2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej

Transkrypt

1 WoP- 4.1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ w ramach Środka 4.1. Rozwój obszarów zależnych od rybactwa z wyłączeniem realizacji operacji polegających na funkcjonowaniu lokalnej grupy rybackiej (LGR) oraz nabywaniu umiejętności i aktywizacji lokalnych społeczności Program Operacyjny Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich Znak sprawy Potwierdzenie przyjęcia... Pieczęć, podpis, data i godzina przyjęcia I. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Beneficjent 1.1.Nazwa/Imię i Nazwisko 1.2.PESEL 1.3. REGON 1.4.NIP 1.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 2. Adres zamieszkania/siedziby 2.1.Województwo 2.2.Powiat 2.3.Gmina 2.4.Miejscowość 2.5.Ulica 2.6.Nr domu 2.7.Nr lokalu 2.8.Kod pocztowy 2.9.Poczta 2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej 3.1.Województwo 3.2.Powiat 3.3.Gmina 3.4.Miejscowość 3.5.Ulica 3.6.Nr domu 3.7.Nr lokalu 3.8.Kod pocztowy 3.9.Poczta 3.10.Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej 4. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 4.1.Imię(imiona) 4.2.Nazwisko 4.3.Stanowisko/Funkcja 4.4.Województwo 4.5.Powiat 4.6.Gmina 4.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania) 4.8.Ulica 4.9.Nr domu 4.10.Nr lokalu 4.11.Kod pocztowy 4.12.Poczta 4.13.Nr telefonu 4.14.Nr faksu 4.15.Adres poczty elektronicznej 5. Dane pełnomocnika 5.1.Imię(imiona) 5.2.Nazwisko 5.3.Stanowisko/Funkcja 5.4.Województwo 5.5.Powiat 5.6.Gmina 5.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania) 5.8.Ulica 5.9.Nr domu 5.10.Nr lokalu 5.11.Kod pocztowy 5.12.Poczta 5.13.Nr telefonu 5.14.Nr faksu 5.15.Adres poczty elektronicznej 6. Dane osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Beneficjenta 6.1.Imię(imiona) 6.2.Nazwisko 6.3.Stanowisko/Funkcja 6.4.Województwo 6.5.Powiat 6.6.Gmina 6.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania) 6.8.Ulica 6.9.Nr domu 6.10.Nr lokalu 6.11.Kod pocztowy 6.12.Poczta Strona 1 z 7

2 6.13.Nr telefonu 6.14.Nr faksu 6.15.Adres poczty elektronicznej 7. Rachunek bankowy, na który należy dokonać płatności 7.1.Posiadacz rachunku 7.2.NIP posiadacza rachunku 7.3.Nazwa banku 7.4.Nr rachunku bankowego II. DANE Z UMOWY O DOFINANSOWANIE 1. Nazwa Funduszu Europejski Fundusz Rybacki (EFR) 3. Oś priorytetowa 2.Nazwa Programu Operacyjnego Zrównoważony rozwój obszarów zależnych od rybactwa 5.Tytuł operacji Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich Środek Rozwój obszarów zależnych od rybactwa 6. Nr umowy o dofinansowanie 7. Data zawarcia umowy 8. Kwota pomocy z umowy o dofinansowanie dla całej operacji..., zł w tym Europejski Fundusz Rybacki 10. Okres realizacji operacji..., zł / /.. 9. Kwota pomocy z umowy o dofinansowanie dla etapu operacji/transzy zaliczki..., zł od dnia / /.. do dnia / /.. III. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 1. Wniosek za okres od dnia / /.. do dnia / /.. 2. Rodzaj płatności pośrednia końcowa 3. Koszty całkowite danego etapu operacji/transzy zaliczki 4. Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji/transzy zaliczki 5. Koszty niekwalifikowane realizacji danego etapu/transzy zaliczki 6. Kwota odsetek naliczonych w wyniku ulokowania środków przyznanych w ramach zaliczki na rachunku bankowym 7. Wnioskowana kwota pomocy dal danego etapu operacji/transzy zaliczki Strona 2 z 7

3 IV. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY KWALIFIKOWALNE Pozycja w Data Nazwa towaru lub Sposób Nr zestawieniu Kwota dokumentu Kwota dokumentu Kwota kosztów Lp. wystawienia usługi lub pozycja na Data zapłaty zapłaty w tym VAT dokumentu rzeczowofinansowym brutto netto kwalifikowalnych dokumentu dokumencie G/P/K Razem Strona 3 z 7

4 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU 1 Wnioskowany poziom dofinansowania: do % Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Mierniki rzeczowe jedn. miary ilość Całkowity koszt operacji w zł (z VAT) Koszty kwalifikowalne Koszty kwalifikowalne (w tym inwestycyjne lub ogólne) w zł Koszty ogólne kwalifikowalne 3 w zł Koszty niekwalifikowalne 2 w zł Razem 1 Należy wpisać numer etapu, w ramach którego składany jest wniosek o płatność, w przypadku operacji jednoetapowej należy wpisać 1. 2 Suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym. 3 Koszty ogólne kwalifikowalne określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 15 października 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwracania pomocy finansowej na realizację środków objętych osią priorytetową 4 Zrównoważony rozwój obszarów zależnych od rybactwa, zawartą w programie operacyjnym Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich (Dz. U. Nr 177, poz. 1371) oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 1198/2006 z dnia 27 lipca 2006 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rybackiego (Dz. Urz. UE L 223 z , str. 1) i rozporządzenia Komisji (WE) nr 498/2007 z dnia 26 marca 2007 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1198/2006 w sprawie Europejskiego Funduszu Rybackiego (Dz. Urz. UE L 120 z , str. 1). Strona 4 z 7

5 VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE OPERACJI 1. Dotychczasowy oraz planowany przebieg rzeczowej realizacji operacji 2. Osiągnięte wskaźniki operacji 2.1. Operacja na rzecz wzmocnienia konkurencyjności i utrzymania atrakcyjności obszarów zależnych od rybactwa 2.2. Operacja na rzecz restrukturyzacji i reorganizacji działalności gospodarczej 2.3. Operacja na rzecz dywersyfikacji zatrudnienia osób mających pracę związaną z sektorem rybactwa 2.4. Operacja związana z podnoszeniem wartości produktów rybactwa, rozwoju usług na rzecz społeczności zamieszkującej obszary zależne od rybactwa 2.5. Operacja na rzecz ochrony środowiska i dziedzictwa przyrodniczego na obszarach zależnych od rybactwa 2.6. Operacja na rzecz przywrócenia potencjału produkcyjnego sektora rybactwa, w przypadku jego zniszczenia w wyniku klęski żywiołowej 2.7. Wpływ operacji na stan zatrudnienia Wyszczególnienie Przed realizacją operacji Po realizacji operacji 1.1. Pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę (kobiety/mężczyźni) / / 1.2. Osoby świadczące usługi na podstawie umów cywilnoprawnych (kobiety/mężczyźni) / / 3. Problemy napotkane w trakcie realizacji operacji oraz przyczyny ewentualnego nieosiągnięcia zakładanego poziomu wskaźników 4. Harmonogram Kategoria wydatków.../. r..../. r..../. r..../. r. Wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Wydatki ogółem należy uwzględnić wydatki planowane począwszy od kwartału następującego po kwartale, w którym złożono wniosek o płatność Strona 5 z 7

6 VII. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA 1. Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, wykazane we wniosku koszty zostały poniesione i wynikające z nich zobowiązania zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) 2. Oświadczam, że na operację objętą wnioskiem nie uzyskałem pomocy z innych środków publicznych oraz, że nie będę ubiegał się o przyznanie pomocy z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że realizacja operacji jest zgodna z zasadami Wspólnej Polityki Rybackiej. 4. Oświadczam, że dokumentacja związana z operacją przechowywana jest w: Adres miejsca przechowywania dokumentów Miejscowość i data Podpis i pieczęć Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika Strona 6 z 7

7 VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 1) poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnionego pracownika urzędu marszałkowskiego lub samorządowej jednostki kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz z dowodami zapłaty, zgodnie z zestawieniem dokumentów potwierdzających poniesione wydatki; 2) kosztorys powykonawczy w przypadku gdy beneficjent zaliczył do kosztów kwalifikowanych wniesione nakłady rzeczowe; 3) kopia aktu notarialnego stwierdzającego przeniesienie własności nieruchomości w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 4) poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnionego pracownika urzędu marszałkowskiego lub samorządowej jednostki kopie dokumentów potwierdzających odbiór lub wykonanie prac; 5) dokument potwierdzający podniesienie kwalifikacji zawodowych, w tym zaświadczenie o ukończeniu kursu szkoły, szkolenia lub otrzymanych certyfikatach w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 6) lista osób uczestniczących w kursach lub szkoleniach w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 7) pisemne oświadczenie beneficjenta potwierdzające, że używane maszyny, urządzenia lub inny sprzęt w okresie 5 lat poprzedzających rok ich nabycia nie zostały zakupione z udziałem środków publicznych w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 8) pisemne oświadczenie beneficjenta potwierdzające, że nieruchomość w okresie 5 lat poprzedzających jej nabycie nie była zakupiona z udziałem środków publicznych w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 9) dokumentacja fotograficzna zrealizowanej operacji w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 10) wzory materiałów promocyjnych w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 11) pisemne oświadczenie beneficjenta, że dokonał odpisów amortyzacyjnych środków trwałych w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 12) aktualny wyciąg z rachunku bankowego przeznaczonego do obsługi zaliczki, zawierający informację o wysokości uzyskanych odsetek bankowych w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 13) kopia umowy leasingu lub innych dokumentów potwierdzających nabycie rzeczy przez finansującego od zbywcy za określoną kwotę ( wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego po raz pierwszy zostaną ujęte raty zapłacone z tytułu wykonania umowy leasingu) w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 14) kopia umowy leasingu wraz z harmonogramem spłat, w której przewidziane będzie przeniesienie prawa własności przedmiotu leasingu na beneficjenta (wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego po raz pierwszy zostaną ujęte raty zapłacone z tytułu wykonania umowy leasingu) - w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 15) dokumenty potwierdzające przeniesienie praw własności rzeczy będących przedmiotem umowy leasingu na beneficjenta (wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego będzie rozliczana ostatnia rata zapłacona z tytułu wykonania umowy leasingu) w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji; 16) pełnomocnictwo w przypadku gdy zostało udzielone. Strona 7 z 7