MWT), sprawność fizyczną, czas stosowania tlenoterapii, parametry morfologii krwi, wyniki badań czynności płuc, liczbę zaostrzeń oraz zależną od zdrowia jakość życia (SGRQ). Badania przeprowadzono przed rozpoczęciem DLT, po 6 miesiącach tlenoterapii z użyciem KT i po 6 miesiącach tlenoterapii za pomocą TC. Wyniki: W ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia stwierdzono obniżenie liczby krwinek czerwonych (RBC) z 5,4 do 5,1 (p < 0,0001), hematokrytu (Ht) z 50,1% do 47,8% (p < 0,0001), wydłużenie dystansu 6MWT z 337,7 m do 378,7 m (p < 0,0001) oraz poprawy wyniku SGRQ z 72,1 do 64,4 punktu (p < 0,0001). Adres do korespondencji: dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, Oddział Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, ul. Seminaryjna 1, 85 326 Bydgoszcz, tel.: (52) 325 67 72, 325 67 71, faks: (52) 345 99 11, e-mail: m.cz.malinowska@interia.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 22.01.2012 r. Copyright 2012 Via Medica ISSN 0867 7077 308

Małgorzata Czajkowska-Malinowska i wsp., Koncentrator tlenu a tlen ciekły Leczenie za pomocą ciekłego tlenu spowodowało dalszą poprawę mierzonych zmiennych: obniżenie RBC z 5,1 do 4,8 (p < 0,0001), Ht z 47,8% do 44,3% (p < 0,0001), wydłużenie dystansu 6MWT z 378,7 m do 413 m (p < 0,0001) oraz poprawę wyniku SGRQ z 64,4 do 54,9 punktu (p < 0,0001). Zaobserwowano też znaczne zwiększenie liczby godzin oddychania tlenem w ciągu doby z 13,7 do 18,9 (p < 0,0001). Wnioski: Ciekły tlen, umożliwiający korzystanie z tlenu w domu i poza nim, zwiększa liczbę godzin oddychania tlenem na dobę, co skutkuje większym wpływem na zmienne hematologiczne, sprawność fizyczną i jakość życia. Słowa kluczowe: tlen ciekły, DLT, tlenoterapia, niewydolność oddychania, jakość życia, test 6-minutowego chodu, POChP Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 4: 308 316 Wstęp Domowe leczenie tlenem (DLT) jest uznanym, przedłużającym życie postępowaniem leczniczym u chorych z utrwaloną niewydolnością oddychania. Do DLT używa się dwóch źródeł tlenu koncentratora tlenu (KT) i tlenu ciekłego (TC). Koncentrator tlenu jest źródłem tanim, ale stacjonarnym, ograniczającym korzystanie z tlenu do przestrzeni mieszkania. Tlen ciekły, znacznie kosztowniejszy, jest z punktu widzenia chorego idealnym źródłem tlenu, ponieważ aparatura nie wytwarza hałasu, nie wymaga zasilania zewnętrznego, pozwala na aplikowanie dużych przepływów tlenu powyżej 5 l na minutę oraz używanie tlenu poza domem dzięki przenośnym zbiornikom. Uważa się, że korzystanie z tlenu poza domem zwiększa samodzielność chorego, ułatwia kontynuowanie pracy i uczestnictwo w życiu rodziny i społeczeństwa [1]. Ma też zwiększać liczbę godzin korzystania z tlenu w ciągu doby. Sugerują to wyniki badań w małych grupach chorych [2, 3]. W badaniach w dużych, narodowych grupach chorych nie potwierdzono tego zjawiska [4]. W Polsce, refundowanym źródłem tlenu jest KT [5]. W 2001 roku Ośrodek DLT w Bydgoszczy, jako pierwszy w Polsce, wprowadził system tlenu ciekłego dla wybranych chorych z DLT w ramach obowiązującego kontraktu z NFZ. Obecnie województwo kujawsko-pomorskie nadal jest jedynym, w którym część chorych objętych DLT korzysta z tlenu ciekłego. Autorzy niniejszej pracy postanowili przedstawić własne doświadczenia ze stosowania TC u chorych zakwalifikowanych do DLT. Celem badań była ocena wpływu tlenoterapii za pomocą tlenu ciekłego na stopień nasilenia duszności, tolerancję wysiłku, samodzielność, czas aktywności poza domem, parametry morfologii krwi, wyniki badań czynności płuc, liczbę zaostrzeń oraz przestrzeganie zaleceń dotyczących liczby godzin tlenoterapii. Założono, że zwiększenie liczby godzin oddychania tlenem i możliwość przebywania poza domem chorych z przewlekłą niewydolnością oddychania zakwalifikowanych do DLT poprawi ich jakość życia. Materiał i metody Badanie miało charakter prospektywny z oceną powtarzaną co 6 miesięcy. Objęto nim chorych z przewlekłą niewydolnością oddychania leczonych w okresie od listopada 2001 do października 2011 roku w Wojewódzkim Ośrodku DLT Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy. Dzięki umowie między Kujawsko- -Pomorskim Centrum Pulmonologii i dystrybutorem sprzętu do DLT, kontrakt z Wojewódzkim Oddziałem NFZ pozwalał na dostarczanie części chorym tlenu ciekłego. Używano systemu tlenu ciekłego firmy CryopAL składającego się z dwóch oddzielnych elementów, które pacjent otrzymywał do korzystania w domu dużego 44-litrowego stacjonarnego zbiornika tlenu FREELOX 2 zawierającego zapas tlenu na 10 14 dni stałego używania i małego przenośnego zbiornika FREELOX o pojemności 1,2 l umożliwiającego choremu oddychanie tlenem przez kilka godzin poza domem zależnie od przepływu tlenu. Przy przepływie 1,5 l/ /min przenośny zbiornik o pojemności 1,2 l zapewniał tlenoterapię przez 9 godzin, przy przepływie 2 l/min 7 godzin, przy przepływie 3 l/min 4 godziny i 30 minut. Przenośny zbiornik FREELOX o pojemności 1,2 l po napełnieniu tlenem ciekłym ważył 3,5 kg. Dzięki wyposażeniu zbiornika we wskaźnik zużycia tlenu, pacjent mógł kontrolować czas przebywania poza domem. System FREELOX, oparty na zasadzie kontrolowanego parowania ciekłego tlenu, przekształcał ciekły tlen zmagazynowany w izolowanych zbiornikach w tlen w postaci gazowej do użytku przez pacjenta o temperaturze zbliżonej do temperatury otoczenia, uwalniając go ze stałym i regulowanym natężeniem przepływu. Wszyscy badani zostali zakwalifikowani do DLT według obowiązujących kryteriów i zaopatrzeni w koncentrator tlenu [5]. Używano koncentratorów tlenu firmy Invacare Corporation: Invacare 5 Sens O2 Model RC5LXAQ i RC5LXO2AQ oraz Platinum S Model 5LX02AWQ, 5LXAW i 5LX02AW. Na potrzeby Ośrodka DLT w Bydgoszczy opracowano kryteria kwalifikacji do TC przedstawione w tabeli 1. 309

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 4, strony 308 316 Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do korzystania z ciekłego tlenu Table 1. Eligibility criteria for the use of liquid oxygen Kryteria włączenia/inclusion criteria Aktywność poza domem 2 godz./dziennie Motywacja do zwiększania aktywności poza domem Deklaracja korzystania z tlenu poza domem Stosowanie programu rehabilitacji oddechowej wg opracowanego schematu Desaturacja w czasie wysiłku fizycznego Kryteria wyłączenia/exclusion criteria Aktywność poza domem < 2 godz./dziennie Brak motywacji do zwiększenia aktywności poza domem Wstyd przed okazywaniem swego inwalidztwa brak deklaracji korzystania z tlenu poza domem Chory z PaO 2 > 55 mm Hg, u którego w czasie wysiłku fizycznego nie dochodzi do desaturacji Powołując się na wyniki Morante i wsp. [6], którzy wykazali, że 6-minutowy test chodu (6MWT, 6-minute walk test) jest dobrą metodą wykrywania desaturacji podczas codziennych czynności, desaturację podczas wysiłku badano podczas tego testu. Po 6 miesiącach tlenoterapii za pomocą KT badani, którzy spełniali kryteria włączenia i nie stwierdzono u nich kryteriów wyłączenia, kwalifikowani byli do tlenoterapii za pomocą tlenu ciekłego (TC). Każdy badany, podczas hospitalizacji na Oddziale Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania, miał wykonane badania wymagane przez NFZ do kwalifikacji do DLT [7]: morfologię krwi, gazometrię krwi tętniczej podczas oddychania powietrzem atmosferycznym, EKG, RTG klatki piersiowej p-a i boczne lewe oraz badanie spirometryczne. Spirometrię wykonywano za pomocą spirometrów firmy Medical Graphics (USA), firmy MES typ Lung 1000 (Kraków) lub MasterScreen (CareFusion), stosując się do zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc [8]. Wykonywano także gazometrię krwi tętniczej podczas oddychania tlenem o ustalonym przepływie tlenu zapewniającym SpO 2 większe niż 90%. Co 6 miesięcy oceniano: zdolność wysiłkową w 6MWT z oceną dystansu chodu (6MWD, 6-minute walk distance) zgodnie z wytycznymi ATS z 2002 roku [9], nasilenie duszności według zmodyfikowanej skali Medical Research Council (mmrc) [10] oraz Skali Borga [11], sprawność fizyczną za pomocą: Skali Katza oceniającej podstawowe czynności życia codziennego (ADL, Activities of Daily Living) [12], Skali Lawtona uwzględniającej czynności, których wykonywanie jest niezbędne do samodzielnego funkcjonowania (Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego [IADL, Instrumental Activities of Daily Living]) [13] oraz stopień sprawności według British Thoracic Society [14] (1 normalna aktywność bez ograniczeń, 2 ograniczenia wykonywania dużych wysiłków, ale możliwość wykonywania lekkich prac, 3 ograniczona sprawność, ale samodzielność w zakresie samoobsługi, 4 ograniczona sprawność, ograniczona samoobsługa; 5 pacjent unieruchomiony w łóżku/fotelu, wymaga całkowitej obsługi). Skala ADL zwana również Skalą Katza (od nazwiska jej autora) rejestruje zdolność chorego do samodzielnego ubieranie się i rozbierania, spożywania posiłków, przemieszczania się, korzystania z toalety i utrzymania higieny osobistej, a więc podstawowych czynności dnia codziennego. Za każdą z czynności, którą badana osoba jest w stanie wykonać samodzielnie, przyznaje się jeden punkt, tak więc minimalny wynik w tej skali wynosi 0 punktów, a maksymalny 6 punktów. Uzyskanie 6 punktów oznacza, że osoba badana jest w pełni sprawna (w zakresie tych podstawowych czynności), uzyskanie 4 punktów oznacza częściową zależność od innych osób, a uzyskanie 2 punktów całkowitą zależność od innych. Skala IADL obejmuje ocenę samodzielnego wykonywania zakupów, zarządzania własnymi finansami, prowadzenia gospodarstwa domowego, wykonywania prania, przygotowywania posiłków, zdolności korzystania z komunikacji, obsługi telefonu, a także przyjmowania zaleconych leków. Zdolność do samodzielnego wykonywania tych czynności ocenia się w trzystopniowej skali: 3 punkty osoba badana wykonuje czynność samodzielnie; 2 punkty wykonuje z częściową pomocą; 1 punkt nie jest w stanie wykonać tej czynności samodzielnie. Minimalna punktacja w tej skali wynosi 8, maksymalna 24. Zdolność do samodzielnego wykonywania tych czynności świadczy w dużym stopniu o zdolności osoby badanej do samodzielnego, niezależnego funkcjonowania. Skala IADL jest wykorzystywana przede wszystkim do pogłębienia oceny pacjenta, monitorowania przebiegu choroby i leczenia. 310

Małgorzata Czajkowska-Malinowska i wsp., Koncentrator tlenu a tlen ciekły Wykorzystując Skalę depresji Becka (BDI, Beck Depression Inventory) [15] oceniano poziom nastroju oraz obecność i nasilenie objawów depresji w okresie ostatniego miesiąca. Wynik powyżej 11 punktów był ważnym sygnałem istnienia zaburzeń nastroju lub wskazywał na możliwość chorowania na depresję. Do określenia zależnej od zdrowia jakości życia w badanej grupie wykorzystano kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego (SGRQ, St. George s Respiratory Questionnaire) [16], zawierający 50 pytań podzielonych na trzy podskale: Objawy (S, symptoms), Aktywność (A, activity) i Wpływ na życie (I, impact). Poszczególnym odpowiedziom na pytania jest przypisana otrzymana doświadczalnie liczba punktów, których suma stanowi podstawę do obliczenia wyniku oceny jakość życia (QoL, Quality of life). Wynik globalny (T, total) otrzymany za pomocą SGRQ oraz wyniki dla poszczególnych podskali mogą znajdować się między 0 (najmniejsze upośledzenie QoL), a 100 (największe upośledzenie QoL). Chorzy wypełniali kwestionariusz SGRQ samodzielnie, Skala depresji Becka przeprowadzana była przez psychologa klinicznego, a pozostałe skale przez przeszkoloną pielęgniarkę. Pomiarów dokonano przed rozpoczęciem DLT, po 6 miesiącach DLT za pomocą KT oraz po 6 miesiącach stosowania TC. Każdy pacjent otrzymał zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających i został poinstruowany o sposobie ich wykonania, motywowany był także do codziennych spacerów. Ćwiczenia ogólnousprawniające, składające się z ćwiczeń korekcyjnych, ćwiczeń ruchomości ściany klatki piersiowej i ćwiczeń oddechowych, opracowano na podstawie zalecanych ćwiczeń w rehabilitacji oddechowej [17]. Czas i intensywność ich trwania opracowywano indywidualnie dla każdego chorego, w zależności od sprawności czynnościowej. Większości chorym zalecono czas trwania ćwiczeń 2 15 min/dobę. Po zakwalifikowaniu chorego do tlenoterapii za pomocą tlenu ciekłego pacjenci i ich rodziny zostali przeszkoleni w obecności pielęgniarki przez dostawcę sprzętu w obsłudze Systemu FREELOX i napełnianiu tlenem ciekłym małego przenośnego zbiornika FREELOX o pojemności 1,2 l z dużego 44-litrowego stacjonarnego zbiornika tlenu FREELOX 2. Raz na 3 miesiące pacjenci byli odwiedzani w domu przez przeszkoloną pielęgniarkę, która sprawdzała przestrzeganie przez chorego zaleceń lekarskich i wykonywania ćwiczeń fizycznych, motywowała do stosowania zaleconego czasu tlenoterapii oraz wyliczała liczbę godzin DLT na dobę na podstawie odczytów licznika KT. Liczba godzin DLT na dobę, liczba godzin przebywania z tlenem poza domem odnotowywana była przez chorego w Dzienniczku obserwacji pacjenta. Wizyta w Ośrodku DLT odbywała się raz na 3 miesiące, wykonywano wówczas wymienione badania i przeprowadzano badanie lekarskie oraz odnotowywano każde zaostrzenie choroby w Karcie zaostrzeń, zarówno leczone ambulatoryjnie (na podstawie wpisu lekarza POZ do Dzienniczka obserwacji pacjenta ) i wymagające hospitalizacji (na podstawie karty informacyjnej leczenia szpitalnego). Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu komputerowego programu Statistica 7.1 (StatSoft). W opracowaniu danych obliczono: wartości średnie, odchylenia standardowe (SD), mediany oraz zbudowano histogramy rozkłady empiryczne badanych cech. W celu weryfikacji hipotez statystycznych zastosowano testy: Shapiro-Wilka w przypadku danych odbiegających od rozkładu normalnego, nieparametryczny test kolejności par Wilcoxona oraz nieparametryczny test U Manna- Whitneya. Dla oceny istotności zmian jakości życia w wyniku stosowanej tlenoterapii zweryfikowano hipotezę, że średnie zmiany punktacji istotnie różnią się od wartości zerowej. W tym celu przy założeniu normalności rozkładu różnic zastosowano parametryczny test t Studenta dla grup powiązanych. Za miarodajny przyjęto poziom istotności p 0,05, wartości krytyczne dla p = 0,05 były pobierane z tablic odpowiednich rozkładów. Wyniki Wśród 30 badanych było 22 mężczyzn (73,3%) i 8 kobiet. Średni wiek badanych 49 ± 10,4 roku. Średni wiek mężczyzn 50,5 roku, kobiet 48 lat. U 20 (66,7%) chorych główną chorobą prowadząca do rozwoju niewydolności oddychania była przewlekła obturacyjna choroba płuc, u 4 (13,3%) rozstrzenie oskrzeli, u 3 (10%) choroba śródmiąższowa płuc oraz u 3 (10%) chorych inne choroby płuc (mukowiscydoza, kifoskolioza, LAM). Wśród badanych było 7 (23,3%) nigdy niepalących i 23 (76,7%) byłych palaczy tytoniu. Ekspozycja na dym tytoniowy palaczy wynosiła 37 ± 17 paczkolat. Okres abstynencji do kwalifikacji do DLT wynosił 2,83 ± 3,63 roku. Czas trwania choroby 13,42 ± 7,32 roku. Rozpoczęcie DLT od rozpoznania choroby 9,01 ± 8,61 roku. Charakterystykę badanych przed rozpoczęciem DLT zawarto w tabeli 2. 311

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 4, strony 308 316 Tabela 2. Charakterystyka badanych, antropometria, spirometria, gazy krwi, morfologia, 6MWD, mmrc, Skala Borga, BDI, liczba zaostrzeń w roku przed DLT Table 2. Characteristics of the study group, anthropometry, spirometry, blood gases, morphology, 6MWD, MRC, Borg Scale, BDI, the number of exacerbations in the year before DLT Parametr/parameter Średnie/mean SD Wzrost [cm]/growth 168,72 7,98 Masa ciała [kg]/body weight 82,72 20,47 BMI [kg/m 2 ] 28,67 6,15 PaO 2 ( ) O2 [mm Hg] 52,15 3,87 PaCO 2 ( ) O2 [mm Hg] 50,01 6,24 ph 7,40 0,03 Sat. O 2 (%) 85,83 3,65 FVC [l] 2,12 0,65 FVC (%nal.) 56,37 15,06 VC [l] 2,29 0,72 VC (%) 57,25 14,10 FEV 1 [l] 0,97 0,31 FEV 1 (%) 31,59 12,05 FEV 1 /VC (%) 44,58 15,68 Hgb (g%) 15,89 2,34 Ht (%) 50,18 7,75 RBC [10 6 /ul] 5,40 0,70 6MWD [m] 337,72 116,81 Duszność Skala Borga (0 10) (pkt) 4,83 0,91 Dyspnea in Borg s scale mmrc (0 4) (stopień) 3,63 0,49 BDI (0 63) (pkt) 14 8,15 Liczba zaostrzeń w roku (n) Number of exacerbations in the year 3,67 2,01 BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała; Sat. O 2 (oxygen saturation) saturacja tlenu we krwi tętniczej; FVC (forced vital capacity) natężona pojemność życiowa; FEV 1 (forced expiratory volume in one second) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; RBC (red blood cell) krwinki czerwone; 6MWD (6-minute walking distance) dystans w teście 6-minutowego chodu; mmrc zmodyfikowana skala nasilenia duszności Medical Research Council; BDI (Beck Depression Inventory) Skala Depresji Becka; SD (standard deviation) odchylenie standardowe Badania spirometryczne i gazometryczne Nie stwierdzono istotnych zmian w badaniu gazometrycznym i spirometrycznym pod wpływem stosowanej tlenoterapii KT i TC. Duszność i sprawność fizyczna Tlenoterapia za pomocą tlenu ciekłego stosowana podczas codziennej aktywności zmniejszała duszność i poprawiała tolerancję wysiłku. Uzyskano istotną statystycznie różnicę w odczuciu duszności przez pacjenta ocenioną za pomocą skali nasilenia duszności mmrc (zmniejszenie z średnio 3,53 do 3,17 stopnia, p < 0,001) i Skali Borga (zmniejszenie z średnio 4,83 do 3,8 punktów, p < 0,0001), jak również poprawę sprawności fizycznej mierzonej za pomocą ADL (zwiększenie z 5,1 do 5,6 punktów, p < 0,0001) i IADL (zwiększenie z 18,27 do 20,4 punktów, p < 0,0001) oraz stopnia sprawności według BTS (zmniejszenie z średnio 3,2 do 2,5 stopnia, p < 0,0001). Wpływ zastosowania TC na poziom nastroju oraz obecność i nasilenie objawów depresji mierzony BDI, duszność według skali MRC i Skali Borga, aktywność w codziennym życiu mierzoną ADL i IADL oraz stopień sprawności według BTS w porównaniu z tlenoterapią za pomocą KT przedstawiono na rycinie 1. Niestety jedynie 14 (46,7%) pacjentów przestrzegało zaleceń wykonywania ćwiczeń fizycznych, pozostali wykonywali je niesystematycznie. Nie stwierdzono różnicy w częstości ich wykonywania w zależności od źródła tlenu. Wszyscy natomiast badani stosujący tlen ciekły zwiększyli aktywność codzienną i wydłużyli czas przebywania poza domem, jednocześnie korzystając z tlenoterapii. Parametry morfologii krwi, liczba godzin DLT na dobę, liczba godzin tlenoterapii poza domem, liczba zaostrzeń W ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia za pomocą KT stwierdzono obniżenie liczby krwinek czerwonych z 5,40 ± 0,70 do 5,15 ± 0,49 (p < 0,0001), hematokrytu z 50,18 ± 7,75% do 47,78 ± 5,62% (p < 0,0001) i hemoglobiny z 15,89 ± 2,34 do 15,1 ± 1,68 g% (p < 0,0001). Podczas kolejnych 6 miesięcy tlenoterapii za pomocą TC uzyskano u wszystkich chorych stosowanie tlenoterapii > 15 godzin/dobę, obserwowano znaczne wydłużenie czasu tlenoterapii średnio z 13,73 ± 2,10 do 18,93 ± 1,84 godzin/dobę (p < 0,0001), zwiększenie liczby godzin przebywania badanego poza domem średnio z 3,10 ± 1,45 do 4,60 ± 1,22 (p < 0,0001), a także dalszą poprawę parametrów morfologii krwi obniżenie liczby krwinek czerwonych z 5,15 ± 0,49 do 4,80 ± 0,38 (p < 0,0001), hematokrytu z 47,78 ± 5,62 % do 44,32 ± 4,10% (p < 0,0001) i hemoglobiny z 15,1 ± 1,68 do 14,28 ± 1,25 g% (p < 0,0001). Odnotowano także zmniejszenie zaostrzeń choroby z średnio 1,53 do 0,57 (p < 0,0001) i zmniejszenie objawów depresji BDI z średnio 13,27 pkt. do średnio 9,1 pkt. (p < 0,0001). Największa poprawa wartości hemoglobiny, hematokrytu i liczby krwinek czerwonych dotyczyła 11 badanych, u których wyjściowo stwierdzano cechy poliglobulii (parametry odpo- 312

Małgorzata Czajkowska-Malinowska i wsp., Koncentrator tlenu a tlen ciekły Rycina 1. Wartości średnie BDI, MRC, S. Borga, ADL, IADL, stopnia sprawności wg BTS podczas DLT KT i DLT TC; objaśnienie skrótów w tekście Figure 1. Mean values of BDI, MRC, S. Borg, ADL, IADL, performance status BTS during the LTOT OC and LTOT LO; all abbreviations in the text Rycina 2. Średnie wartości Hgb, Ht, RBC podczas DLT KT i DLT TC; objaśnienie skrótów w tekście Figure 2. Mean values of Hgb, Ht, RBC during the LTOT OC and LTOT LO; all abbreviations in the text wiednio przed DLT, po 6 mies. DLT KT i kolejnych 6 mies. DLT TC Hgb: 17,72, 15,33, 15,22g%; Ht: 56,26, 51,65, 47,05%; RBC: 5,88, 5,43, 4,99 10 6 /UL). Wpływ zastosowania TC na parametry morfologii krwi w porównaniu z tlenoterapią za pomocą KT przedstawiono na rycinie 2, a na rycinie 3 wpływ zmiany źródła tlenu na liczbę godzin DLT na dobę, liczbę godzin spędzanych przez pacjenta poza domem, liczbę zaostrzeń. Test 6-minutowego chodu Po 6 miesiącach korzystania z TC stwierdzono wydłużenie dystansu w 6MWT o średnio 34,31 ± 15,45 m (p < 0,0001). U 18 badanych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i rozstrzeniami oskrzeli, którzy wyjściowo mieli 6MWD > 350 m uzyskano zwiększenie dystansu o średnio 42,29 ± 6,84 m. Rycina 3. Średnie liczby godzin DLT, liczby godzin poza domem, liczby zaostrzeń podczas DLT KT i DLT TC; objaśnienie skrótów w tekście Figure 3. Mean number of hours LTOT, number of hours outside the home, number of exacerbations, during the LTOT OC and LTOT O; all abbreviations in the text Wartości średnie dystansu w 6MWD przed DLT oraz po zastosowaniu tlenoterapii z pomocą koncentratora tlenu oraz tlenu ciekłego przedstawiono na rycinie 4. Jakość życia Wykazano istotną statystycznie poprawę zależnej od zdrowia jakości życia mierzonej testem SGRQ po zastosowaniu tlenoterapii koncentratorem tlenu i dalszą poprawę po zastosowaniu tlenoterapii tlenem ciekłym we wszystkich domenach SGRQ. Wpływ tlenoterapii za pomocą koncentratora tlenu (DLT KT) oraz tlenoterapii za pomocą tlenu ciekłego (DLT TC) na jakość życia chorych mierzoną za pomocą kwestionariusza SGRQ w po- 313

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 4, strony 308 316 Rycina 4. Średnie wartości 6MWD przed DLT podczas DLT KT i DLT TC; objaśnienie skrótów w tekście Figure 4. Mean values of 6MWD from LTOT during the LTOT OC and LTOT LO; all abbreviations in the text na tlen ciekły) na aktywność, jakość życia i stan chorych objętych DLT. Przewaga TC polega na możliwości korzystania z tlenu także poza domem. Pionierami stosowania TC były Stany Zjednoczone, w których jedna trzecia ze zbliżającej się do miliona rzeszy chorych kwalifikowanych do DLT korzysta z tlenu ciekłego [18]. Nasze badanie potwierdziło wcześniejsze doniesienia [19], że TC wydłuża liczbę godzin korzystania z tlenu na dobę. Wykazało także znaczne wydłużenie czasu tlenoterapii (z 13,73 do 18,93 godziny na dobę, p < 0,0001), większe niż stwierdzone przez innych autorów [20]. Tak duża poprawa wynikła prawdopodobnie z odpowiedniej kwalifikacji chorych. W badaniu Katsenosa i wsp. pacjenci byli starsi, średni wiek 75,4 ± 8,8 roku, większość nie przestrzegała zaleceń lekarskich Rycina 5. Wpływ DLT KT oraz DLT TC na jakość życia chorych mierzoną SGRQ; objaśnienie skrótów w tekście Figure 5. Effect of LTOT OC and LTOT LO on quality of life measured by SGRQ; ; all abbreviations in the text szczególnych podskalach: Objawy (S, symptoms), Aktywność (A, activity) i Wpływ na życie (I, impact) oraz na globalny wynik jakości życia przedstawiono na rycinie 5. Największą korzystną różnicę jakości życia stwierdzono po zmianie źródła tlenu z KT na TC w domenie Wpływ na życie ( 14,8 punkta), co wpłynęło na poprawę globalnego wyniku jakości życia ( 9,47 punkt). Najmniejszy korzystny wpływ stosowanej tlenoterapii tlenem ciekłym był w domenie Aktywność, której różnica wynosiła poniżej 4 punktów ( 3,51). Omówienie Niniejsza praca jest prawdopodobnie pierwszym w piśmiennictwie polskim porównaniem wpływu zmiany źródła tlenu (koncentratora tlenu o czym świadczy stosowanie tlenoterapii 15 godzin/dobę zaledwie u 12,9% stosujących KT i u 42,5% stosujących TC. Mieli większą wartość FEV 1 średnio 42 ± 20,9% (DLT KT) i 39,1 ± 19,1% DLT TC oraz wyższą saturację przed DLT średnio 90,9 ± 4,51%. Aż 16% leczonych tlenem za pomocą KT i 20,5% z DLT TC było aktualnymi palaczami tytoniu. Stąd można przypuszczać, że pacjenci ci nie byli mocno zmotywowani do przestrzegania zalecanych godzin tlenoterapii. Jednak i w tym badaniu widać wyraźnie, że chorzy z DLT TC mieli istotnie dłuższy czas tlenoterapii średnio 12,8 ± 5,6 godz./dobę niż pacjenci oddychający ze stacjonarnego źródła tlenu 7,6 ± 5,5 godz./ /dobę (p < 0,001). Podobnie jak w naszym badaniu, compliance 15 godz./dobę podczas oddychania tlenem ciekłym był lepszy niż podczas tlenoterapii za pomocą KT (p < 0,005). 314

Małgorzata Czajkowska-Malinowska i wsp., Koncentrator tlenu a tlen ciekły Autorzy pracy uważają, że proponowane przez nich kryteria kwalifikacyjne mogą być wzięte pod uwagę przy ustalaniu ogólnopolskich kryteriów kwalifikacji do uzupełniania DLT prowadzonego za pomocą KT przenośnym źródłem tlenu. Proponują także uwzględnić dystans w 6WMT pacjenci, którzy wyjściowo mieli 6MWD > 350 m uzyskali większą poprawę tolerancji wysiłku. Kwalifikowani przez autorów chorzy byli młodzi (śr. wieku 49 ± 10,4 roku), gdyby nie choroba, w pełni możliwości pracy zawodowej koniecznej do utrzymania rodziny, pełnego uczestnictwa w życiu rodzinnym i społecznym. Zwiększenie liczby godzin oddychania tlenem w ciągu doby po wyposażeniu ich w TC sugeruje znaczne zwiększenie liczby godzin spędzanych aktywnie poza domem. Zwiększenie liczby godzin korzystania z tlenu na dobę skutkowało zmniejszeniem liczby godzin spędzanych w hipoksji tkankowej. Pośrednim dowodem tej zmiany było stałe obniżanie się wskaźnika hematokrytu i poliglobulii. Stwierdzono, że wydzielanie erytropoetyny, hormonu pobudzającego wytwarzanie krwinek czerwonych, wzrasta, jeśli ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej obniża się poniżej 60 mm Hg na dłużej niż 120 minut [21]. Dlatego chorzy leczeni DLT korzystający ze stacjonarnego źródła tlenu, dodatkowo głęboko desaturujący podczas wysiłku [22] mają wysoki hematokryt. Należy przypuszczać, że ciekły tlen stosowany przez chorych w naszej pracy chronił ich przed długimi okresami hipoksji. Wydaje się, że największą, korzystną zmianę po zastosowaniu TC stwierdzono w jakości życia. Poprawa zależnej od zdrowia jakości życia mierzona kwestionariuszem Szpitala św. Jerzego globalnie wyniosła 9,47 punktów. Stwierdzenie tego zjawiska jest bardzo istotne. Wyniki badań jakości życia tym samym instrumentem u chorych korzystających ze stacjonarnego źródła tlenu nie wykazały statystycznie istotnej poprawy jakości życia [23]. W niniejszym badaniu obserwowano jednocześnie istotne zwiększenie aktywności pacjenta w codziennym życiu, ocenianej za pomocą Skali ADL (poprawa z 5,1 pkt. do 5,6 pkt., p < 0,0001) i zwiększenie czynności, których wykonywanie jest niezbędne do samodzielnego funkcjonowania w Skali IADL (poprawa z 18,27 pkt. do 20,4 pkt., p < 0,0001) oraz stanu sprawności według BTS (poprawa z 3,2 do 2,5 stopnia, p < 0,0001). Większość badanych, korzystając z przenośnego zbiornika tlenu ciekłego, mogła aktywnie uczestniczyć w życiu rodzinnym, wykonywać lekkie prace w domu czy ogrodzie (ryc. 6), jeden pacjent uczestniczył Rycina 6. Pacjent oddychający tlenem ciekłym z przenośnego zbiornika FREELOX 2 podczas pracy w ogrodzie Figure 6. The patient breathing liquid oxygen from a portable tank FREELOX 2 while working in the garden w warsztatach terapii zajęciowej, a trzech chorych kontynuowało pracę zawodową niewymagającą wysiłku fizycznego. Możliwość pełniejszego uczestniczenia w życiu rodzinnym i zawodowym zapewne wpłynęła na poprawę jakości życia, co widać wyraźnie nie tylko w wyniku globalnym SGRQ, ale szczególnie w domenie Wpływ na życie, gdzie poprawa wyniosła 14,78 punktu. Ma to również odzwierciedlenie w poprawie nastoju i ustąpieniu objawów depresji ocenianej w BDI z 13,27 do 9,1 punktu, co może być zapewne związane z wcześniejszą izolacją społeczną spowodowaną koniecznością spędzania kilkunastu godzin na dobę przy koncentratorze tlenu. Być może, na poprawę jakości życia w prezentowanym badaniu mogło też mieć wpływ zmniejszenie liczby zaostrzeń po 6 miesiącach tlenoterapii TC. Warto również zwrócić uwagę, że większa aktywność codzienna [24] i dłuższy czas przebywania poza domem [25] wpływają także na lepsze rokowanie. Kiedy we wczesnych latach 80. ubiegłego stulecia TC zaczął być szerzej stosowany w Europie, jego głównym celem stosowania było zwiększenie liczby godzin oddychania tlenem. Do TC kwalifikowano chorych młodych, z ciężką hipoksemią i cechami serca płucnego [26]. Obawy, że noszenie zbiornika z tlenem znacznie zwiększy zużycie energii okazały się nieuzasadnione [27]. Podsumowując, wyniki badań autorów niniejszej pracy potwierdzają, że stosowanie ciekłego tlenu w DLT wydłuża liczbę godzin oddychania tlenem na dobę, przeciwdziała narządowym następstwom długotrwałej hipoksji i znacznie poprawia jakość życia chorych z przewlekłą niewydolnością oddychania 315

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 4, strony 308 316 Konflikt interesów Autorzy oświadczają, że podczas przygotowania niniejszej publikacji nie wystąpił żaden konflikt interesów. Piśmiennictwo 1. Travelling with oxygen. W: Tiep B.L. (red.). Portable oxygen therapy in including oxygen conserving methodology. Futura, Mount Kisco NY 1991; 421 436. 2. Vergeret J., Brambilla C., Mounier L. Portable oxygen therapy use and benefit in hypoxaemic COPD patients on long term oxygen therapy. Eur. Respir. J. 1989; 2: 20 25. 3. Lock S.H., Paul E.A., Rudd R.M., Wedzicha J.A. Portable oxygen therapy: assessment and usage. Respir. Med. 1991; 85: 407 412. 4. Ringbaek T., Lange P., Viscum K. Compliance with LTOT and consumption of mobile oxygen. Respir. Med. 1999; 93: 333 337. 5. Pierzchała W., Barczyk A., Górecka D., Śliwiński P., Zieliński J. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 5: 318 347. 6. Morante F., Güell R., Mayos M.. Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy. Arch. Bronconeumol. 2005; 41,11:596-600. 7. http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr= =12&artnr=3915 8. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące wykonywania badań spirometrycznych. Pneumonol. Alergol. Pol. 2006; 74 (supl. 1). 9. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 111 117. 10. Bestall J.C., Paul E.A., Garrod R. i wsp. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581 586. 11. Borg G.A.V. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc. 1982; 14: 377 381. 12. Katz S., Downs T.D., Cash H.R., Grotz R.C. Progress in development of the Index of ADL. Gerontologist, 1970; 10: 20 30. 13. Lawton M.P., Brody E.M. Assessment of older people: selfmaintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9 (3): 179 186. 14. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192 211. 15. Parnowski T., Jernajczyk W. Inwentarz Depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psychiatr. Pol. 1977; 11 (4): 417 421. 16. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M. The St George s Respiratory Questionnaire. Respir. Med. 1991; 85: 25 31. 17. Farnik M., Trzaska-Sobczak M., Jastrzębski D., Pierzchała W. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego. Dział Wydawnictwo ŚAM, Katowice 2005. 18. O Donohue W.J. Jr, Plummer A.L. Magnitude of usage and costs of home oxygen therapy in the United States, Chest 1995; 107: 301 302. 19. Dunne P.J. The demographics and economicsof long-term oxygen therapy. Respir. Care 2000; 45: 223 228. 20. Katsenos S., Charisis A., Deskalopoulos G. i wsp. Long-term oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. The use of oxygen concentrators and liquid oxygen systems in North-Western Greece. Respiration 2006; 73: 777 782. 21. Fitzpatrick M.F., Mackay T., Whyte K.F. i wsp. Nocturnal desaturationand serum erythropoietw: a study In patients with chronic obstructive pulmonary disease and In normal subjects. Clin. Sci. 1993; 84: 319 324. 22. Nasilowski J., Przybylowski T., Zielinski J., Chazan R. Comparing supplementary oxygen benefits from a portable oxygen concentrator and a liquid oxygen portable device during a walk test in COPD patients on long-term oxygen therapy. Respir. Med. 2008; 102: 1021 1010. 23. Okubadejo A.A., Paul E.A., Jones P.W., Wedzicha J.A. Does long-term oxygen therapy affect quality of life In patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxaemia. Eur. Respir. J. 1996; 9: 2335 2339. 24. Petty T.L., Bliss P.L.: Ambulatory oxygen therapy, exercise and survival with advanced chronic obstructive pulmonary disease (the nocturnal oxygen therapy trial revisited). Respir. Care 2000; 45: 204 211. 25. Ringbaek T.J., Lange P. Outdoor activity and performance status as predictors of survival in hypoxaemic chronic obstructive disease (COPD). Clinical Rehabilitation 2005; 19: 331 338. 26. Schanning J., Strom K., Boe J. Do patients using long-term liquid oxygen differ from those on traditional treatment with oxygen concentrators and/or compressed gas cylinders? A comparison of two national registers. Respir. Med. 1998; 92: 84 87. 27. Brambilla I., Arlati S., Micallef E. i wsp. A portable oxygen system corrects hypoxemia without significantly increasing metabolic demands. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 131: 61 53. 316