RAK SZYJKI MACICY 1. Charakterystyka epidemiologiczna rak szyjki macicy jest 2 co do częstości występowania nowotworem złośliwym u w PL stanowi 7,6% wszystkich nowotworów rozpoznanych u kobiet współczynnik zachorowalności: 11,5 / 100 tys. / rok współczynnik umieralności: 5,7 / 100 tys. / rok liczba zgonów jedno z I miejsc w Europie Wielkopolska należy do regionów zachorowalności zbliżonej do wartości dla całego kraju prognoza zachorowalności na nowotwory złośliwe szyjki macicy tendencja spadkowa współczynnik umieralności wzrasta liniowo z wiekiem od 25 r.ż. do ok. 50 r.ż. miarą wyleczalności raka jest odsetek 5 letnich przeżyć chorych na raka 2. Czynniki ryzyka: infekcje wirusowe najważniejszy czynnik ryzyka HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) wirus onkogenny ma wiele postaci typy HPV 16, 18, 31, 33 najgroźniejsze sama infekcja nie wystarcza do powstawania zmian choroby przenoszone drogą płciową dlaczego? osłabiona odporność większa ekspozycja danej szyjki macicy na infekcje wiek inicjacji seksualnej im młodsza tym większe zagrożenie liczba ciąż, porodów, partnerów seksualnych wcześniejsze leczenie nieprawidłowości w obrębie szyjki palenie papierosów status społeczno ekonomiczny stany zapalne pochwy, np. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki) dieta: małe ilości antyoksydantów (kwasu foliowego, witamin z gr. A, C, E, beta karoten) nadwaga (rak gruczołowy szyjki macicy) rasa (biała), stan cywilny zwyczaje, obyczaje, np. obrzezanie antykoncepcja narażenie na czynniki rakotwórcze Strona 1
3. Badania profilaktyczne rekomendacje coroczna kontrola po ukończeniu 25 r.ż. (najpóźniej w wieku 30 lat) lub najpóźniej 3 lata po rozpoczęciu współżycia kontroli cytologicznej co 12 miesięcy wymagają kobiety: zakażone HIV przyjmujące leki immunosupresyjne zakażone HPV typem wysokiego ryzyka leczone w przeszłości z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 2, CIN 3) lub raka szyjki macicy prawidłowe wyniki wymazów cytologicznych i brak czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy pozwalają na prowadzenie badania przesiewowego co 3 lata 4. Badanie cytologiczne 67% czułości i 60% specyficzności duży odsetek wyników fałszywie pozytywnych rozmaz pobrany przed badaniem ginekologicznym, USG wynik rozmazu nieodpowiedni do oceny powtórzenie badania nieprawidłowy dalsza diagnostyka prawidłowy badanie za 3 lata 5. Skala Papanicolau I o rozmaz prawidłowy (prawidłowe kom. nabłonka pokrywającego szyjkę, nieliczne limfocyty) II o zmiany zapalne (komórki jak w I + komórki głębszych warstw nabłonka, komórki zwyrodniałe, metaplastyczne, leukocyty, histiocyty, bakterie, śluz) III o - komórki są jak w stopniu II + widoczne pojedyncze komórki dysplastyczne III a komórki mogą mieć charakter dysplastyczny III b typowe komórki dysplastyczne IV o - komórki dysplastyczne + pojedyncze komórki atypowe o cechach nowotworowych V o komórki jak w stopniu IV + liczne komórki atypowe (nowotworowe) 6. Skala Bethesda (TBS) ASC atypowe komórki płaskonabłonkowe ASC-US - trudne do interpretacji ASC-H nie można wykluczyć HSIL LSIL zmiany śródnabłonkowe małego stopnia LSIL = CIN 1 HSIL zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia HSIL = CIN 2 i CIN 3 7. Stan przedrakowy dysplazja, wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki CIN (1, 2, 3, CIS) jądro powiększone, różnokształtne, zmiana wybarwienia chromatyny, zmniejszenie cytoplazmy na korzyść jądra zatarcie wielowarstwowego nabłonka płaskiego podziały na różnych poziomach komórek Strona 2
8. Podział CIN i postęp choroby CIN = śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa CIN 1 - komórki dysplastyczne zlokalizowane są w górnych 2/3 warstwy nabłonka CIN 2 - komórki dysplastyczne zlokalizowane są w dolnych 2/3 warstwy nabłonka CIN 3 - zajęta cała grubość nabłonka CIS rak przedinwazyjny Strona 3
9. Kolposkopia ocena architektoniczna powierzchni nabłonka etapy badania I oglądanie nabłonka sromu, pochwy i części pochwowej II ocena powierzchni nabłonka III wykonanie próby octowej z 3% wodnym roztworem kwasu octowego IV próba jodowa (test Schillera), tzw. płynem Lugola (kolor brązowy) zadania kolposkopii wykrywanie śródnabłonkowej dysplazji szyjki macicy, pochwy, sromu ocena czynnej i biernej infekcji bakteryjnej w obrębie dolnego odcinka narządu płciowego (np. rzęsistkowica, infekcje grzybicze) śledzenie fizjologicznego procesu metaplazji nabłonkowej, czyli zastępowanie ektopii gruczołowej przez nabłonek płaski (kolposkopia czynnościowa) pobieranie wycinków bez kolposkopu pobranie 4 wycinków z ectocervix + skrobanie diagnostyczne kanału szyjki (nie u nierodzącej!) z kolposkopem celowane pobranie wycinków tylko z miejsc podejrzanych 10. Wypadanie narządów rodnych = wypadanie macicy Wypadanie pochwy po operacji usunięcia macicy obniżenie do linii sromu wypadnięcie za linię sromu 11. Rak przedinwazyjny = śródnabłonkowy klasyfikowany jest łącznie z CIN 3 postać epidermalna (CIS carcinoma in situ) postać gruczołowa (ACIS adenocarcinoma in situ) 12. Typy raka płaskonabłonkowy gruczołowy (5 10%) mieszany brodawkowaty drobnokomórkowy (bardzo złe rokowanie) rzadkie 13. Rodzaje rozrostu raka endofityczny penetrujący w głąb szyjki owrzodzonej nowotworem egzofityczny kalafiorowa te masy nowotworowe wpuklające się do światła pochwy; są kruche, rozpadające się, krwawiące przy dotyku 14. Skryty przebieg raka szyjki macicy najtrudniejsze do diagnostyki (ze względu na słabą widoczność); jest to wewnątrzkanałowa inwazja szyjki Strona 4
15. Klasyfikacja raka wg FIGO 1 rak ograniczony do szyjki macicy 1a przedkliniczny, rozpoznawany wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego 1a 1 - minimalny naciek, widoczna jedynie makroskopowo inwazja podścieliska; do 3 mm na głębokość i do 7 mm średnicy 1a 2 głębokość nacieku 3 5 mm, średnica powyżej 7 mm 1b zmiana stwierdzona klinicznie lub zmiany rozpoznawane mikroskopowo o wymiarach większych niż w stopniu 1a2 1b 1 nowotwór nie przekraczający wielkości 4 cm 1b 2 nowotwór przekracza wielkość 4 cm 2 rak przekracza granice szyjki, nie dochodzi do kości, nie nacieka dolnej 1/3 pochwy 2a nacieka pochwę, nie przekracza 2/3 górnej części pochwy, nie nacieka przymacicz 2b nacieka przymacicza, jednak nie dochodzi do ścian kostnych miednicy 3 rak dochodzi do ścian kostnych miednicy mniejszej, zajmuje pochwę, przekraczając jej 1/3 dolnej części; objawy wodonercza lub nieczynnej nerki 3a - naciek na 1/3 dolną pochwy, rak nacieka przymacicza, nie dochodzi do ścian kostnych miednicy 3b - nacieka na ściany kostne miednicy mniejszej, wszystkie przypadki z wodonerczem lub nieczynną nerką 4 rak przechodzi poza obszar miednicy mniejszej, zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytniczą; daje odległe przerzuty 4a - zajęcie narządów sąsiednich (naciek na błonę śluzową pęcherza moczowego i / lub odbytnicy) 4b - przerzuty odległe 16. Objawy raka szyjki macicy: nie są specyficzne w zaawansowanym stadium: krwiste upławy o przykrym zapachu krwawienia międzymiesiączkowe krwawienia kontaktowe bóle podbrzusza i okolicy krzyżowo lędźwiowej skrajne przypadki: wyniszczenie niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych bolesne oddawanie moczu i stolca objawy narastającej niewydolności nerek Strona 5
17. Drogi szerzenia raka szyjki macicy: przez ciągłość drogą naczyń limfatycznych z zajęciem węzłów chłonnych miednicy drogą naczyń krwionośnych, dając przerzuty do narządów odległych (wątroba, płuca) 18. Sposoby i rodzaje leczenia: operacyjność: stopnie 0, 1a 1, 1a 2, 1b 1, 1b 2 oraz ewentualnie 2a (decyzja operatora) 0 konizacja części pochwowej macicy Ia wycięcie macicy ze sklepieniami pochwy z przydatkami (lub bez) drogą przezbrzuszną lub przezpochwową Ib radykalne wycięcie macicy z przydatkami, sklepieniami pochwy, węzłami chłonnymi i proksymalną częścią przymacicz powikłania śródoperacyjne: o zgon z powodu krwotoku o uszkodzenie moczowodów, pęcherza moczowego, jelit o niedrożność o uszkodzenie nerwu zasłonowego czynniki wpływające na częstość powikłań: o zaawansowany proces nowotworowy o masa ciała o zrosty po poprzednich operacjach o wiek chorej o umiejętność operatora radioterapia wyniki leczenia: podobne do operacji; odsetek powikłań podobny (dla raka we wczesnym stopniu zaawansowania) wyższe stopnie zaawansowania raka leczenie skojarzone: chirurgia + następcza radioterapia stopnie raka nieoperacyjne radioterapia powikłania popromienne po leczeniu radioterapią raka szyjki macicy: po długim czasie, niektóre nawet po wielu latach dot. narządów sąsiadujących ze zniszczonymi tkankami nowotworowymi: utrata funkcji lub poważne (ciężkie, trwałe) zaburzenie - wczesne: 3 6 miesięcy po radioterapii - późne: powyżej 6 miesięcy - ok. 2 4 lat krwotoczne zapalenie, przetoki chemioterapia rak płaskonabłonkowy nie jest chemiowrażliwy rak gruczołowy bardzo chemiowrażliwy Strona 6
19. Rak szyjki macicy a ciąża 1/1000-10 000 ciąż, co stanowi 1-3% przypadków tego nowotworu wśród wszystkich średni wiek chorych w ciąży wynosi 32-34 lata przebieg choroby jest powolniejszy podczas ciąży diagnostyka: cytologia kolposkopia wycinki z szyjki wybór schematu postępowania uzależniony jest od: stopnia inwazyjności raka wieku ciążowego posiadania potomstwa decyzji ciężarnej o kontynuowaniu ciąży postępowanie: rak przedinwazyjny oraz rak inwazyjny w stopniu 1a 1 : kontynuacja ciąży leczenie może być bezpiecznie odłożone do okresu połogu proponowany sposób rozwiązania to poród drogami natury rak inwazyjny w stopniu IA2 i IB1: pierworódki przed 20 tygodniem ciąży oraz pierworódki i wieloródki po 20 tygodniu ciąży: - kontynuacja ciąży - stymulacja dojrzewania płuc płodu - klasyczne cc z jednoczasowym usunięciem macicy z limfadektomią wieloródki przed 20 tygodniem ciąży: rozszerzone usunięcie macicy z limfadektomią bez uprzedniego opróżnienia jamy macicy rak inwazyjny w stopniu IB2 i powyżej: przed 20 tygodniem ciąży: - radio-chemioterapia - poronienie samoistne po 20 tygodniu ciąży: - kontynuacja ciąży - stymulacja dojrzewania płuc płodu - cięcie cesarskie - radio-chemioterapia Strona 7
RAK SROMU Onkologia ginekologiczna 1. Epidemiologia rzadko spotykany (do 5% nowotworów kobiecych narządów płciowych) 1 2 / 100 tys. / rok szczyt zachorowań 60 70 r.ż. wykryty we wczesnym stadium jest wyleczalny, natomiast w wyższych stopniach zaawansowania klinicznego rokowanie jest poważnie i związane z dużą śmiertelnością 2. Rak sromu u kobiet w wieku podeszłym jest związany z: zaburzeniami trofiki sromu, co prowadzi do zakażeń, w tym HPV deficyt hormonalny (estrogeny, niedoczynność nadnerczy) zmiany zanikowe sromu 3. Objawy: pieczenie świąd ból w 50% przypadków podczas rozpoznania bezobjawowo może występować przeczulica sromu, krwawienie, wydzielina o przykrej woni, później bolesność 4. Umiejscowienie i wygląd skóra sromu i wargi sromowe większe nabłonek rogowaciejący płaski wargi sromowe mniejsze nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący rak płaskonabłonkowy rozwija się w 60% na wargach sromowych większych, rzadziej na mniejszych oraz łechtaczce rośnie najczęściej jako guz egzofityczny (czerwony, może krwawić i sączyć) zazwyczaj nieruchomy o nierównej powierzchni Strona 8
5. Rozpoznanie raka sromu badanie histopatologiczne! u pacjentek wykonuje się dodatkowo: RTG płuc cystoskopia rektoskopia 6. Leczenie chirurgiczne podstawowy sposób częściowe wycięcie sromu całkowite wycięcie sromu radykalne wycięcie z węzłami (pachwinowymi i udowymi) radioterapia w leczeniu skojarzonym (operacja ograniczona + radioterapia) stopnie nieoperacyjne radioterapia paliatywna 7. Zmiany imitujące raka sromu diagnostyka różnicująca kiła ziarnina weneryczna pachwin ziarniak pachwinowy wrzód miękki zapalenie gruczołów Bartholina gruźlica brodawki weneryczne opryszczka endometrioza łuszczyca liszaj płaski RAK POCHWY 1. Epidemiologia: pierwotna postać raka rzadko 1% nowotworów narządów płciowych u ; 0,1% wszystkich nowotworów złośliwych u 0,7 1 / 100 tys. / rok szczyt zachorowalności: 80 r.ż. w 80% - rak płaskonabłonkowy; zwykle rozwija się w górnej 1/3 pochwy, często ulega owrzodzeniu stąd brunatne, krwiste upławy 2. Przyczyna: wcześniejsze leczenie z powodu raka szyjki macicy infekcja HPV 3. Rozpoznanie: najczęściej przypadkowe; na podstawie badania histopatologicznego. 4. Leczenie: głównie radioterapia czasem leczenie skojarzone: chirurgiczne + radioterapia Strona 9