MINISTERSTWO ZDROWIA. Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 roku

MINISTERSTWO ZDROWIA Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 roku Warszawa, wrzesień 2005

SPIS TREŚCI 4WPROWADZENIE... 4 1. DOSTĘPNOŚĆ DO ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W POLSCE W ŚWIETLE ZAPISÓW PRAWNYCH... 8 1.1.Rozwiązania Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych9 1.2. Rozwiązania Unii Europejskiej... 11 2. FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH... 15 3. ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANE PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA.......17 3.1. Podstawowa opieka zdrowotna... 21 3.2. Specjalistyczna opieka ambulatoryjna... 23 3.3. Lecznictwo szpitalne... 27 3.4. Programy terapeutyczne... 31 3.5. Rehabilitacja lecznicza... 32 3.6. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień... 33 3.7. Opieka długoterminowa... 35 4. ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANE PRZEZ MINISTRA ZDROWIA.. 38 4.1. Świadczenia wysokospecjalistyczne... 58 4.1.1. Zakres świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych w roku 2004... 58 4.1.2. Środki finansowe przeznaczone na poszczególne świadczenia... 58 4.1.3. Stopień wykorzystania środków finansowych przez świadczeniodawców... 58 4.1.4. Liczba wykonanych świadczeń... 58 4.1.5. Listy osób oczekujących... 58 4.2. Programy polityki zdrowotnej... 58 4.2.1. Programy polityki zdrowotnej zlecone Narodowemu Funduszowi Zdrowia przez Ministra Zdrowia... 58 4.2.2. Inne realizowane programy polityki zdrowotnej, kontraktowane bezpośrednio przez Ministra Zdrowia.... 58 4.3. Leczenie obywateli polskich za granicą na podstawie skierowania przez Ministra Zdrowia.... 58

4.4. Dostęp do świadczeń osób nie objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym... 58 5. PORÓWNANIE DOSTĘPNOŚCI DO WYBRANYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE I WYBRANYCH KRAJACH... 58 6. DANE BIURA PRAW PACJENTA DOTYCZĄCE DOSTĘPNOŚCI DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH... 58 STRESZCZENIE 594 ZAŁĄCZNIK - Opinie społeczeństwa o dostępie do opieki zdrowotnej, na podstawie badania "Diagnoza Społeczna 2005. Warunki i jakość życia Polaków" (dr Katarzyna Tymowska)... 75 2

SPIS TABEL I RYSUNKÓW Tabela nr 1. Środki publiczne na ochronę zdrowia w latach 2000-2005... 16 Tabela nr 2. Łączne koszty świadczeń opieki zdrowotnej poniesione przez NFZ... 17 Tabela nr 3. Udział procentowy kosztów poszczególnych kategorii świadczeń w łącznych kosztach świadczeń opieki zdrowotnej... 18 Tabela nr 4. Koszty powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w latach 2002-2004... 20 Tabela nr 5. Pozytywne oceny dostępności porad lekarza pierwszego kontaktu... 21 Tabela nr 6. Wartość zakontraktowanych i wykonanych świadczeń zdrowotnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na 10 tys. mieszkańców wg województw w roku 2004... 23 Tabela nr 7. Łączna wartość świadczeń zakontraktowanych i wykonanych w lecznictwie szpitalnym na 10 tys. mieszkańców wg województw... 27 Tabela nr 8. Nieonkologiczne programy terapeutyczne... 30 Tabela nr 9. Onkologiczne programy terapeutyczne... 31 Tabela nr 10. Łączna wartość świadczeń zakontraktowanych w ramach kategorii opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców wg województw... 33 Tabela nr 11. Łączna wartość zakontraktowanych i wykonanych punktów w opiece długoterminowej na 10 000 mieszkańców wg województw... 36 Tabela nr 12. Zmiana w wykonaniu umów na świadczenia wysokospecjalistyczne.... 40 Tabela nr 13. Świadczeniodawcy realizujący procedury wysokospecjalistyczne... 41 Tabela nr 14. Wykonanie umów na świadczenia wysokospecjalistyczne w roku 2004.... 42 Tabela nr 15. Liczba wykonanych świadczeń wysokospecjalistycznych.... 44 Tabela nr 16. Średni czas oczekiwania na świadczenia wysokospecjalistyczne... 45 Tabela nr 17. Środki finansowe przeznaczone na programy zdrowotne... 48 Tabela nr 18. Zrealizowane wnioski na leczenie za granicą.... 50 Tabela nr 19. Koszty świadczeń udzielonych dzieciom do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży... 52 Tabela nr 20. Koszt świadczeń udzielanych na podstawie innych ustaw... 53 Tabela nr 21. Średni czas oczekiwania pacjentów liczony od daty uzyskania skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do daty uzyskania leczenia. Dania i Norwegia... 54 Tabela nr 22. Średni czas oczekiwania pacjentów według procedur chirurgicznych w roku 2000.... 54 Tabela nr 23. Liczba wykonanych zabiegów usunięcia zaćmy w Polsce... 55 Tabela nr 24. Dane dotyczące oczekiwania na zabieg operacji zaćmy w Polsce... 56 Rysunek nr 1 Przyczyny trudności z uzyskaniem wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.23 3

WPROWADZENIE Prezentowany raport pt. Informacja Ministra Zdrowia o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w 2004 roku, przekazywany Sejmowi RP, jest odpowiedzią na zapis prawny, który na Ministra Zdrowia nakłada obowiązek monitorowania dostępności do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (art. 11 ust. 1 pkt. 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej w skrócie ustawą o świadczeniach (Dz. U. Nr 210 poz. 2135, z późn. zm.). W opracowaniu zostały przedstawione informacje dotyczące dostępności do świadczeń medycznych, finansowanych ze środków publicznych będących do dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministra Zdrowia. Nie uwzględniono problemu dostępności do świadczeń finansowanych przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Ministra Sprawiedliwości oraz jednostki samorządu terytorialnego. Minister Zdrowia nie posiada bowiem narzędzi umożliwiających mu monitorowanie dostępności do świadczeń finansowanych przez ww. podmioty. Wielkość środków publicznych w danym roku jest zawsze ograniczona do z góry wiadomej sumy. Problemem więc staje się zapewnienie dostępu do świadczeń w ramach posiadanych środków, przy istniejącej infrastrukturze, jej rozmieszczeniu, posiadanych kadrach medycznych i przy istnieniu ukształtowanych już zachowań pacjentów oraz lekarzy kierujących do innych lekarzy i na badania diagnostyczne. Jeśli zaś świadczenia dla osób uprawnionych nabywane są drogą umów, to te umowy dodatkowo kształtują warunki dostępu. Dlatego też konieczna jest analiza danych ze sprawozdań z realizacji kontraktów i decyzji o podziale środków NFZ między różne obszary opieki zdrowotnej poprzez plan finansowy NFZ i poprzez decyzje w trybie planowania i zatwierdzania budżetu państwa oraz budżetu Ministra Zdrowia. Ustawa o świadczeniach nie definiuje terminu dostępności do świadczeń, co jest zrozumiałe, gdyż zakres znaczeniowy tego pojęcia jest szeroki i obejmuje wiele problemów. Wspomniana ustawa nie wskazuje również na źródła takiej definicji. W niniejszym opracowaniu za miary dostępności uznano zarówno osiągalność świadczenia opieki zdrowotnej jak i dogodność (łatwość) korzystania z niego. Osiągalność zależy przede wszystkim od tego, czy dana usługa jest świadczona (a produkt wytwarzany) w ramach 4

systemu opieki zdrowotnej i jakie przyjęto zasady korzystania z niej. Tę cechę dostępności należy uznać za podstawową. Dogodność natomiast jest wyznaczona przez wiele czynników, takich jak: czas oczekiwania na wizytę u lekarza, wysiłek pacjenta związany z dotarciem do miejsca udzielania świadczeń i sposobem umówienia wizyty oraz szeroko rozumiane koszty jakie ponosi on w celu uzyskania świadczenia medycznego (np. koszty związane ze stresem, z niepewnością itp.). Niekiedy te dwie kategorie nakładają się na siebie, bowiem w sytuacjach, w których istotny jest szybki dostęp do świadczenia medycznego (w przeciwnym razie może nastąpić pogorszenie lub gwałtowne załamanie stanu zdrowia pacjenta), zbyt długi czas oczekiwania przestaje być miarą dogodności, a staje się wyznacznikiem osiągalności. Z drugiej zaś strony, w wielu sytuacjach konieczność oczekiwania na świadczenie nie musi w sposób istotny pogarszać dostępności. Taka sytuacja bywa jednak niedogodna dla pacjenta. Z informacji nt. czasu oczekiwania na niektóre świadczenia medyczne na świecie (vide punkt 5) wynika, że sytuacja obecna w Polsce nie zawsze negatywnie odbiega od pewnej normy. Okazuje się bowiem, że w wielu, nawet bardzo zamożnych krajach, czas oczekiwania na niektóre świadczenia planowe jest długi. Zapewnienie bardzo szybkiego dostępu do wszystkich typów świadczeń byłoby niezmiernie kosztowne. Na taki luksus nie stać nawet najbogatszych krajów świata. Aby dokonywać bieżącej oceny tego, kto ze względów medycznych powinien mieć szybszy dostęp do opieki i jednocześnie lepiej dopasować strukturę podaży świadczeń do potrzeb zdrowotnych pacjentów, w wielu krajach pozyskuje się dane nt. kolejek oczekujących, a następnie, na podstawie analizy przyczyn tworzenia się tych kolejek oraz po dokonaniu oceny priorytetów w dostępie do świadczeń, wdraża się mechanizmy zarządzania kolejką oczekujących. W Polsce dane nt. czasu oczekiwania gromadzone są dopiero od ubiegłego roku. W 2004 r. zbierano przede wszystkim dane o przewidywanym czasie oczekiwania. Przewidywany czas oczekiwania ten jest zwykle dłuższy od czasu rzeczywistego, bowiem pacjenci oczekujący na planowe świadczenie opieki zdrowotnej często zapisują się na więcej niż jedną listę oczekujących. Jeżeli pacjent uzyska takie świadczenie u jednego z tych świadczeniodawców, na których listach oczekujących był umieszczony, bądź zrezygnuje z usługi czy zabiegu, to wówczas informacja na ten temat na ogół nie trafia do pozostałych świadczeniodawców. Na skutek tego w roku 2004 na listach oczekujących znajdowało się wielu pacjentów, którzy faktycznie nie czekali już na świadczenie medyczne. Podobne zjawisko występuje także 5

i w innych krajach, dlatego w większości państw z OECD analizuje się przede wszystkim rzeczywisty czas oczekiwania (ile czasu faktycznie czekali pacjenci na wizytę lub zabieg). W Polsce wydawane na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach rozporządzenie Ministra Zdrowia 1 także nakłada na świadczeniodawców obowiązek przekazywania danych o rzeczywistym czasie oczekiwania i należy się spodziewać, że kolejne lata pozwolą zgromadzić dokładniejsze dane. W chwili obecnej należy je jeszcze uznać za niepełne. Pozyskiwanie i przetwarzanie danych nt. dostępności do opieki zdrowotnej jest zadaniem bardzo czasochłonnym i kosztownym, a Ministerstwo Zdrowia nie jest jedyną instytucją w kraju, która podejmuje to niebagatelne zadanie. Współpraca w zakresie gromadzenia i interpretacji takich informacji pozwala stworzyć pełniejszy obraz rzeczywistości. Za bardzo cenne uznano opinie samego społeczeństwa o dostępie do opieki zdrowotnej, uzyskane w badaniu Diagnoza Społeczna 2005. Warunki i jakość życia Polaków, przeprowadzonym w marcu 2005 roku. Diagnoza Społeczna... to niezależne badanie warunków i jakości życia w Polsce, przeprowadzone już po raz trzeci przez Radę Monitoringu Społecznego Polskiego Towarzystwa Statystycznego. Ministerstwo Zdrowia zleciło Radzie zebranie opinii o kilku ważnych dla polityki zdrowotnej sprawach. Informacje uzyskane dzięki Diagnozie Społecznej w zakresie spraw związanych z ochroną zdrowia, są cenne ze względu na możliwość oceny dynamiki (ewolucji) opinii nt. dostępności do świadczeń. W Diagnozie... porównywano bowiem opinie formułowane w ciągu kilku kolejnych lat (2000, 2003, 2005) przez zbliżoną grupę respondentów. W badaniu przeprowadzonym przez Radę oceniano m.in. dostępność rozumianą jako łatwość, z jaką pacjenci mogą uzyskać opiekę zdrowotną, uwzględniając różne bariery dostępu. Należą do nich zarówno bariery finansowe (z tytułu konieczności ponoszenia dodatkowych wydatków), organizacyjne (odległość od miejsca zamieszkania, sposób umówienia się na wizytę), administracyjne (różne tzw. udręki administracyjne, takie jak skierowania, dodatkowe zaświadczenia), jak i bariery uwarunkowane kulturowo (np. dostęp do informacji o zasadach korzystania, wiedza o tym gdzie się zgłosić, gdy powstają problemy zdrowotne). Całość opracowania składa się z sześciu części. W pierwszej z nich przedstawiono czynniki determinujące dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej. Poświęcono także wiele uwagi 1 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2005 roku w sprawie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń publicznych. Rozporządzenie jeszcze nie opublikowane. 6

rozwiązaniom prawnym zapisanym w ustawie o świadczeniach oraz wynikającym z regulacji Unii Europejskiej, kształtującym zasady korzystania ze świadczeń i określającym warunki dostępności. W części drugiej omówiono dane nt. finansowania ochrony zdrowia w latach 2000-2005. Trzecia część raportu dotyczy dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w tym: podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, lecznictwa szpitalnego, programów terapeutycznych, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i lecznictwa uzależnień oraz opieki długoterminowej. W informacji o dostępie do świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, opieki specjalistycznej ambulatoryjnej oraz świadczeń zapewnianych w szpitalach poza wynikami analizy różnych wskaźników przedstawiono wyniki badania opinii na temat dostępu, uzyskane w badaniu przeprowadzonym przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. W czwartej części dokonano m.in. analizy dostępności do świadczeń wysokospecjalistycznych (z uwzględnieniem rzeczywistych czasów oczekiwania) i programów zdrowotnych finansowanych przez Ministra Zdrowia. Oceniono również możliwości leczenia obywateli polskich za granicą oraz dostępność do świadczeń osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach NFZ. Część piąta opracowania sygnalizuje problem dostępności świadczeń medycznych i konieczności oczekiwania na ich realizację z perspektywy międzynarodowej. Raport Ministra zamykają oceny informacji dotyczących dostępności przekazanych Ministrowi Zdrowia przez Biuro Praw Pacjenta działające przy Ministerstwie Zdrowia. 7

1. DOSTĘPNOŚĆ DO ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W POLSCE W ŚWIETLE ZAPISÓW PRAWNYCH Z danych OECD wynika, że różnego rodzaju trudności w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej występują nie tylko w krajach biednych i średniozamożnych, lecz także w krajach najbogatszych, takich jak: Australia, Kanada, Dania, Hiszpania, Holandia, Norwegia, Szwecja czy Wielka Brytania. Najczęściej wskazuje się na trzy główne wyzwania, przed którymi stają współczesne systemy opieki zdrowotnej, a z których każde ma wpływ na dostępność świadczeń medycznych. Należą do nich: wysoka dynamika wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną silnie uwarunkowana zmianami demograficznymi (coraz większy udział w populacji osób starszych, czyli wymagających większych nakładów na opiekę i coraz mniejszy udział osób aktywnych zawodowo, opłacających składkę z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych), szybki rozwój nowoczesnych, bardzo kosztownych technologii medycznych (w tym i z zakresu farmakoterapii) i słabości nadzoru nad zasadnością ich wdrażania oraz określania priorytetów w leczeniu chorych, rosnące oczekiwania społeczne i kulturowo uwarunkowane, kosztowne sposoby sprawowania opieki nad osobami starszymi (silna medykalizacja opieki nad osobami starszymi, niepełnosprawnymi i przewlekle chorymi przy braku alternatywnych form opieki). Aby zapobiec rosnącym wydatkom i dostosować strukturę świadczeń do rzeczywistych potrzeb osób chorych (a tym samym poprawić dostępność) poszukuje się takich form finansowania i organizacji opieki, które pozwalają najefektywniej alokować środki przeznaczone na opiekę zdrowotną. W Polsce wielkość środków publicznych na finansowanie opieki zdrowotnej w danym roku kalendarzowym jest z góry ograniczona do określonej sumy. Poszukuje się zatem rozwiązań, które przy danych zasobach finansowych, dostępnej infrastrukturze medycznej, posiadanej kadrze medycznej i przy ukształtowanych zachowaniach pacjentów i personelu, pozwolą osiągnąć maksymalne korzyści w zakresie poprawy zdrowia społeczeństwa. Jednym z najbardziej podstawowych sposobów regulowania zasad dostępności jest tworzenie zapisów prawnych określających zasady korzystania ze świadczeń i ustalanie zasad kontraktowania świadczeń medycznych. Poniżej przedstawiono analizę tego, w jaki sposób i w jakim stopniu 8

zapisy ustawy o świadczeniach oraz rozwiązania prawne Unii Europejskiej wywierają lub będą wywierać wpływ na dostępność do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. 1.1. Rozwiązania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Zarówno w samej ustawie o świadczeniach jak i w jej aktach wykonawczych istnieje wiele zapisów wprowadzających rozwiązania: a) mające na celu poprawę dostępności do świadczeń, b) określające zasady ustalania kolejności w dostępie do świadczeń, c) regulujące zasady monitorowania dostępności. Zapisy zawarte w art. 65 pkt. 2 ustawy o świadczeniach zapewniają osobom ubezpieczonym równy dostęp do świadczeń oraz prawo do wyboru świadczeniodawców spośród tych, którzy zawarli umowę z Funduszem. Podobną zasadę wprowadzono wcześniej w art. 119 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391), zwanej dalej w skrócie ustawą o NFZ. Tak rozumiane prawo wyboru stanowi istotną zmianę w stosunku do rozwiązań istniejących poprzednio. W roku 1999, z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.), zwanej dalej w skrócie ustawą o puz, ubezpieczeni otrzymali prawo do korzystania z usług oferowanych przez świadczeniodawców, którzy zawarli stosowną umowę z kasą chorych, do której zapisali się ich pacjenci. Korzystanie z usług tych świadczeniodawców, którzy mieli podpisany kontrakt z inną kasą chorych, wymagało uzyskania tzw. promesy. Mianem promesy określono pisemne oświadczenie, w którym kasa chorych zobowiązywała się do opłacenia konkretnego świadczenia wykonanego na rzecz ubezpieczonego. W świetle obowiązujących przepisów, wprowadzenie promes uznano za niezgodne z obowiązującym prawem. Po utworzeniu w 2003 r. Narodowego Funduszu Zdrowia, wprowadzono zasadę uprawniającą wszystkich ubezpieczonych do wyboru miejsca leczenia w ramach całego kraju, spośród tych wszystkich świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z którymkolwiek z oddziałów NFZ. Obecnie obowiązująca ustawa o świadczeniach powtórzyła to rozwiązanie. Wobec negatywnych ocen dotyczących obowiązku posiadania promesy (silna bariera natury administracyjnej), należy uznać, że taki zapis przyczynił się do poprawy dostępności do świadczeń zdrowotnych. 9

Kolejną istotną zmianą, wprowadzoną w 2004 r., było ustawowe zapewnienie osobom nieubezpieczonym prawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na jednakowych zasadach i w takim samym zakresie jak dla osób ubezpieczonych. Korzystanie z tego prawa uzależniono od następujących warunków: posiadania obywatelstwa polskiego, zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niskiego statusu społeczno-ekonomicznego (w myśl art. 2, ust 1, pkt. 2 ustawy o świadczeniach). Rozwiązanie to stanowi istotne uzupełnienie rozwiązań istniejących wcześniej. W 1999 r. w jednym akcie prawnym ustawie o puz - określono obowiązki i uprawnienia wszystkich osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Obawiano się jednak, że niektóre grupy obywateli nie będą objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wprowadzono zatem możliwość dobrowolnego ubezpieczenia. Rozwiązanie to miało stanowić swoiste zabezpieczenie dla osób nieubezpieczonych. Dobrowolne ubezpieczenie pozwalało tym osobom i ich rodzinom na korzystanie z opieki zdrowotnej w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Stosownie do tego rozwiązania, we wszystkich ustawach z lat 1999-2004, które regulowały zasady dobrowolnego ubezpieczania się, ustalano minimalną wysokość wynagrodzenia stanowiącego podstawę obliczania składki. Ustalona suma okazała się zbyt wysoka dla części osób, co praktycznie pozbawiało je możliwości dobrowolnego ubezpieczenia się, a tym samym skorzystania ze świadczeń finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W tej sytuacji wprowadzenie rozwiązania pozwalającego na finansowanie świadczeń osób nieubezpieczonych o najniższych dochodach, jest ważne dla zapewnienia powszechności dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Trzecią zmianą mającą wpływ na dostępność było wprowadzenie rozwiązań ustawowych dotyczących tworzenia list oczekujących i monitorowania czasu oczekiwania na świadczenia. W 2004 roku, do czasu wejścia w życie ustawy o świadczeniach, drogą przepisów wykonawczych do ustawy o NFZ wprowadzono obowiązek rejestrowania ubezpieczonych oczekujących na świadczenia medyczne (Rozporządzenie z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych oraz trybu wyboru przez ubezpieczonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej; Dz.U. Nr 63, poz. 589, z późn. zm.). Regulacja ta miała charakter wstępny, 10

nie pozwalając jeszcze na uzyskanie pełnych informacji dotyczących dostępności. Dopiero ustawa o świadczeniach znacznie dokładniej uregulowała problematykę pozyskiwania i przetwarzania danych w tym zakresie. W najbliższych latach można zatem oczekiwać wyraźnej poprawy w zakresie kompletności, rzetelności i porównywalności informacji o czasie oczekiwania i liczbie osób oczekujących. Informacje te powinny przyczyniać się do profesjonalizacji zarządzania listą (kolejką) oczekujących na świadczenia medyczne. 1.2. Rozwiązania Unii Europejskiej Zgodnie z rozporządzeniem Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, str. 2 i n., wraz z późniejszymi zmianami), świadczenia opieki zdrowotnej wykonywane na rzecz polskich ubezpieczonych przebywających na terenie innego państwa Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) w określonych sytuacjach są finansowane lub refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Uprawnienie takie przysługuje, jeżeli świadczenie medyczne, o które ubiega się ubezpieczony: znajduje się na liście świadczeń przewidzianych przez polskie przepisy, jest adekwatne do aktualnych potrzeb zdrowotnych ubezpieczonego oraz dalszego prawdopodobnego rozwoju jego choroby, nie może być udzielone w państwie członkowskim, w którym mieszka zainteresowany, w terminie właściwym dla skuteczności całego procesu leczenia. Fundusz będzie także ponosił koszty leczenia polskich ubezpieczonych za granicą, jeżeli nie uzyskają oni w Polsce, bez tzw. zbędnej zwłoki, potrzebnego im świadczenia opieki zdrowotnej. W określonych warunkach ubezpieczony ma prawo wystąpić do Funduszu (jako do tzw. instytucji właściwej) o zgodę na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu skorzystania z oferowanej tam opieki zdrowotnej. W uzasadnionych przypadkach Fundusz nie może odmówić wydania takiej zgody. Rozwiązanie wprowadzone drogą wspomnianego powyżej rozporządzenia zwiększa dostępność dla wybranej grupy ubezpieczonych. Istnieją jednak pewne obawy, że ze względu na wyższy koszt świadczeń w większości państw unijnych oraz obserwowane tendencje migracyjne (więcej Polaków opuszcza kraj niż obywateli z innych krajów 11

członkowskich przyjeżdża do Polski), ilość środków finansowych przeznaczonych na zakup świadczeń wykonywanych w Polsce może ulec nieznacznemu ograniczeniu. W Polsce bowiem, na podstawie tych samych przepisów, wykonywane są świadczenia na rzecz obywateli pozostałych krajów członkowskich Unii Europejskiej i EOG. W wyniku przystąpienia do Unii Europejskiej, w Polsce wprowadzone zostały nowe procedury dopuszczania produktów leczniczych do obrotu. Równolegle z procedurą narodową, obowiązującą jeszcze przed datą akcesji, zasady dopuszczania do obrotu produktów leczniczych określa ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 553, z późn. zm.). Przewiduje ona dopuszczanie do obrotu produktów leczniczych w drodze tzw. procedury wzajemnego uznania. Ponadto, art. 3 ust. 2 wspomnianej ustawy stanowi, iż do obrotu dopuszczone będą także produkty lecznicze, które uzyskały pozwolenie wydane przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską (tzw. procedura centralna). Szczególny wpływ na dostępność produktów leczniczych dla obywateli polskich ma procedura centralna, która funkcjonuje na podstawie rozporządzenia Rady nr 2309/93 z dnia 22 lipca 1993 r. ustanawiającego wspólnotowe procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych (przeznaczonych dla ludzi oraz weterynaryjnych) i nadzoru nad nimi oraz ustanawiające Europejską Agencję ds. Oceny Produktów Leczniczych. Wcześniej wymienione rozporządzenie zastąpione zostanie w całości od dnia 20 listopada 2005 r. rozporządzeniem nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. ustanawiającym wspólnotowe procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych (stosowanych u ludzi i do celów weterynaryjnych) i nadzoru nad nimi oraz ustanawiającym Europejską Agencję Leków. W drodze procedury centralnej dopuszczane są do obrotu najnowsze, wytwarzane w wyniku skomplikowanych procesów, produkty lecznicze (takie, które na ogół nie były dostępne w Polsce przed przystąpieniem do UE). Z uwagi na fakt, iż pozwolenie wydane w drodze procedury centralnej obowiązuje we wszystkich państwach członkowskich, nie istnieje już konieczność (jak miało to miejsce do dnia 1 maja 2004 r.) składania wniosku o dopuszczenie takiego produktu do obrotu w drodze procedury narodowej. 12

Zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 roku produktami leczniczymi dopuszczanymi do obrotu w drodze procedury centralnej są: 1. produkty lecznicze wyprodukowane przez zastosowanie jednego z następujących procesów biotechnologicznych: - technologia rekombinantu DNA, - kontrolowane wydzielenie genów, w których zakodowane są biologicznie aktywne białka w prokariotach i eukariotach włączając zmienione komórki ssaków, - metoda hybrydomy i monoklonalnych przeciwciał, 2. produkty lecznicze stosowane u ludzi, zawierające taką substancję aktywną, która w dniu wejścia w życie wspomnianego wcześniej rozporządzenia nie była dopuszczona do obrotu we Wspólnocie, a która zgodnie ze wskazaniami terapeutycznymi może być stosowana w leczeniu następujących chorób: - zespół nabytego niedoboru odporności, - rak, - zaburzenia neurodegeneracyjne, - cukrzyca, oraz z mocą od dnia 20 maja 2008 r.: - choroby autoimmunologiczne i inne dysfunkcje immunologiczne, - choroby wirusowe. Produkty dopuszczane w drodze procedury centralnej mogą ex lege stanowić przedmiot obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Istotnym elementem z punktu widzenia dopuszczania do obrotu produktów leczniczych, mającym wpływ na ich dostępność, jest ich status administracyjno-prawny (tzw. kategoria dostępności). Dyrektywa 2004/27/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. zmieniająca dyrektywę 2001/83/WE w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi wprowadza zmiany w zakresie kategorii dostępności produktów leczniczych, co znalazło odzwierciedlenie w art. 23a projektu ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne. Zgodnie z zapisem przedmiotowego artykułu, produkty lecznicze dopuszczone do obrotu otrzymują jedną 13

z następujących kategorii dostępności: 1. wydawane bez przepisu lekarza OTC; 2. wydawane z przepisu lekarza Rp; 3. wydawane z przepisu lekarza do specjalistycznego stosowania Rps; 4. wydawane z przepisu lekarza, zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe, określone w odrębnych przepisach Rpw; 5. produkty lecznicze stosowane w lecznictwie zamkniętym Lz. Podstawową zmianą mającą wpływ na dostępność produktów leczniczych dla obywateli Polski jest wprowadzenie poprzez art. 70 ust. 2 lit. c) wyżej cytowanej dyrektywy nowej kategorii Rps. Pozytywny wpływ na dostępność do produktów leczniczych wśród obywateli polskich ma także obowiązujące bezpośrednio w Rzeczypospolitej Polskiej rozporządzenie nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16 grudnia 1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych. Ze względu na fakt, iż niektóre stany chorobowe występują tak rzadko, że koszt opracowania i wprowadzenia na rynek produktu leczniczego mającego służyć diagnozowaniu, zapobieganiu lub leczeniu takiego stanu chorobowego nie zostałby zwrócony z tytułu przychodów z przewidywanej sprzedaży tego produktu leczniczego i przemysł farmaceutyczny niechętnie podejmowałby się opracowania leku, w normalnych warunkach rynkowych, przedmiotowe rozporządzenie przewiduje specjalną procedurę dopuszczania do obrotu takich produktów. Zgodnie z art. 3 rozporządzenia produkt leczniczy zostanie oznaczony jako sierocy produkt leczniczy, jeśli jego sponsor może wykazać, że: - produkt ten jest przeznaczony do diagnozowania, zapobiegania lub leczenia stanu chorobowego zagrażającego życiu lub powodującego chroniczny ubytek zdrowia, występującego u nie więcej niż pięciu na 10 tysięcy osób we Wspólnocie w chwili, gdy przedkładany jest wniosek lub - jest on przeznaczony do diagnozowania, zapobiegania lub leczenia stanu chorobowego zagrażającego życiu, poważnego lub chronicznego, występującego we Wspólnocie i że bez odpowiednich zachęt nie wydaje się możliwe, aby wprowadzanie produktu leczniczego na rynek we Wspólnocie wygenerowało wystarczający zwrot niezbędnych inwestycji oraz 14

- nie istnieje zadowalająca metoda diagnozowania, zapobiegania lub leczenia danego stanu chorobowego, oficjalnie dopuszczona na terytorium Wspólnoty lub też, jeśli taka metoda istnieje, to produkt leczniczy przyniesie znaczące korzyści pacjentom cierpiącym na ten stan chorobowy. 2. FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Publiczne środki na sfinansowanie opieki zdrowotnej dla osób uprawnionych do korzystania z tego typu świadczeń są w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia, organów centralnej administracji rządowej - Ministra Zdrowia, Ministra Obrony Narodowej, Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministra Sprawiedliwości oraz w dyspozycji samorządów terytorialnych. Udział w PKB wszystkich publicznych środków finansowych wydatkowanych na ochronę zdrowia w latach 2000-2004 kształtował się na poziomie zbliżonym do 4%. Tempo wzrostu przychodów Funduszu ze składki było wyższe od tempa wzrostu dochodu narodowego. W latach 2000-2002 udział ten zwiększał się (z 3,81% do 4,2%), a w kolejnych latach malał (do 3,95% w roku 2004). Przewidywany udział wydatków w PKB w roku 2005 wynosi 3,96% (tabela nr 1). Z danych przedstawionych w tabeli nr 1 wynika też, że płatnikiem, który dysponował największą sumą środków był Fundusz. Procentowy udział wydatków ponoszonych przez Fundusz z tytułu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w roku 2004 w łącznych wydatkach publicznych wynosił 87,3%. W latach 2000-2004 wydatki na świadczenia finansowane przez Fundusz wykazywały stałą tendencję wzrostową. Wydatki budżetu państwa w ciągu kilku ostatnich lat malały z 3 622 mln zł w roku 2000 do 3 191 mln zł w roku 2004. Udział procentowy tych środków w ogólnej sumie środków publicznych wydatkowanych na ochronę zdrowia także spadał z 13,1% w roku 2000 do 9,1% w roku 2004 r. Najmniej środków wydawanych było przez samorządy terytorialne: w roku 2000-955 mln zł, a w roku 2004-1 258 mln zł. Przy czym wydatki samorządów w roku 2004 były wyższe o 32% od wydatków poniesionych w roku 2003 (w cenach bieżących). Udział procentowy wydatków samorządów terytorialnych w ogólnej sumie środków publicznych wydatkowanych na ochronę zdrowia spadał w latach 2000-2003 z 3,5% do 2,9%. Natomiast w roku 2004 udział ten wyniósł 3,6%. 15

Tabela nr 2. Środki publiczne na ochronę zdrowia w latach 2000-2005 (ceny bieżące w mln zł) Plan Dynamika Lp. Wyszczególnienie 2000 r. 2001 r. 2002 r. 2003 r. 2004 r. na 2005 r. wg ustawy budżetowej kol.4/3 % kol.5/4 % kol.6/5 % kol.7/6 % kol.8/7 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 I. II. III. Budżet państwa - wydatki ogółem na ochronę zdrowia bez składek na ubezpieczenie zdrowotne finansowanych z budżetu Wydatki ogółem samorządów terytorialnych na ochronę zdrowia (bez dotacji budżetowych) NFZ (kasy chorych) koszty ogółem na świadczenia opieki zdrowotnej 3 622,3 3 266,1 3 078,8 3 146,1 3 191,50 3 195,1 90,2 94,3 102,2 101,4 100,1 955,3 924,0 1 021,0 953,9 1 258,8 1 294,0 96,70 110,5 93,4 132,0 102,8 23 009,3 26 415,4 28 675,9 29 213,6 30 487,4 33 274,5 114,8 108,6 101,9 104,4 109,1 IV. Środki na ochronę zdrowia ogółem 27 586,9 30 605,5 32 775,7 33 313,6 34 937,7 37 763,6 110,9 107,1 101,6 104,9 108,1 V. PKB (2000-2002 RS2004; 2003-2004 MRS2005) 723 886,30 760 595,30 781 112,40 816 080,60 885 337,00 952 600,00 105,1 102,7 104,5 108,5 107,6 VI. Udział wydatków budżetu państwa (pkt I) w PKB 0,50% 0,43% 0,39% 0,39% 0,36% 0,34% VII. Udział ogółem nakładów (pkt V) w PKB 3,81% 4,02% 4,20% 4,08% 3,95% 3,96% Uwagi: 1. Wykonanie 2001 r., 2002 r., 2003 r., 2004 r. uwzględnia m.in. środki przeznaczone na kontrakty wojewódzkie w dziale ochrona zdrowia. 2. Z rezerwy celowej na ten cel w 2001 r. w dziale 851 - ochrona zdrowia została uruchomiona kwota 729.561 tys. zł, w 2002-403.899 tys. zł, a w 2003 r. 390.590 tys. zł, w 2004 r. 364.120,6 tys. zł 3. W pkt VII w roku 2001, 2002, 2004 i 2005 udział wydatków w PKB jest niższy w związku ze spłatą pożyczki przez Kasy Chorych 4. W 2005 r. wydatki 2004 r. zostały powiększone o wskaźnik inflacji (102,8%). 5. W planie na 2005 r. uwzględniono wydatki w dziale 851 - ochrona zdrowia oraz rezerwy "przypisane" do tego działu, w tym na "kontrakty wojewódzkie" 146,6 mln zł (wg MGiP) 16

3. ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANE PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA Trzecia część raportu dotyczy dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. W części tej przedstawiono informacje dotyczące: podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, lecznictwa szpitalnego, programów terapeutycznych (lekowych), rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, opieki długoterminowej. Dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej w dużym stopniu zależy od wielkości publicznych środków przeznaczanych na ich finansowanie. Tabela nr 4. Łączne koszty świadczeń opieki zdrowotnej poniesione przez NFZ (mln zł) Rok Łączne koszty 1 i usług konsumpcyjnych Wskaźnik cen towarów kategoria ochrona zdrowia 2 Łączne koszty (ceny porównywalne) Wzrost (2000=100%) 2000 23 009,3 10,6 26 719,3 100,0 2001 26 415,4 6,5 28 802,5 107,8 2002 28 675,4 4,7 29 863,1 111,8 2003 29 213,6 2,1 29 797,9 111,5 2004 30 487,4 2,0 30 487,4 114,1 1 Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia na podstawie sprawozdań wykonania planów finansowych kas chorych i NFZ. 2 Źródło: Biuletyn Statystyczny (BS) nr 11/2002 dla wskaźników z roku 2000 i 2001, BS nr 12/2004 dla wskaźników z lat 2002 i 2003, BS nr 6/2005 dla wskaźnika dla roku 2004. Z przedstawionych w tabeli 2 danych wynika, że w okresie 2000-2004 wydatki Funduszu na świadczenia medyczne wzrastały. Natomiast stały wzrost przychodów spowodowany był m.in.: stałym wzrostem składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne (o 0,25% rocznie), wynikającym z istniejących regulacji ustawowych, korzystnymi kierunkami zmian w gospodarce, dzięki którym, m.in., rosły przychody stanowiące podstawę obliczania składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, 17

wyższą ściągalnością należnej składki. Wzrostowi wydatków towarzyszyło przejmowanie przez Fundusz od Ministra Zdrowia obowiązku finansowania części świadczeń opieki zdrowotnej. W latach 2002 2004 udziały procentowe kosztów poszczególnych rodzajów opieki zdrowotnej w łącznych kosztach świadczeń zdrowotnych przedstawiały się następująco: Tabela nr 5. Udział procentowy kosztów poszczególnych kategorii świadczeń w łącznych kosztach świadczeń opieki zdrowotnej Rodzaj opieki wg kategorii planu finansowego 2002 2003 2004 1 2 3 4 Podstawowa opieka zdrowotna 12,23 11,51 11,51 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna 6,86 6,37 6,67 Lecznictwo szpitalne 42,51 41,83 43,43 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 2,71 2,65 3,37 Rehabilitacja lecznicza 1,56 1,73 2,67 Opieka długoterminowa 1,41 1,50 1,53 Leczenie stomatologiczne 3,63 3,19 2,98 Lecznictwo uzdrowiskowe 1,32 1,13 1,06 Pomoc doraźna i transport sanitarny 3,27 3,25 2,89 Koszty profilaktycznych programów zdrowotnych i programów polityki zdrowotnej, finansowanych ze środków Kas Chorych / 0,72 0,20 0,00 NFZ Zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne 1,19 1,23 1,27 Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia na podstawie sprawozdań wykonania planów finansowych kas chorych i NFZ. Przy interpretacji danych zawartych w tabeli nr 3 należy zachować dużą ostrożność. Poszczególne kategorie planu z lat 2002-2004 są nie do końca porównywalne z uwagi na zmiany zakresów świadczeń. Istotna jest także informacje, że w roku 2004 wszystkie programy profilaktyczne były finansowane przez Ministra Zdrowia (por. koszty profilaktycznych programów zdrowotnych dla roku 2004). Z tabeli nr 3 wynika, że zmiany udziału procentowego środków finansowych wydatkowanych na poszczególne rodzaje leczenia nie były na ogół duże. W 2004 r. nastąpił wzrost udziału procentowego (zarówno w stosunku do roku 2003 jak i 2002) środków finansowych wydatkowanych na świadczenia z zakresu: lecznictwa szpitalnego, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, opieki długoterminowej, 18

zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny. W przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udział ten był wyższy w roku 2004 niż w roku poprzednim, ale niższy niż w roku 2002. Z kolei w roku 2004 udział kosztów Funduszu na podstawową opiekę zdrowotną pozostał na tym samym poziomie co w roku 2003, choć był niższy niż w roku 2002. Należy mieć na uwadze, że w roku 2002 w niektórych kasach chorych stosowano rozwiązanie w myśl którego lekarz podstawowej opieki zdrowotnej płacił za część świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wykonywanych na rzecz osób znajdujących się na jego liście. Dlatego porównanie wielkości środków finansowych przeznaczonych na podstawową opiekę zdrowotną i lecznictwo ambulatoryjne w roku 2002 i w latach kolejnych jest utrudnione. Spadek udziału procentowego kosztów w roku 2004 r., w stosunku do roku 2002 i 2003, wystąpił w zakresie leczenia stomatologicznego i lecznictwa uzdrowiskowego oraz pomocy doraźnej i transportu sanitarnego. Przedstawione zmniejszenie udziału wydatków ponoszonych na niektóre rodzaje świadczeń nie może być zatem jednoznacznie interpretowane jako pogorszenie dostępności. W kolejnych latach, dzięki korygowaniu struktury kosztów z lat poprzednich, starano się lepiej odpowiadać na zmiany potrzeb zdrowotnych. Wielkość kosztów świadczeń w ramach puz w latach 2002-2004 przedstawia tabela nr 4. Przy interpretacji danych zawartych w tabeli nr 4 również należy zachować ostrożność z uwagi na fakt, że w okresie 2002-2004 zmianie uległy niektóre z zakresów świadczeń objętych umowami z NFZ (wcześniej zaś z kasami chorych). 19

Tabela nr 7. Koszty powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w latach 2002-2004 (ceny bieżące w tys. zł). Koszty świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych, w tym: podstawowa opieka zdrowotna ambulatoryjna opieka specjalistyczna Koszt (ogółem) 2002 r. 1 2003 r. 1 2004 r. 2 Udział w łącznych kosztach Koszt (ogółem) Dynamika zmian (2002 r = 100%) Udział w łącznych kosztach Koszt (ogółem) Dynamika zmian (2002 r = 100%) 28 675 932 29 213 576 102% 30 487 361 106,32% Udział w łącznych kosztach 3 506 384 12,23% 3 363 388 96% 11,51% 3 507 594 100,03% 11,51% 1 966 693 6,86% 1 862 323 95% 6,37% 2 032 932 103,37% 6,67% lecznictwo szpitalne 12 191 174 42,51% 12 218 992 100% 41,83% 13 241 238 108,61% 43,43% opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 776 839 2,71% 773 849 100% 2,65% 1 026 323 132,12% 3,37% rehabilitacja lecznicza 446 645 1,56% 505 811 113% 1,73% 814 606 182,38% 2,67% opieka długoterminowa 405 536 1,41% 438 560 108% 1,50% 466 797 115,11% 1,53% leczenie stomatologiczne 1 041 450 3,63% 931 614 89% 3,19% 909 149 87,30% 2,98% lecznictwo uzdrowiskowe 378 131 1,32% 330 529 87% 1,13% 324 232 85,75% 1,06% pomoc doraźna i transport sanitarny koszty profilaktycznych programów zdrowotnych i programów polityki zdrowotnej, finansowanych ze środków Kasy Chorych/NFZ świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne 938 399 3,27% 950 145 101% 3,25% 881 740 93,96% 2,89% 206 666 0,72% 59 054 29% 0,20% 0 0,00% 0,00% 869 492 3,03% 1 038 159 119% 3,55% 771 747 88,76% 2,53% 340 431 1,19% 360 142 106% 1,23% 386 425 113,51% 1,27% refundacja cen leków 5 465 378 19,06% 6 355 659 116% 21,76% 6 118 389 111,95% 20,07% koszty nie wymienionych wyżej świadczeń inne koszty związane ze świadczeniami (np. koszty wydanych recept, części wymiennych książeczek usług medycznych) 134 869 0,47% 17 702 13% 0,06% 0 0,00% 0,00% 7 846 0,03% 7 648 97% 0,03% 6 189 78,88% 0,02% 28 675 932 29 213 576 30 487 361 100,00% 1 Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia na podstawie sprawozdań wykonania planów finansowych kas chorych i NFZ 2 Dane zgodne z Uchwałą nr 27/2005/I Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 lipca 2005 r. zmieniającą uchwałę w sprawie przyjęcia sprawozdania z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2004 r. 20

3.1. Podstawowa opieka zdrowotna W części Informacji... poświęconej dostępności do świadczeń POZ przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) na próbie ogólnopolskiej. Badania zostały przeprowadzone na zlecenie Ministerstwa Zdrowia na reprezentatywnej próbie ogólnopolskiej obejmującej 2223 osoby 2. Dostępność do usług lekarza pierwszego kontaktu została oceniona przez respondentów bardzo wysoko. W roku 2004 ponad 90% respondentów uważało, że łatwo można było uzyskać wizytę w dniu zgłoszenia (w kilku województwach odpowiedzi takiej udzielili niemal wszyscy ankietowani). Podobnie wysoko (90% ankietowanych) oceniło możliwość skorzystania z wizyty domowej w ciągu dnia. Pomimo, że nieco słabiej wypadła ocena możliwości uzyskania wizyty nocnej, to jednak ¾ ankietowanych uznało, że uzyskanie takiej wizyty jest łatwe (dostępność wizyty domowej, zwłaszcza nocnej, była relatywnie gorzej oceniana w latach poprzednich). W cytowanym badaniu, w porównaniu z rokiem 2003 (por. tabela nr 5) oceny dostępności porad lekarza pierwszego kontaktu uległy niewielkim zmianom in plus, przy czym największa zmiana dotyczy łatwości uzyskania wizyty domowej dziennej. W tym przypadku liczba odpowiedzi pozytywnych wzrosła o 6 punktów procentowych. Tabela nr 9. Pozytywne oceny dostępności porad lekarza pierwszego kontaktu (%) Oceniane aspekty 2003 2004 (N=1654) Łatwość uzyskania wizyty w przychodni 89 92 Łatwość uzyskania wizyty domowej dziennej 84 90 nocnej 71 74 Przestrzeganie godzin pracy przez lekarzy 94 93 Źródło: badania CSIOZ W badaniu CSIOZ zaznaczyły się różnice opinii pomiędzy poszczególnymi kategoriami respondentów. Stosunkowo najwięcej niezadowolonych występuje wśród mieszkańców miast liczących powyżej 500 tys. mieszkańców, następnie wśród respondentów z wyższym wykształceniem, przedstawicieli kadry kierowniczej i pracowników umysłowych, zaś najmniej wśród mieszkańców wsi, osób z wykształceniem podstawowym oraz rolników. Wymienione różnice utrzymują się na przestrzeni ostatnich dwóch lat. Przykładowo w roku 2003 i 2004 odsetek negatywnych ocen dotyczących zarówno dostępności wizyty w przychodni, jak 2 Maria Pączkowska, Dostępność świadczeń zdrowotnych w opinii Polaków. Raport z badań, Zakład Analiz Socjologicznych, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) 2004,. s. 7-9 21

i wizyty domowej jest najwyższy w wielkich miastach, kilkakrotnie przewyższając analogiczny odsetek dla mieszkańców wsi. Te wyniki nie muszą oznaczać gorszej dostępności w dużych miastach. Mogą natomiast świadczyć o silnym zróżnicowaniu oczekiwań odnośnie do opieki zdrowotnej w zależności od pewnych charakterystyk (wykształcenie, wiek, miejsce zamieszkania). Znaczenie tego typu uwarunkowań zostało udokumentowane m.in. w badaniu Diagnoza Społeczna 2000 oraz Diagnoza Społeczna 2003. Wskazywane przez respondentów trudności w uzyskaniu wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, to przede wszystkim długie oczekiwanie w kolejce do gabinetu (77% wskazań wśród niezadowolonych respondentów), zbyt mała liczba numerków wydawanych dziennie do lekarza (odpowiednio 66%) oraz konieczność wczesnego wstawania i długiego oczekiwania w kolejce po numerek (65%). W porównaniu z rokiem 2003 nastąpiły pewne przesunięcia w hierarchii trudności - wymienione wyżej przeszkody, zwłaszcza pierwsza i trzecia, wyraźnie się bowiem nasiliły (wzrost odsetka wskazań o 15 i 25 punktów procentowych). Na uwagę zasługuje zwłaszcza bariera dostępu w postaci długiego oczekiwania w kolejce po numerek obecnie wskazała na nią ponad połowa badanych w grupie osób niezadowolonych z dostępu, więcej niż w roku 2003. Nieco większa liczba osób wskazała na przeszkodę w postaci zbyt małej liczby numerków wydawanych dziennie do lekarza, dużej odległości do przychodni i/lub braku dobrej komunikacji Z drugiej jednak strony, można zaobserwować również wyraźne zmiany na korzyść. Na przykład, w porównaniu z rokiem 2003, znacznie zmniejszył się odsetek wskazań dotyczących trudności z wcześniejszym zapisaniem się do lekarza, a także trudności polegającej na niedostosowaniu godzin przyjęć lekarza do potrzeb pacjentów. Wskazywałoby to na poprawę w organizacji rejestracji terminowej, a także organizacji pracy lekarzy. Te opinie przedstawiono graficznie na rysunku nr 1. Objaśnienia oznaczeń do rysunku nr 1: 1. Trzeba długo czekać w kolejce, aby dostać się do gabinetu 2. Zbyt mało numerków wydaje się dziennie do lekarza 3. Trzeba wcześnie wstać i długo czekać w kolejce po numerek 4. Nie można zapisać się wcześniej do lekarza 5. Nie można zamówić numerka telefonicznie 6. Godziny przyjęć lekarza nie są dostosowane do potrzeb pacjentów 7. Duża odległość od przychodni lub brak dobrej komunikacji. 22

Rysunek 1. Przyczyny trudności z uzyskaniem wizyty u lekarza pierwszego kontaktu ( liczba wszystkich osób niezadowolonych = 100) 2004 2003 100 80 60 40 20 77 62 66 65 58 40 42 71 39 35 33 56 23 17 0 1 2 3 4 5 6 7 Źródło: Badania CSIOZ 3.2. Specjalistyczna opieka ambulatoryjna Tabela nr 11. Wartość zakontraktowanych i wykonanych świadczeń zdrowotnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na 10 tys. mieszkańców wg województw w roku 2004 (zł) wartość świadczeń w punktach różnica (%) (najniższa wartość =100%) wartość wykonanych świadczeń różnica (%) (najniższa wartość =100%) oddział NFZ 1 2 3 4 5 Dolnośląski 487 348 134 462 534 131,1 Kujawsko-Pomorski 640 712 176 638 670 181,1 Lubelski 390 907 107 401 673 113,9 Lubuski 469 309 129 480 626 136,3 Łódzki 364 176 100 352 677 100 Małopolski 541 002 149 544 854 154,5 Mazowiecki 642 866 177 658 607 186,7 Opolski 428 898 118 429 717 121,8 Podkarpacki 446 706 123 445 649 126,4 Podlaski 526 389 145 519 615 147,3 Pomorski 544 307 149 544 036 154,3 Śląski 662 387 182 619 764 175,7 Świętokrzyski 437 975 120 429 049 121,7 Warmińsko -Mazurski 617 723 170 628 782 178,3 Wielkopolski 632 633 174 613 534 174,0 Zachodniopomorski 544 672 150 557 515 158,1 Polska 547 504 150 541 553 153,6 Źródło: Dane Narodowego Funduszu Zdrowia 23

Zapewnienie równomiernego dostępu do świadczeń na terenie całego kraju zależy w dużym stopniu od wielkości środków przeznaczonych na ich finansowanie w poszczególnych województwach. W tabeli nr 6 przedstawiono dane dotyczące wysokości łącznych kwot zakontraktowanych i wykonanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na 10 tys. mieszkańców. W oddziałach Dolnośląskim, Kujawsko-Pomorskim, Łódzkim, Podlaskim, Śląskim, Świętokrzyskim i Wielkopolskim łączna wartość w punktach zakontraktowanych świadczeń była wyższa niż łączna wartość świadczeń rzeczywiście wykonanych. Natomiast w oddziałach Lubelskim, Lubuskim, Mazowieckim, Warmińsko- Mazurskim i Zachodniopomorskim wystąpiła nadwyżka wartości świadczeń wykonanych nad zakontraktowanymi. W pozostałych oddziałach Funduszu wartości świadczeń zakontraktowanych i wykonanych były zbliżone do siebie. Ocena związku między wartością wykonanych punktów, w przypadku, gdy była ona mniejsza, niż wartość punktów zakontraktowanych a poziomem dostępności do świadczeń wymaga przeprowadzenia dodatkowych analiz. Nie można twierdzić, że przyczyną takiego zjawiska była słaba dostępność świadczeń. Można natomiast sądzić, że istnieje pewien potencjał do lepszego dostosowania struktury oferowanych świadczeń do potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych. Nie ma obecnie także podstaw, aby twierdzić, że w oddziałach, w których pojawiały się tzw. nadwykonania, dostępność jest lepsza aniżeli w innych, albowiem dość znane jest w opiece zdrowotnej zjawisko indukowania popytu przez podaż, a z takich danych, jakimi obecnie dysponujemy trudno byłoby wyodrębnić skalę jego występowania. Z przedstawionej tabeli wynika też, że w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi Funduszu występują istotne dysproporcje w zakresie łącznych kwot zakontraktowanych i wykonanych świadczeń ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej na 10 tys. mieszkańców. Najniższe kwoty zakontraktowane zostały w oddziale Łódzkim, przy czym wykonanie było w tym przypadku jeszcze mniejsze. W oddziale Śląskim wartość kontraktów była wyższa o 82% w stosunku do oddziału Łódzkiego. Podobne różnice wystąpiły pomiędzy oddziałem Łódzkim, a Kujawsko- Pomorskim, Mazowieckim, Warmińsko-Mazurskim i Wielkopolskim. Choć w przekroju wojewódzkim istnieje pewne zróżnicowanie w liczbach specjalistycznych ambulatoryjnych świadczeń zakontraktowanych w oddziałach NFZ, to szczegółowe dane na ten temat niewiele mogą powiedzieć o przyczynach powstawania tych różnic. W części przypadków te dysproporcje wynikają z odmienności trendów demograficznych 24