Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Magiczny angielski w szkole - Nr WND- Informacje o projekcie

Podobne dokumenty
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

REGULAMIN PROWADZENIA ZAJĘĆ W PROJEKCIE Mądry Start upowszechnianie wychowania przedszkolnego w gminie Ciężkowice Nr: RPMP

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Rolę instytucji pośredniczącej pełni Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach.

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Szkoła dostosowana do indywidualnych potrzeb ucznia

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Edukacja dla przyszłości, nr POKL /13

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MATEMATYKA KRÓLOWĄ NAUK

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Indywidualizacja procesu nauczania uczniów klas I-III szkół podstawowych w Gminie Sobienie-Jeziory

Zakres udzielanego wsparcia

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

ZARZĄDZENIE DYREKTORA nr

1. Dane uczestnika projektu:

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

UCHRONIĆ OD ZAPOMNIENIA. 3. Oferowane formy wsparcia

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL /11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

Formularz zgłoszeniowy

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie nr POKL /10 pt. Język hiszpański kluczem do integracji społecznej

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE Moje przedszkole z dnia 28 lipca 2010 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIA. PESEL dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia

Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Klub Przedszkolaka w Krynicach DANE OSOBOWE DZIECKA. Adres zamieszkania: Płeć

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

ANKIETA REKRUTACYJNA

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU CHCEMY SIĘ ROZWIJAĆ!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

Formularz zgłoszeniowy

Regulamin rekrutacji uczniów do Projektu Dać szansę - program warsztatowego wsparcia edukacyjnego młodzieży szkół zawodowych w powiecie buskim

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kwestionariusz rekrutacyjny


Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ,, JUŻ PŁYWAM

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie Otrębusy

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Karta zgłoszenia i udziału

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

Dane uczestnika. Dane kontaktowe. Strona 1 z 5. Człowiek najlepsza inwestycja

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE SYSTEMOWYM

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ,, JUŻ PŁYWAM

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Imię i nazwisko uczestnika PESEL.. Adres zamieszkania. Klasa i szkoła:...

ROZEJRZYJ SIĘ REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU ROZEJRZYJ SIĘ

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

II. Oferowane formy wsparcia 1. Zadanie obejmuje następujące formy wsparcia:

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

Transkrypt:

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Magiczny angielski w szkole - Nr WND- POKL.09.05.00-12-542/11, który realizowany jest w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Tomicach 1. Informacje o projekcie 1. Projekt pn. Magiczny angielski w szkole realizowany jest przez Gminę Tomice w terminie 1.09.2012-30.06.2013 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy europejskie na obszarach wiejskich 2. Projekt obejmuje swoim zasięgiem obszar Gminy Tomice. 3. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji uczestników projektu zwanych dalej uczestnikami oraz zasady uczestnictwa w projekcie pn. Magiczny angielski w szkole zwanego dalej projektem. 2. Uczestnik projektu należy przez to rozumieć osobę, ucznia klasy I lub II Szkoły Podstawowej w Tomicach, która została zadeklarowana do projektu i będzie brała udział w zajęciach. oraz rodzica ucznia klasy I lub II, który zdeklaruje uczestnictwo w konferencji na temat metodyki pracy z języka angielskiego w domu. 3. Zajęcia należy przez to rozumieć dodatkowe (pozalekcyjne) zajęcia z języka angielskiego realizowane w ramach projektu. 4. Realizator projektu - należy przez to rozumieć Gminę Tomice, w tym również Realizatora zadań projektowych Zespół Szkolno Przedszkolny w Tomicach. 5. Uczestnictwo w projekcie należy przez to rozumieć aktywny i zgodny z planem udział w zajęciach.. 6. Niniejszy regulamin określa prawa i obowiązki Uczestnika projektu jak i Realizatora projektu. 7. Przez jedną godzinę zajęć należy rozumieć godzinę lekcyjną trwającą 45 minut. 3. Założenia projektu 1. Celem głównym projektu jest podniesienie jakości edukacji w ZSP w Tomicach poprzez umożliwienie nauki języka angielskiego dzieciom metodą Magic English. 2. W ramach projektu planowane są zajęcia z języka angielskiego w 3 grupach po 54 godziny dla uczniów klas I i II Szkoły Podstawowej w Zespole Szkolno - Przedszkolnym w Tomicach : 3. Zajęcia będą się odbywały w Szkole Podstawowej wchodzącej w skład ZSP w Tomicach. 4. Uczestnictwo w projekcie oraz pomoce dydaktyczne dla uczniów są bezpłatne. 1

4. Procedura rekrutacji uczestników do projektu 1. Formuła uczestnictwa w projekcie jest skierowana do wszystkich uczniów klasy I i II Szkoły Podstawowej w Tomicach.. 2. Rekrutację uczestników projektu prowadzi szkolna komisja rekrutacyjna powołana przez koordynatora. 3. Do projektu w wyniku procesu rekrutacji planowane jest zakwalifikowanie wszystkich uczniów klas I i II. 4. Rekrutacja uczestników do projektu odbywać sie będzie zgodnie z zasadą równych szans kobiet i mężczyzn. 5. Procedura rekrutacji obejmuje następujące etapy: a. wypełnienie, podpisanie i złożenie: Deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, b. poinformowanie uczestnika o zakwalifikowaniu do udziału w projekcie. 6. Potwierdzeniem uczestnictwa w projekcie będzie wpisanie ucznia na listę uczestników zajęć. 7. Najpóźniej w dniu posiedzenia komisji rekrutacyjnej uczestnik jest zobowiązany do przekazania do koordynatora projektu podpisanej przez opiekuna prawnego dokumentu pn. Deklaracja uczestnictwa w projekcie oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5. Prawa i obowiązki Realizatora projektu Realizator projektu zobowiązuję się do: 1. Organizacji zajęć, o których mowa w 3 p. 2 niniejszego regulaminu.. 2. Dostarczenia w ramach zajęć niezbędnych materiałów dydaktycznych. 3. Zapewnienia odpowiedniej infrastruktury sprzętowej i lokalowej do prowadzenia zajęć. 4. Realizator projektu ma prawo do kontaktów telefonicznych z uczestnikiem/prawnym opiekunem w sprawach związanych z organizacją zajęć. 6. Prawa i obowiązki uczestnika projektu 1. Uczestnik zobowiązuje się do aktywnego i regularnego uczestnictwa w zajęciach. 2. Uczestnik zobowiązany jest do: a. dostarczenia najpóźniej w dniu posiedzenia komisji rekrutacyjnej, podpisanej przez prawnego opiekuna dokumentu pn. Deklaracja uczestnictwa w projekcie oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych b. wypełniania ankiet związanych z zajęciami oraz ewaluacją projektu, c. przynoszenia na zajęcia otrzymanych materiałów dydaktycznych, d. bieżącego informowania o wszystkich zdarzeniach, mogących zakłócić dalsze uczestnictwo w projekcie, e. dbanie o pomoce dydaktyczne, zakupione w ramach projektu. 2

7. Zmiana terminów zajęć Koordynator projektu jest uprawniony do zmiany terminu zajęć odbywających się w ramach projektu, w przypadku wystąpienia poważnych problemów natury organizacyjnej i/lub technicznej. 8. Zasady rezygnacji z udziału w projekcie 1. W trakcie realizacji projektu rezygnacja uczestnika z udziału w projekcie jest dopuszczalna w przypadkach uzasadnionych zdarzeniem losowym lub chorobą i wymaga usprawiedliwienia w formie pisemnego zgłoszenia rezygnacji z uczestnictwa w projekcie, złożonego przez opiekuna prawnego, w ciągu 7 dni od momentu zaistnienia wskazanych przyczyn. 2. Realizator projektu zastrzega sobie prawo skreślenia z listy uczestników projektu w przypadku rażącego naruszenia przez uczestnika postanowień niniejszego regulaminu. 9. Postanowienia końcowe 1. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z dniem 4 września 2012 roku i obowiązuje do czasu zakończenia realizacji Projektu. 2. Każdy uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania i stosowania postanowień niniejszego regulaminu. 3. Kwestie nieuregulowane w niniejszym regulaminie rozstrzygane są przez koordynatora projektu w porozumieniu z opiekunem projektu pracownikiem WUP w Krakowie. 4. Realizator projektu zastrzega sobie prawo zmiany zapisów niniejszego regulaminu, o czym poinformuje na stronie internetowej. 5. Aktualna treść niniejszego regulaminu jest dostępna w formie papierowej w Biurze projektu Lista załączników: Załącznik nr 1 Deklaracja uczestnictwa w projekcie wraz z oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - wzór Załącznik nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku wzór Załącznik nr 3 Rezygnacja z uczestnictwa w projekcie wzór Załącznik nr 4 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Załącznik nr 5 Ankieta 3

Załącznik nr 1. (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)... (miejscowość, data). (adres, telefon). DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE SYSTEMOWYM Deklaruję udział dziecka....... (imię i nazwisko) zamieszkałego w....... (adres zamieszkania) urodzonego.. (PESEL.) (data i miejsce urodzenia) ucznia klasy Szkoły Podstawowej w Tomicach. w projekcie systemowym pn. Magiczny angielski w szkole oraz we wszystkich rodzajach zajęć, które wynikają ze zindywidualizowanych potrzeb mojego dziecka... (data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO Jestem świadomy/a, że: 1. Koszt uczestnictwa dziecka w projekcie pokrywany jest w całości ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. 2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do regularnego uczestnictwa w zajęciach. 3. Nieobecność na zajęć wymaga pisemnego usprawiedliwienia przez rodziców /opiekunów. 4. Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności w dzienniku zajęć uzupełnianą przez nauczyciela na każdych zajęciach. 4

Integralną część formularza stanowi załącznik: 1. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych..dnia Czytelny podpis rodzica /opiekuna OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu,,Magiczny angielski w szkole realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych przeze mnie danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pn. Magiczny angielski w szkole ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. Magiczny angielski w szkole 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści przedstawionych przeze mnie danych i ich poprawiania..dnia Czytelny podpis rodzica /opiekuna 5

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Ja, niżej podpisana/y... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna) w związku z udziałem mojego syna/córki w projekcie pn. Magiczny angielski w szkole współfinansowanego przez Unię Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Gminę Tomice, w ramach Działania 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka -... ( imię i nazwisko ucznia/uczennicy) do celów związanych z promocją projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą być zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Wyrażenie zgody jest dobrowolne... (miejscowość, data). (czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu 6

Załącznik nr 3 Rezygnacja z uczestnictwa w projekcie Tomice, data Zespół Szkolno Przedszkolny w Tomicach Dnia.zgłaszam rezygnację dziecka (imię i nazwisko).... ucznia / uczennicy klasy.. Szkoły Podstawowej w Tomicach, którego jestem prawnym opiekunem, z udziału w zajęciach języka angielskiego w ramach projektu Magiczny angielskie w szkole Nr WND-POKL.09.05.00-12-542/11 Powodem rezygnacji jest.....dnia Czytelny podpis rodzica /opiekuna 7

Załącznik nr 4.. Nazwisko imię Pesel DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w projekcie Magiczny angielski w szkole - Nr WND-POKL.09.05.00-12-542/11, który realizowany jest w Zespole Szkolno - Przedszkolnym w Tomicach Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w Regulaminie uczestnictwa w projekcie Jednocześnie zobowiązuję się do: - przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie, - zaangażowania w edukację domową mojego dziecka - uczestnictwa w konferencji dla rodziców na temat metodyki pracy zajęć z języka angielskiego w domu. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze. zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pn. Magiczny angielski w szkole ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. Magiczny angielski w szkole 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści przedstawionych przeze mnie danych i ich poprawiania. Tomice, dnia.... podpis 8

Załącznik 5 Dane podstawowe Adres zamieszkania Ankieta Beneficjenta Ostatecznego projektu Magiczny angielski w szkole Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Ulica, nr domu Kod pocztowy, miejscowość Telefon Dane dodatkowe Adres poczty elektronicznej Wykształcenie ( zaznacz krzyżykiem) brak / podstawowe /gimnazjalne / ponadgimnazjalne /pomaturalne / wyższe Jestem zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna w PUP ( zaznacz krzyżykiem ) Tak Nie W okresie ostatnich 24 miesięcy byłam/em zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna w PUP przez okres: 0-12 miesięcy / 12-24 miesięcy W następnych pytaniach proszę zaznaczyć odpowiednio Tak Tak Nie lub Nie krzyżykiem Osoba nieaktywna zawodowo ( osoba bez zatrudnienia i nie zalicza się do bezrobotnych) Posiadam zatrudnienie w rolnictwie Prowadzę działalność gospodarczą (samozatrudniony) Pracuję w przedsiębiorstwie zatrudniającym do 9 osób Pracuję w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 osób Pracuję w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 osób Pracuję w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 250 osób Pracuję w administracji publicznej Pracuję w organizacjach pozarządowych Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej Jestem osobą niepełnosprawną Jestem osobą mieszkającą na terenach wiejskich Data, czytelny podpis Beneficjenta Ostatecznego 9