Kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu Dać szansę na starcie

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu Dać szansę na starcie"

Błażej Kurowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Dać szansę na starcie Kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu Dać szansę na starcie W przypadku osób niepełnoletnich Kwestionariusz zgłoszeniowy wypełnia (wpisując dane ucznia/uczennicy) i podpisuje przedstawiciel ustawowy ucznia/uczennicy. I. Informacje ogólne o Uczestniku WYPEŁNIAĆ PROSIMY PISMEM DRUKOWANYM Nazwisko Imię (imiona) Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili Klasa przystąpienia do projektu PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną Wyższe Pomaturalne Ponadgimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Tak Nie Adres kontaktowy Ulica Numer domu Numer lokalu Obszar Telefon/tel. Komórkowy Osoby niepełnosprawne Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) Tak Nie zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 1 z 6

2 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Rodzaj przyznanego wsparcia (wpisać rodzaj zajęć Wykorzystanie we wsparciu technik: e- learning/blended learning Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia bezrobotny zatrudniony nieaktywny zawodowo/osoba ucząca się Tak Nie Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:.. (CZYTELNY podpis) zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 2 z 6

3 II. Deklaruję udział w następujących działaniach projektu* PRZY WYBRANYCH PROSIMY ZAZNACZYĆ X Doradztwo i poradnictwo zawodowe i psychologiczne X X X Spotkania z doradcą zawodowym GRUPOWE Spotkania z doradcą zawodowym INDYWIDUALNE Warsztaty umiejętności interpersonalnych GRUPOWE Spotkania z psychologiem - INDYWIDUALNE Zajęcia edukacyjne z wybranych przedmiotów [w przypadku zajęć dydaktycznowyrównawczych w Technikum można wybrać 1, 2 lub 3 przedmioty; należy wskazać przedmiot pierwszego (X1), drugiego (X2) i trzeciego (X3) wyboru] Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka polskiego Technikum Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka angielskiego Technikum Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka angielskiego ZSZ Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z matematyki Technikum Pogotowie maturalne Pogotowie zawodowe Technikum Pogotowie zawodowe ZSZ Kursy zawodowe [można zaznaczyć max 2, należy wskazać kurs pierwszego wyboru (X1) i drugiego wyboru (X2)] Kurs barmański Kurs kelnerski Kurs obsługi kombajnu zbożowego Kurs obsługi opryskiwacza (chemiczny) Kurs prawa jazdy kategorii B Kurs prawa jazdy kategorii T Kurs obsługi kasy fiskalnej Zajęcia z obsługi urządzeń biurowych Staże zawodowe Staż w miejscu zgodnie z zawodem Wyjazdy edukacyjne (należy wybrać max 1) Targi Euro Gastro Agro show Warszawa instytucje kultury *można zaznaczyć więcej niż jedno pole ( w poszczególnych grupach zgodnie z instrukcją w nawiasach) zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 3 z 6

4 III. Opinia wychowawcy klasy (dot. indywidualnych spotkań z psychologiem, pogotowia zawodowego dla ZSZ) Wykaz ocen uzyskanych na koniec roku szkolnego 2011/2012 (dot. zajęć dydaktycznowyrównawczych): Przedmiot Język polski Język angielski Matematyka Ocena (słownie) Średnia ocen uzyskana przez ucznia/uczennicę na koniec roku szkolnego 2011/2012 (dot. zajęć dydaktyczno-wyrównawczych, kursów zawodowych, staży zawodowych):. Podpis wychowawcy IV. Opinia pedagoga szkolnego (dot. indywidualnych spotkań z psychologiem) Podpis pedagoga V. Opinia nauczyciela przedmiotu (dot. zajęć dydaktyczno-wyrównawczych) Język polski - Podpis nauczyciela zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 4 z 6

5 Język angielski - Podpis nauczyciela Matematyka -. Podpis nauczyciela VI. Oświadczam, że: 1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż Projekt Dać szansę na starcie jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Dane podane w kwestionariuszu zgłoszeniowym do projektu Dać szansę na starcie są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, a odmowa wyrażenia zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o otrzymanie wsparcia w ramach Projektu. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka* dla celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu Dać szansę na starcie oraz ujęcia ich w bazach Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). 5. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka* przez realizatora Projektu Dać szansę na starcie zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) w ramach realizacji Projektu. zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 5 z 6

6 6. Na dzień wypełnienia kwestionariusza zgłoszeniowego spełniam/moje dziecko spełnia* warunki określone w Projekcie, tj.: jestem/jest* uczniem/uczennicą Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Wincentego Witosa w Suwałkach; jestem/jest* w wieku lat. 7. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. Miejscowość i data..... CZYTELNY podpis uczennicy/ucznia /przedstawiciela ustawowego uczennicy/ucznia zsckrsuw@suwalki.eta.pl, Strona 6 z 6

Podobne dokumenty

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Kształcenie rodziców szansą większych możliwości