Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zawodowe i kluczowe kompetencje gwarancją sukcesu uczniów Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Gołotczyźnie na rynku pracy **Te informacje uzupełnia pracownik Biura Projektu Data zgłoszenia** Formularz należy wypełnić drukowanymi literami, należy wypełniać tylko pola niewypełnione kolorem * należy wstawić znak X we właściwym polu Imię (Imiona): DANE UCZESTNIKA Nazwisko: PESEL: Data i miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu: Wykształcenie*: Płeć*: _ PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE (średnie lub zasadnicze zawodowe) INNE (jakie?)... KOBIETA MĘŹCZYZNA Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną*: Status na rynku pracy*: TAK AKTYWNY ZAWODOWO AKTYWNY ZAWODOWO 1
Status ucznia Technikum/ZSZ Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Gołotczyźnie*: Dotychczasowe uczestnictwo w stażach organizowanych w ramach Działania 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego POKL*: Średnia ocen za ostatni rok szkolny: (wartość do dwóch znaków po przecinku) Wysokość dochodu brutto w gospodarstwie domowym*: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Miejscowość: INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE TAK: TAK TECHNIKUM ZASADNICZEJ SZKOŁY ZAWODOWOWEJ _, DOCHÓD W GOSPODARSTWIE DOMOWYM POWYŻEJ MINIMUM SOCJALNEGO DOCHÓD W GOSPODARSTWIE DOMOWYM PONIŻEJ MINIMUM SOCJALNEGO (wskaźnik społeczny mierzący koszty utrzymania gospodarstwa domowego, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie, niższy lub wyższy niż ostatni aktualny średnioroczny wskaźnik publikowany przez Instytut Pracy i Spraw Socjalnych) DANE KONTAKTOWE Obszar zamieszkania*: Kod pocztowy i miejscowość: OBSZAR MIEJSKI (obszar położony w granicach miast) OBSZAR WIEJSKI (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej.) 2
Powiat: Województwo: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres poczty elektronicznej: (e-mail) DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/opiekuna (ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość): Tel. kontaktowy 3
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie i w pełni akceptuję jego zapisy, 2. zamieszkuję teren województwa mazowieckiego (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego), 3. zostałem poinformowany, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, POKL, Priorytet IX, Działanie 9.2., 4. zobowiązuję się do uczestniczenia w formach wsparcia przewidzianych Projektem, do których mogę zostać zakwalifikowany oraz do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji, 5. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji do Projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.). Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania, 6. zobowiązuję się do wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych w odrębnym oświadczeniu zgodnym ze wzorem wskazanym przez Administratora Danych - Ministra Rozwoju Regionalnego, 7. wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie mojego wizerunku w materiałach związanych z promocją i upowszechnianiem Projektu, 8. w przypadku zmiany danych bądź statusu zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Realizatora Projektu. Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie,,zawodowe i kluczowe kompetencje gwarancją sukcesu uczniów Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Gołotczyźnie na rynku pracy" odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Miejscowość Data Czytelny podpis Kandydata***. ***UWAGA! W przypadku, gdy Kandydat nie ukończył 18 lat, wymagany jest również podpis rodzica/opiekuna prawnego. Miejscowość Data Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego. Załączniki: 1) Karta wyboru preferowanych form wsparcia 4
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego do Projektu 1. Kursy kluczowych kompetencji KARTA WYBORU PREFEROWANYCH FORM WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU PREFEROWANE FORMY WSPARCIA: Zajęcia wyrównawcze dla uczniów Technikum ( wybór max. 1) Zastosowanie komputera w agrotechnice (dwusemestralny kurs + e-learning) J. rosyjski w agrobiznesie (60h kurs + e-learning) J. angielski w agrobiznesie (60h kurs + e-learning) Przedsiębiorczość z matematyką analityczną i zarządzanie w agrobiznesie (60h kurs + kurs e-learning wykonanie komputerowych symulacji procesów gospodarczych i zarządzania firmą) Zajęcia wyrównawcze dla uczniów Zasadniczej Szkoły Zawodowej (wybór max. 1) Podstawy obsługi komputera w agrobiznesie (60 h kursu) Przedsiębiorczość i działalność usługowa w agrobiznesie (60 h kursu) Ekologia, bezpieczeństwo i higiena pracy w agrobiznesie (60 h kursu) Akademia Talentów dla uczniów szczególnie uzdolnionych (wybór max. 1) Umiejętności i kompetencje rolnicze (40h kursu + e-learning) + J. angielski w zielonej gospodarce (40h kursu + e-learning) Zarządzanie i przedsiębiorczość dla młodego rolnika (40h kursu + e-learning z wykorzystaniem komputerowych pr. analitycznych w tym komputerowa symulacja proc. gospodarczych) + J. angielski w zielonej gospodarce (40h kursu + e-learning) 2. Staże kompetencji zawodowych u pracodawcy (wybór max. 2) 3. Konsultacje zawodowoedukacyjne 4. Kursy kompetencji zawodowych (wybór max. 1) Staż u pracodawcy Klub kompetencji Konsultacje zawodowo-edukacyjne Spawacz metodą MAG (145h kursu) Prawo jazdy kat. B (40h zajęć teoretycznych + 30h/os zajęć praktycznych) Obsługa kombajnu zbożowego (80h zajęć grupowych i 45h/os zajęć indywidualnych) Inseminator (40h kursu) Obsługa koparko-ładowarki (40h kursu) Realizacja roślinnych aranżacji przestrzennych na podstawie projektów wykonanych w programach graficznych (40h kursu) 5