Kolposkopia - wspólczesna technika diagnostyki zmian w obrębie szyjki macicy

Transkrypt

1 Kolposkopia - wspólczesna technika diagnostyki zmian w obrębie szyjki macicy Kolposkopia jest znakomitym narzędziem diagnostycznym drugiego rzutu u kobiet, u których stwierdzono nieprawidłowości w badaniu cytologicznym. Nie może jednak służyć jako badanie przesiewowe pierwszego rzutu. Jest to doskonałe badanie pozwalające na określenie geografii szyjki macicy z regionami najbardziej podejrzanymi o patologię, z których należy pobrać materiał do badań histopatologicznych. Poprawia ono tym samym dokładność biopsji i stanowi narzędzie ułatwiające planowanie skutecznego leczenia Kolposkopia, słowo pochodzące z języka greckiego, w dosłownym tłumaczeniu oznacza sprawdzanie pochwy.[1] Kolposkopia została wprowadzona przez Hansa Hinselmanna w 1925 roku w Niemczech. Swoje pierwsze badanie kolposkopowe doktor Hinselmann wykonał za pomocą powiększających soczewek ułożonych na stercie książek, uzywając jako źródła światła zwykłej lampy zapalonej nad głową.[2] Współczesny kolposkop Współczesny kolposkop to stereoskopowy dwuoczny mikroskop z długą ogniskową oraz mocnym źródłem światła. Najnowsze kolposkopy pozwalają na oglądanie obrazu pod powiększeniem pomiędzy x2 a x40. W większość rutynowo stosowanych kolposkopów używa się natomiast powiększeń rzędu x10 i x15. Mniejsze powiększenie daje szersze pole widzenia i większą głębię obrazu. Duże powiększenie pozwala natomiast na uwidocznienie małych zmian, takich jak np. nieprawidłowy układ drobnych naczyń krwionośnych.[3] "Oglądanie szyjki należy zacząć od małego powiększenia (x5). Duże powiększenia stosuje się do szczegółowego badania miejsc kolposkopowo podejrzanych. Aby kolposkopia była satysfakcjonująca należy uwidocznić całą strefę przejściową pomiędzy nabłonkami. Brzegi wszystkich zmian muszą być widoczne w całości." Akcesoria multimedialne Podstawowa metoda prowadzenia dokumentacji kolposkopowej polega na sporządzeniu przez lekarza rysunku, obrazującego szyjkę macicy ze stwierdzonymi nieprawidłowościami. Postęp techniki w dziedzinie multimediów pozwala obecnie na prowadzenie nowoczesnej dokumentacji medycznej oraz ułatwia szkolenie w zakresie kolposkopii. Fotografia kolposkopowa Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Systemy fotografii kolposkopowej są szczególnie przydatne w dokumentowaniu wyników leczenia czy patologii wymagających powtarzanych obserwacji. Fotografia pozwala na bardziej precyzyjne i szczegółowe rejestrowanie patologii w porównaniu z rysunkami wykonywanymi przez lekarza. Poza tym daje możliwość skonsultowania obrazów z innym specjalistą, weryfikacji interpretacji obrazów po otrzymaniu wyniku badania histopatolgicznego oraz wykorzystania zdjęć w szkoleniu lekarzy.[4] Wideokolposkopia Systemy wideokolposkopowe mają podobne zastosowanie jak fotografia kolposkopowa. Ich zaletą jest możliwość oglądania obrazów przez badającego i szkolącego się w tym samym czasie. Wideokolposkopia daje również możliwość nagrywania obrazów lub przesyłania ich na dużą odległość w czasie rzeczywistym do konsultanta w ośrodku referencyjnym.[5] "Zauważono zwiększony odsetek pozytywnych wyników kolposkopii u kobiet ciężarnych. Zjawisko to związane jest z faktem migracji strefy przejściowej, tzn. przemieszczania się nabłonka z kanału szyjki macicy na tarczę. Komórki nabłonka gruczołowego poddane działaniu środowiska pochwy ulegają metaplazji. Może to zwiększać częstość obserwowania zbielenia nabłonka w próbie octowej. Częstość występowania CIN potwierdzona histopatologicznie jest jednak podobna w grupie kobiet ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży." Technika badania Pierwszym krokiem jest założenie wziernika. Nastepnie oglądamy szyjkę macicy celem wykluczenia stanu zapalnego. Aktywny stan zapalny może utrudnić interpretację oglądanych obrazów. Nadmiar śluzu należy usunąć delikatnie przy pomocy roztworu soli fizjologicznej. Następnie szyjkę należy obejrzeć pod kątem występowania leukoplakii lub nieprawidłowego rysunku naczyń. Kolejnym krokiem jest zastosowanie 5% kwasu octowego. Próbę z kwasem octowym wprowadził Hans Hinselmann. Użyty do próby kwas octowy powoduje chemiczną, powierzchowną i odwracalną koagulację nabłonka. Istotą metody jest odmienne zachowanie się, pod wpływem stosowanego odczynnika, cytoplazmatycznych mikrofilamentów polipeptydowych o charakterze cytokeratyn. Za biały kolor nieprawidłowego nabłonka mają prawdopodobnie odpowiadać zjawiska bioelektryczne dotyczące głównie keratyn typu 10. Po jego aplikacji przeprowadza się właściwe badanie kolposkopowe. Oglądanie szyjki należy zacząć od małego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 powiększenia (x5). Duże powiększenia stosuje się do szczegółowego badania miejsc kolposkopowo podejrzanych. Aby kolposkopia była satysfakcjonująca należy uwidocznić całą strefę przejściową pomiędzy nabłonkami. Brzegi wszystkich zmian muszą być widoczne w całości. Głównym celem obserwacji jest uwydatnienie miejsc, które nalezy ewntualnie poddać biopsji. Dla lepszej weryfikacji zmian można użyć płynu Lugola, tzw. Test Scillera. Próba polega na interakcji jodu z glikogenem zawartym w komórkach nabłonka paraepidermoidalnego. Nabłonek o prawidłowej zawartości glikogenu wybarwia się na kolor brązowy (mahoniowy). Taki test opisywany jest jako Schiller-test ujemny. W odróżnieniu, nabłonki nieprawidłowe o zmniejszonej zawartości glikogenu nie dają reakcji barwnej z płynem Lugola. Ten test, opisywany jest jako Schiller-test dodatni, a nabłonek jako jodonegatywny. Niewybarwione pola mają kolor od kanarkowo-żółtego do blado-żółtawego. Test ten jest szczególnie przydatny w badaniu zmian w obrębie pochwy. Badanie kolposkopowe kończy pobranie wycinków do badania histopatologicznego z miejsc podejrzanych o zmiany dysplastyczne. Po zakończonym badaniu należy sporządzić rysunek szyjki macicy z zaznaczeniem zaobserwowanych zmian oraz miejsc, z których pobrano wycinki. Należy zalecić pacjentce powstrzymanie się od współżycia i nie używanie tamponów do czasu ustąpienia plamienia oraz ponformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku pojawienia się upławów, nieprzyjemnego zapachu z pochwy, bólu w obrębie miednicy czy gorączki.[6] Wskazania Kolposkopia jest przede wszystkim wskazana we wszystkich przypadkach, gdy konieczne jest obejrzenie topografii szyjki macicy i charakteru nabłonka pod powiększeniem. Do typowych wskazań należą:[7] 1. Nieprawidłowy wynik badania cytologicznego o ASCUS o ASC-H o LSIL o HSIL o ACG 2. Kłykciny w obrębie szyjki macicy 3. Polip szyjki macicy 4. Brodawki i owrzodzenia w obrębie pochwy 5. Brodawki płciowe, owrzodzenia, podejrzane zmiany barwnikowe sromu 6. Follow - up po LEEP, krioterapii, biopsji stożkowej 7. Ekspozycja na dietylostilbestrol w życiu płodowym 8. Partner z rozpoznanymi brodawkami płciowymi lub kłykcinami kończystymi 9. Przemoc na podłożu seksualnym Terminologia w kolposkopii I.Prawidłowe obrazy kolposkopowe: a. pierwotny nabłonek płaski, b. nabłonek cylindryczny, c. prawidłowa strefa przekształceń. II.Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe. 1.nabłonek biały po kwasie octowym, -płaski -mikrobrodawkowaty lub z nieregularnościami powierzchni 2.punkcikowanie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 3.mozaika 4.leukoplakia 5.obszary częściowo jodopozytywne 6.jodonegatywne obszary 7.atypowe naczynia. III.Kolposkopowe podejrzenie raka inwazyjnego. IV.Niezadawalająca kolposkopia. a. niewidoczna granica połaczenia nabłonka płaskiego i nabłonka cylindrycznego. b. ostre zapalenie, intensywnie wyrażona atrofia, uraz. c. niewidoczna szyjka macicy. V.Niesklasyfikowane obrazy. a. egzofityczne kłykciny, b. zapalenie, c. atrofia, d. owrzodzenie, e. rogowacenie f. endometrioza g. polipy [8] W badaniu przeprowadzonym na grupie 2100 kobiet całkowitą zgodność kolposkopii z badaniem histopatologicznym stwierdzono tylko w 37% przypadków.[9] W analizie przeprowadzonej na kobietach zauważono, że odsetek zgodności rozpoznań kolposkopowych i histopatologicznych wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania zmian. W przypadku zmian dużego stopnia wyniki badań były zgodne w 85 procent. Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe[8] Kolposkopowe cechy sugerujące przemianę metaplastyczną A.gładka powierzchnia z naczyniami krwionośnymi tego samego kalibru B.łagodne zbielenie nabłonka C.jodonegatywność lub częsciowo dodatnia próba jodowa Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące łagodne zmiany dysplastyczne A.gładka powierzchnia z niereguralną granicą B.delikatne zbielenie, wolno pojawiające się i szybko ustępujące C.obszary częsciowo jodopozytywne D.drobne punkcikowanie i drobna mozaika Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące zmiany dysplastyczne dużego stopnia A.gładka powierzchnia z ostrymi brzegami B.intensywne zbielenie nabłonka, szybko pojawiające się i długo utrzymujące się C.jodonegatywność D.grube punkcikowanie i nieregularna mozaika Cechy obrazu kolposkopowego sugerujące raka inwazyjnego A.nieregularna powierzchnia z owrzodzeniami B.intensywne zbielenie nabłonka C.szeroka nieregularna mozaika i punkcikowanie D.atypowe naczynia Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Dokładność diagnostyczna kolposkopii i ograniczenia metody Kolposkopia nie jest idealnym testem diagnostycznym. Jest ona zależna od badającego i często daje wyniki niejednoznaczne. Niedoskonałości tej metody zostały potwierdzone w badaniach porównujących wynik kolposkopii z następowym badaniem histopatologicznym. W badaniu przeprowadzonym na grupie 2100 kobiet całkowitą zgodność kolposkopii z badaniem histopatologicznym stwierdzono tylko w 37% przypadków.[9] W analizie przeprowadzonej na kobietach zauważono, że odsetek zgodności rozpoznań kolposkopowych i histopatologicznych wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania zmian. W przypadku zmian dużego stopnia wyniki badań były zgodne w 85%.[10] Natomiast należy podkreślić, że w przypadku zmian łagodnych rozpoznanych w kolposkopii w 9% badanie hostopatologiczne wykazało zmiany dysplastyczne dużego stopnia, a w 3% przypadków raka inwazyjnego.[1] Dwa okresy w życiu kobiety szczególnie stwarzają problemy diagnostyczne, jeśli chodzi o badanie kolposkopowe. Jest to okres ciąży oraz okres pomenopauzalny. Zauważono zwiększony odsetek pozytywnych wyników kolposkopii u kobiet ciężarnych. Zjawisko to związane jest z faktem migracji strefy przejściowej, tzn. przemieszczania się nabłonka z kanału szyjki macicy na tarczę. Komórki nabłonka gruczołowego poddane działaniu środowiska pochwy ulegają metaplazji. Może to zwiększać częstość obserwowania zbielenia nabłonka w próbie octowej. Częstość występowania CIN potwierdzona histopatologicznie jest jednak podobna w grupie kobiet ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży. Występująca w okresie pomenopauzalnym atrofia nabłonka również zwiększa odsetek nieprawidłowych rozpoznań kolposkopowych. Ponadto pod wpływem zmian hormonalnych strefa przejściowa przemieszcza się do kanału szyjki macicy, co przyczynia się do zwiększenia częstości nie satysfakcjonującej kolposkopii. W takich przypadkach nalezy zastosować terapię estrogenową trwającą 4 tygodnie, po której powtarza się cytologię i kolposkopię.[7] Podsumowując kolposkopia jest znakomitym narzędziem diagnostycznym drugiego rzutu u kobiet, u których stwierdzono nieprawidłowości w badaniu cytologicznym. Nie może jednak służyć jako badanie przesiewowe pierwszego rzutu. Jest to doskonałe badanie pozwalające na określenie geografii szyjki macicy z regionami najbardziej podejrzanymi o patologię, z których należy pobrać materiał do badań histopatologicznych. Poprawia ono tym samym dokładność biopsji i stanowi narzędzie ułatwiające planowanie skutecznego leczenia.[1] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5