FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" Realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: 1 Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data i godzina wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Nazwa organizacji pozarządowej:... NIP: REGON: Nr KRS: NR PKD: II. DANE TELEADRESOWE PES........ TELEFON KONTAKTOWY: ADRES E-MAIL:. Obszar Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. Miasto powyżej 25 tys.
III. ZGŁASZAM DO UDZIAŁU W SZKOLENIU: "AKTYWIZACJA ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM" Liczba osób / uczestników* Lista osób delegowanych na szkolenie stanowi Załącznik 1. IV. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" w Zadaniu Szkoła Liderów i Promocji Ekonomii Społecznej Jako osoba uprawniona do reprezentowania organizacji wyrażam wolę jej uczestnictwa w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2 Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia organizacji do uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Organizacja, którą reprezentuję spełnia kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" - Zadanie Szkoła Liderów i Promocji Ekonomii Społecznej, zgodnie z Regulaminem Rekrutacji. 5. Organizacja, którą reprezentuję zamierza rozpocząć działalność gospodarczą i zgłosić jej prowadzenie w rejestrze przedsiębiorców KRS. 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego"....... Podpis i pieczęć osób uprawnionych do reprezentowania organizacji Pieczęć organizacji
Załącznik 1 do Formularza zgłoszenia PES Lista osób delegowanych przez PES na szkolenia/doradztwo NAZWA ORGANIZACJI/ADRES DANE UCZESTNIKÓW DELEGOWANYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE IMIĘ I NAZWISKO: TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail DANE TELEADRESOWE...... Obszar zamieszkania: Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. Miasto powyżej 25 tys. 3 Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. IMIĘ I NAZWISKO: TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail DANE TELEADRESOWE.. Obszar zamieszkania: Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. Miasto powyżej 25 tys. Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES.
IMIĘ I NAZWISKO: DANE TELEADRESOWE..... Obszar zamieszkania: Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. Miasto powyżej 25 tys. 4 TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. IMIĘ I NAZWISKO:.. TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail DANE TELEADRESOWE... Obszar zamieszkania: Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. Miasto powyżej 25 tys. Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES.... Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Odbiorcy Pomocy
Załącznik 2 do Formularza zgłoszenia PES Deklaracja Uczestnika projektu Projekt: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany w oparciu o zawartą z Instytucją Pośredniczącą Umowę o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00 Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym przez Lidera Projektu - Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, z siedzibą w Płocku przy ulicy Pedagogicznej 7. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" 2 Nr umowy: UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: 3 Priorytet: VII Promocja Integracji Społecznej Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 4 Działanie: 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej 5 Poddziałanie: 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej 6 Zadanie: Szkoła Liderów i Promocji Ekonomii Społecznej 5 Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Dane osobowe 5 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub 6 opieka nad osobą zależną 7 Ulica, nr domu 8 Nr lokalu 9 Miejscowość, kod pocztowy Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Tak, Nie 10 Województwo mazowieckie obszar miejski, obszar wiejski 11 Powiat 12 Telefon stacjonarny 13 Telefon komórkowy 14 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) małym przedsiębiorstwie (od10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) Dane dodatkowe 15 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony w administracji publicznej organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536 z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) 6 rolnik tak Bezrobotny tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Czy należy Pan/i do którejś z wymienionych grup? 16 Proszę najpierw przeczytać kategorie grup a następnie zaznaczyć tylko TAK lub NIE, bez wskazywania konkretnej grupy. Rodzaj przyznanego wsparcia 17 Priorytet 7 Data Nieaktywny zawodowo 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Osoba niepełnosprawna* (w przypadku osób niepełnosprawnych konieczne jest załączenie orzeczenia o niepełnosprawności) Osoba długotrwale bezrobotna Osoba nieaktywna zawodowo (np. emeryt/ka, student/ka, osoba niepracująca) Uchodźca realizujący indywidualny program integracji Osoba uzależniona, po zakończeniu programu terapeutycznego Osoba chora psychicznie Osoba bezdomna Osoba zwolniona z zakładu karnego Osoba młoda wychowująca się w placówce wychowawczo opiekuńczej Osoba doświadczona klęską żywiołową lub ekologiczną Osoba doświadczona przemocą w rodzinie lub z rodziny niewydolnej wychowawczo TAK NIE Promocja Integracji Doradztwo Szkolenia Społecznej Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik 3 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 7... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik 4 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego, realizowanego przez Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). 8 W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp. Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / e-mail 9 OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.)... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie