Wniosek o pożyczkę w ramach Projektu Systemowego Wsparcie inżynierii finansowej na rzecz rozwoju ekonomii społecznej. Metryka



Podobne dokumenty
Projekt Systemowy Wsparcie inżynierii finansowej na rzecz rozwoju ekonomii społecznej komentarz / instrukcja do wypełnienia wniosku o pożyczkę

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Program pilotażowy Wsparcie inżynierii finansowej na rzecz rozwoju ekonomii społecznej. Działanie 1.4 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II


WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ


PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

Wniosek o udzielenie pożyczki

Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr) / / r. Numer wniosku Osoba przyjmująca wniosek Region/Makroregion Województwo Nazwa Pośrednika Finansowego

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Wniosek o udzielenie pożyczki FdS II

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI WSPARCIE DLA MAZOWSZA PRZEZ FUNDUSZ POŻYCZKOWY TISE

Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

POLSKA AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko - Pomorskiego

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE OSÓB ZATRUDNIONYCH NA PODSTAWIE SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Wniosek o pożyczkę. Przeznaczenie pożyczki na cele: Kwota pożyczki.. Przeznaczenie pożyczki...

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI WIELKOPOLSKA 2 Z FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO ECDF

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

WNIOSEK. o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

... pieczęć firmowa wnioskodawcy Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy za pośrednictwem Urzędu Pracy m.st. Warszawy WNIOSEK

AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI S.A. WNIOSEK O POŻYCZKĘ

WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

WNIOSEK A. DANE PRACODAWCY

WNIOSEK KREDYTOWY... (WNIOSKODAWCA nazwa/imię i nazwisko ; siedziba/ adres)

W N I O S E K. o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

... przez kogo wydany, data wydania Starosta Bieszczadzki Powiatowy Urząd Pracy w Ustrzykach Dolnych WNIOSEK

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO ECDF DLA WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK KREYDTOWY. Odliczenie VAT-u związanego z transakcją TAK NIE NIE DOTYCZY 3. OPIS PLANOWANEJ INWESTYCJI

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

Poręczenia Kredytowe Sp. z o. o. produkty zmodyfikowane

WNIOSEK KREDYTOWY. Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko, numer telefonu:

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

W N I O S E K o udzielenie kredytu na działalnośc gospodarczą

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTOWEJ LINII HIPOTECZNEJ

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W RAMACH PROJEKTU PT. NOWE SZANSE NA RYNKU PRACY NR RPLD

WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych

WNIOSEK KREDYTOWY. Wielkość posiadanych udziałów. 5. Rodzaj prowadzonej działalności: Nr telefonu, adres

Załącznik do uchwały nr XIX/187/08 Rady Miasta Puławy z dnia 28 lutego 2008 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

UCHWAŁA NR LVII/413/14 RADY MIEJSKIEJ TRZCIANKI. z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości w ramach pomocy de minimis

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

I. Imiona i Nazwiska osób bezrobotnych*, absolwentów CIS*, absolwentów KIS* zakładających spółdzielnię socjalną * :

Zarządzenie Nr 23/2013. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu. z dnia 27 maja 2013 roku

Powiatowy Urząd Pracy Prudnik ul. Jagiellońska

WNIOSEK o udzielenie kredytu w rachunku bieżącym / obrotowego / inwestycyjnego/ rewolwingowego / pomostowego / deweloperskiego / konsolidacyjnego/*

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ZAREJESTROWANYCH W PUP LESKO

Fundusz pożyczkowy dla podmiotów ekonomii społecznej w Polsce

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

UCHWAŁA NR VIII/89/15 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 28 maja 2015 r.

miejscowość Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Okres, na jaki została udzielona pomoc

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Będzin, dnia roku

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI

ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY WNIOSKOWAWCY Z OBOWIĄZKU STAWIENNICTWA W URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH. OŚWIADCZENIE:

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

1/8 ZAŁ. 2 (WNIOSEK DLA SPÓŁEK PRAWA HANDLOWEGO) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ WŁAŚCICIELE/AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY: stan cywilny

P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy)

Wykaz dokumentów identyfikujących Klienta i określających jego status prawny

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

Biała Podlaska r. Wyjaśnienia treści SIWZ dotyczy: przetargu nieograniczonego: na udzielenie kredytu bankowego długoterminowego

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR NR WNIOSKU...

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

Transkrypt:

Wniosek o pożyczkę w ramach Projektu Systemowego Wsparcie inżynierii finansowej na rzecz rozwoju ekonomii społecznej Metryka Tytuł przedsięwzięcia Nazwa Wnioskodawcy Wnioskowana kwota pożyczki Wartość stopy redyskonta na dzień składania wniosku Do wypełnienia przez TISE Sekcja A. Informacje ogólne o przedsięwzięciu A.1. Nazwa Programu Operacyjnego: PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI A.2. Numer i nazwa Osi Priorytetowej: OŚ PRIORYTETOWA 1 Zatrudnienie i integracja społeczna A.3. Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej: Działanie 1.4 Wsparcie inżynierii finansowej na rzecz rozwoju ekonomii społecznej A.4. Dane rejestrowe Wnioskodawcy: Numer KRS/CEIDG PKD działalności (prosimy wymienić wszystkie występujące w dokumencie rejestrowym) PKD, których dotyczy projekt Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.) Załącznik B 1

Data wpisu do rejestru przedsiębiorców: A.5. Skrócony opis przedsięwzięcia : A.6. Adres lokalizacji przedsięwzięcia : A.7. Informacje finansowe: A.7.1. Planowane koszty realizacji przedsięwzięcia: Koszt całkowity (w PLN) Wydatki kwalifikowalne (w PLN) Wydatki niekwalifikowalne (w PLN) A.7.2. Proponowana struktura finansowania kosztów przedsięwzięcia (źródła finansowania) w PLN - podział źródeł finansowania przedsięwzięcia, z jakich pokryte zostaną koszty kwalifikowalne w kolejnych latach. Pożyczka Środki własne Wnioskodawcy Inne Suma 2013 PLN % 2014 PLN % 2015 PLN % 2016 PLN % Razem PLN % Charakterystyka źródeł finansowania kosztów przedsięwzięcia wykazanych w kolumnie Inne : 2

A.8. Proponowany sposób spłaty pożyczki Jednorazowo, do dnia format DD.MM.RRRR W ratach Liczba rat Raty: miesięczne trzymiesięczne W następujących kwotach i terminach: Lp. Kwota (w tys. PLN) Do dnia 1 format DD.MM.RRRR 2 format DD.MM.RRRR 3 format DD.MM.RRRR 4 format DD.MM.RRRR 5 format DD.MM.RRRR Okres karencji w spłacie kapitału (nie dłużej niż 6 miesięcy) format DD.MM.RRRR liczba miesięcy: Źródła spłaty pożyczki przed zakończeniem realizacji przedsięwzięcia : A.9. Prawne formy zabezpieczenia wierzytelności Obowiązkowa forma prawna zabezpieczenia spłaty pożyczki: Weksel in blanco wraz z deklaracja wekslową Inne proponowane formy prawne rzeczowego zabezpieczenia spłaty pożyczki (jakie, wartość): Sekcja B. Informacje o Wnioskodawcy B.1. Nazwa Wnioskodawcy: B.2. Forma prawna: B.3. Numer Identyfikacji Podatkowej: 3

B.3.1. REGON: B.4. Dane teleadresowe siedziby Wnioskodawcy: B.4.1. Miejscowość: B.4.2. Kod: B.4.3. Ulica: B.4.4. Nr budynku/lokalu: B.4.5. Numer telefonu: B.4.6. Numer faksu: B.4.7. Adres poczty elektronicznej: B.5. Dane osoby lub osób prawnie upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Zgodnie z KRS lub innym prawnym umocowaniem Stanowisko: B.6. Dane personalne osoby upoważnionej do kontaktu w sprawach przedsięwzięcia : B.6.1. Imię i nazwisko: B.6.2. Stanowisko: B.6.3. Nazwa Instytucji: B.6.4. Numer telefonu: B.6.5. Numer faksu B.6.6. Adres poczty elektronicznej: B.7. Charakterystyka działalności Wnioskodawcy (historia, główny przedmiot działalności, podstawowe produkty i usługi oferowane na rynku, udział sprzedaży tych produktów i usług w całości przychodów ze sprzedaży): Sekcja C. Opis i cele przedsięwzięcia C.1. Opis przedsięwzięcia cel i zakres, tj.: czego dotyczy przedsięwzięcie (np. zakup maszyn i urządzeń, wartości niematerialnych i prawnych, remontów budynków, działań zmierzających do wprowadzenia nowych produktów lub usług), czy przedsięwzięcie jest zgodne z profilem prowadzonej lub przyszłej działalności i czy zapewnia komplementarność technologiczną z istniejącym wyposażeniem, parkiem maszynowym itd., 4

czy przedsięwzięcie będzie realizowane na terenie lub w budynkach, których Wnioskodawca jest właścicielem lub ma prawo do dysponowania nimi, czy w wyniku realizacji przedsięwzięcia powstaną nowe miejsca pracy (jeśli tak to ile, w podziale na mężczyzn i kobiety), czy w wyniku realizacji przedsięwzięcia zostaną zatrudnione osoby bezrobotne, krótki opis rynku sprzedaży i zaopatrzenia: jaka jest konkurencja? jaki jest potencjał dostawców usług? krótki opis perspektywy działalności Wnioskodawcy w planowanym okresie spłaty pożyczki: C.2. Zasoby techniczne i przygotowanie do realizacji przedsięwzięcia, tj.: czy Wnioskodawca posiada pomieszczenia niezbędne do zlokalizowania w nich nabywanych środków trwałych/realizacji przedsięwzięcia, w przypadku prac budowlanych i modernizacyjnych czy Wnioskodawca posiada pozwolenie na budowę, a jeśli nie jaki jest termin złożenia wniosku oraz przewidywany termin uzyskania pozwolenia, czy zostały już podjęte jakieś działania w celu realizacji przedsięwzięcia (podpisanie wstępnych umów z wykonawcami, projekt budowlany, szczegółowy kosztorys, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, realizacja określonego etapu przedsięwzięcia itp.), czy wymagane są inne zasoby techniczne niezbędne do realizacji przedsięwzięcia: C.3. Zakres rzeczowy przedsięwzięcia Należy określić harmonogram realizacji zakresu rzeczowego przedsięwzięcia, w tym działań objętych wkładem własnym, bez których realizacja projektu nie będzie mogła nastąpić. Planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadań Działanie Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Działanie 6 Okres realizacji od do Od rrrr-mm-dd: Do rrrr-mm-dd: Opis Wartość netto Wartość brutto Razem: C.4 Nakłady inwestycyjne w układzie kwartalnym i rocznym: Należy podać kwoty wydatków inwestycyjnych w podziale na podstawowe grupy oraz na poszczególne lata. W przypadku pierwszych 12 miesięcy należy podać kwoty w układzie kwartalnym i określić, jaki zakres dat obejmuje pierwszy kwartał. Rok pierwszy w ujęciu kwartalnym Wydatek inwestycyjny Kwartał 1 Od mm/rr: Kwartał 2 Kwartał 3 Kwartał 4 Rok 2013 Rok 2014 Rok 2015 Rok 2016 Do mm/rr: 5

Razem C.5 Prognoza sprzedaży z tytułu realizacji przedsięwzięcia : Należy przedstawić wartość sprzedaży podstawowych produktów i usług jakie będą oferowane na rynku bezpośrednio w wyniku realizacji projektu (dotyczy również przedsięwzięć, gdzie w wyniku ich realizacji zwiększy się wyłącznie wartość sprzedaży w takim przypadku należy rozpatrywać wzrost sprzedaży). Rok pierwszy w ujęciu kwartalnym Produkt lub usługa Kwartał 1 Od mm/rr: Do mm/rr: Kwartał 2 Kwartał 3 Kwartał 4 Rok 2013 Rok 2014 Rok 2015 Rok 2016 Rok 2017 Razem Należy przedstawić, na jakiej podstawie cena i prognozowana wielkość sprzedaży zostały skalkulowane: Sekcja D. Usługi doradztwa D.1. Czy Wnioskodawca planuje skorzystanie z bezpłatnych usług doradztwa świadczonych przez Jeżeli tak: Tak Nie D.2. Ile godzin usług doradczych planuje wykorzystać Wnioskodawca D.3. Z jakiego zakresu usług doradczych planuje skorzystać Wnioskodawca Sekcja E. Deklaracje i oświadczenia Wnioskodawcy Oświadczam, że: Tak Nie Wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość uzyskanej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 1 ustawy oraz możliwości utraty pomocy finansowej jeśli miały one wpływ na jej przyznanie lub 6

udzielenie. Projekt będzie realizowany zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.). W sytuacji wyłączenia Projektu spod stosowania ustawy PZP, zobowiązuję się do ponoszenia wydatków z należytą starannością (celowo, rzetelnie, racjonalnie i oszczędnie). W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku o pożyczkę na realizację przedsięwzięcia, nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone sfinansowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). Deklaruję zabezpieczenie, a następnie poniesienie w całości udziału własnego na pokrycie wydatków związanych z realizacją przedsięwzięcia. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311) oraz Rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 20 października 2010 r. zmieniającym Rozporządzenie w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach PO KL (Dz. U. z 2011 r. Nr 233, poz. 1383), oświadczam, że w okresie 3 lat budżetowych poprzedzających złożenie wniosku o pożyczkę, uzyskałem pomoc de minimis o wartości:.. PLN. Wnioskodawca przeznacza co najmniej 10% zysku lub nadwyżki bilansowej na działalność pożytku publicznego (w przypadku spółdzielni socjalnych na działalność określoną w art. 2 ust 3 ustawy o spółdzielniach socjalnych). Sekcja F. Dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową Wnioskodawcy Do Wniosku dołączam następujące dokumenty finansowe: Tak Nie F.1. Wnioskodawca prowadzący uproszczoną księgowość: Zeznania podatkowe za ostatnie 3 lata oraz za ostatni okres, tj. od początku roku do miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (jeśli Inwestor prowadzi działalność krócej niż 3 lata zobowiązany jest dostarczyć dokumentację finansową za okres działalności) Analityczne sprawozdania finansowe oraz zestawienie należności i zobowiązań sporządzone na formularzu wymaganym przez Pośrednika Finansowego Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w płatnościach zobowiązań nie starsze niż 3 miesiące F.2. Wnioskodawca prowadzący pełną sprawozdawczość finansową: Sprawozdania roczne / bilans i rachunek zysków i strat za ostatnie 3 lata, wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta za ostatni lub poprzedni rok o ile przepisy dotyczące rachunkowości nakładają na Inwestora obowiązek sporządzania takiego raportu (jeśli Inwestor prowadzi działalność krócej niż 3 lata zobowiązany jest dostarczyć dokumentację finansową za okres działalności) Sprawozdania kwartalne za ostatni okres (tj. od początku roku do kwartału poprzedzającego złożenie wniosku) 7

Sprawozdania roczne z przepływu środków pieniężnych Sprawozdanie roczne o stanie i rachunku środków własnych Zestawienie należności i zobowiązań oraz pozycji pozabilansowych Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w płatnościach zobowiązań nie starsze niż 3 miesiące Sekcja G. Informacje pozwalające ocenić rentowność przedsięwzięcia Forma opodatkowania: Podatek liniowy Skala podatkowa Stawka podatku: G.1. Prognoza wpływów w ciągu 12 miesięcy po realizacji przedsięwzięcia : Ze sprzedaży produktów Ze sprzedaży usług Ze sprzedaży towarów i materiałów Razem G.2. Prognoza wydatków działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy po realizacji przedsięwzięcia : Zakup towaru do handlu Zakupy surowców/materiałów części zamiennych Wynagrodzenia pracowników Zobowiązania publiczno-prawne związane z wynagrodzeniem pracowników Koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości Transport Energia, co, gaz, woda, Usługi zewnętrzne (np. księgowość, ochrona) Reklama, poczta, Internet, telefon Ubezpieczenie PES Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje Pozostałe koszty (wymienić w uzasadnieniu jakie) Razem Spłata pożyczki wraz z odsetkami Do wypełnienia przez 8

TISE Zysk przed opodatkowaniem Kwota podatku dochodowego Zysk z działalności gospodarczej PES Sekcja H. Pozostałe załączniki Do Wniosku dołączam dokumenty rejestrowe: Tak Nie Statut / umowa podmiotu NIP REGON Do Wniosku dołączam następujące załączniki: Tak Nie Załącznik A zestawienie kodów PKD (jeśli jest ich więcej niż 10) Załącznik B oświadczenie Zarządu dotyczące potwierdzenia, że podmiot spełnia kryteria mikro i małych przedsiębiorstw zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.) Załącznik C oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych Załącznik D zakres danych osobowych Załącznik E formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik F arkusz excel z przepływami finansowymi i strukturą przychodów i kosztów podmiotu Załącznik G oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych Sekcja I. Informacje dla Wnioskodawcy Niniejszy wniosek nie jest ofertą i nie zobowiązuje ani Towarzystwa Inwestycji Społeczno-Ekonomicznych SA, ani Wnioskodawcy do zawarcia umowy Pożyczki. Towarzystwo Inwestycji Społeczno-Ekonomicznych SA zatrzymuje oryginał wniosku wraz z załącznikami do wniosku oraz kopie wszystkich dołączonych do wniosku dokumentów nawet, jeśli Pożyczka nie zostanie udzielona. Towarzystwo Inwestycji Społeczno-Ekonomicznych SA, jako administrator danych osobowych, w rozumieniu 9

przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych informuje, że w jego zbiorze danych będą przetwarzane dane osobowe osób reprezentujących Wnioskodawcę w celu wykonywania czynności, których Wnioskodawca będzie stroną. Osobom tym przysługuje prawo wglądu do swoich danych i prawo ich poprawienia. Towarzystwo Inwestycji Społeczno-Ekonomicznych SA informuje, że dane osobowe osób reprezentujących Wnioskodawcę mogą zostać przekazane do: 1. systemu BANKOWY REJESTR, którego Administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. Kruczkowskiego 8, działający na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), 2. zbioru danych osobowych Kredytobiorcy, którego administratorem danych jest Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie. Pieczęcie i podpisy Reprezentantów Wnioskodawcy Zajmowane stanowiska. Imię i nazwisko * (*w przypadku braku pieczęci imiennej reprezentantów Wnioskodawcy należy wypełnić z użyciem liter drukowanych) Data 10