WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu: Typ projektu: mikro Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN):.

2 Część I. Dane Wnioskodawcy 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Forma prawna Wnioskodawcy Numer Krajowego Rejestru Sądowego: Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (dzień/miesiąc/rok):.../ /. lub: Inny właściwy dokument rejestracyjny Nazwa rejestru: Numer rejestru:. Data wpisu do ww. rejestru (dzień/miesiąc/rok):.../ /. Numer NIP Wnioskodawcy: 3. Siedziba Wnioskodawcy Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Telefon Faks Strona www 2

3 4. Adres do korespondencji (Należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby) Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Telefon 5. Nazwiska i funkcje osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań w jego imieniu (Dane osób zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym) Imię i nazwisko Funkcja 6. Osoba wyznaczona do kontaktów - koordynator projektu Imię i nazwisko Funkcja Telefon Faks 7. Opis działalności Wnioskodawcy (Należy wymienić główne cele organizacji wynikające z działalności statutowej nie więcej niż 1000 znaków ze spacjami) 8. Zasoby własne Wnioskodawcy (Należy krótko scharakteryzować zasoby, którymi dysponuje Wnioskodawca - nie więcej niż 2000 znaków ze spacjami: kadrowe, np.: członkowie organizacji, wolontariusze, osoby zatrudniane na umowę o dzieło, umowę zlecenia, etat; merytoryczne, np.: specjalizacja, doświadczenie w konkretnej dziedzinie; materialne, np.: własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie. 3

4 9. Informacja o aktualnie złożonych wnioskach lub/i realizowanych projektach w ramach Mechanizmu Finansowego EOG oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego bądź z innych źródeł zewnętrznych (jeśli dotyczy) Tytuł projektu Wnioskowana kwota dofinansowania w EUR lub PLN Przyznana kwota dofinansowania w Euro lub PLN (jeśli dotyczy) w EUR w PLN w EUR w PLN Data przyznania środków (jeśli dotyczy) 4

5 Część II. Dane o projekcie: część merytoryczna 10. Tytuł projektu 11. Czas trwania projektu (liczba miesięcy) 12. Streszczenie projektu (Krótki opis głównych założeń projektu nie więcej niż znaków ze spacjami) 13. Plan rozwoju organizacji na najbliższe 12 miesięcy (nie więcej niż znaków ze spacjami) Opis powinien uwzględniać odpowiedzi na poniższe pytania: Jakie działania statutowe zaplanowano na najbliższe 12 miesięcy i z jakich źródeł będą one finansowane? Czy i z jakimi podmiotami przewidywana jest współpraca w zakresie planowanych działań w ciągu najbliższych 12 miesięcy? 14. Cel i odbiorcy projektu (nie więcej niż znaków ze spacjami) (Należy opisać potrzeby, problemy lub bariery, z których wynika konieczność realizacji przedsięwzięcia, a także cele oraz odbiorców projektu) 15. Planowane działania projektowe w kontekście planu rozwoju organizacji (nie więcej niż znaków ze spacjami): (Należy opisać planowane działania wraz z określeniem harmonogramu ich realizacji w okresach miesięcznych lub kwartalnych, bez wskazywania szczegółowych dat, w zakresie: (element obowiązkowy)- rozwoju zasobów ludzkich i/lub merytorycznego rozwoju organizacji, np. szkolenia, doradztwo dla organizacji w zakresie księgowości, współpraca z wolontariuszami, zatrudnienie personelu, itp. (jeśli dotyczy) - inwestycji rzeczowych np. zakup sprzętu, remont lokalu itp. Należy pamiętać, aby zaplanowane działania były spójne z budżetem projektu w części III wniosku) 16. Spodziewane rezultaty (nie więcej niż znaków ze spacjami) (Należy krótko opisać zakładane rezultaty projektu: jakościowe i ilościowe, np. w przypadku gdy jednym z działań projektu jest szkolenie prosimy o podanie liczby przeszkolonych osób oraz wpływu, jakie to szkolenie może mieć na odbiorców projektu). 17. Opis promocji i upowszechniania informacji o projekcie (jeśli są przewidziane w projekcie) (Np. metody upowszechniania, grupy odbiorców, materiały promocyjne, ich liczba i sposób dystrybucji nie więcej niż 1000 znaków ze spacjami) 5

6 Część III. Dane o projekcie: część finansowa 18. Całkowity budżet projektu UWAGA: a) budżet należy opracować w PLN wskazując kwoty całkowite (z dokładnością do 1 zł), b) budżet powinien uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne, zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców, c) w pozycji 2 należy wymienić poszczególne koszty bez wskazywania liczby jednostek i cen jednostkowych, d) nie należy wypełniać pól oznaczonych szarym tłem, e) kwota dofinansowania nie może przekroczyć równowartości EUR w przeliczeniu na PLN po kursie kupna NBP z dnia ogłoszenia konkursu (kurs ten zostanie podany na stronie internetowej Lp. Kategorie kosztów 1. Koszty osobowe personelu realizującego projekt Koszt całkowity (w PLN) Udział (%) 2. Koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu (podać jakie): Razem: 3. Koszty zakupu sprzętu /wyposażenia (do 40% kosztów całkowitych) 4. Koszty rozbudowy, remontu, adaptacji i modernizacji pomieszczeń biurowych i innych pomieszczeń przeznaczonych na potrzeby realizacji projektu (do 40% kosztów całkowitych) 5. Koszty biurowe (do 500 PLN miesięcznie) 6. Upowszechnianie i promocja Koszt całkowity w tym: Wkład własny (min. 10% kosztów całkowitych): a) finansowy (minimum 2% kosztów całkowitych) b) rzeczowy (minimum 8% kosztów całkowitych) Kwota dofinansowania 6

7 Uzasadnienie przedstawionego budżetu w odniesieniu do kategorii kosztów 1 - Koszty osobowe personelu realizującego projekt: (Prosimy o przedstawienie planowanej liczby osób zaangażowanych w realizację projektu wraz z podaniem ich funkcji projekcie). Lp. Funkcja osoby w projekcie Liczba miesięcy Wynagrodzenie miesięczne Koszty całkowite Kwota całkowita kosztów podróży służbowych II. Koszty zakupu sprzętu /wyposażenia - kategoria kosztów 3 Prosimy o wskazanie zakupów w związku z realizacją projektu (rodzaj sprzętu, liczba jednostek). Np. a) zakup sprzętu IT (rodzaj sprzętu, liczba jednostek) b) zakup wyposażenia (rodzaj sprzętu, liczba jednostek) III. Koszty rozbudowy, remontu, adaptacji i modernizacji pomieszczeń biurowych i innych pomieszczeń przeznaczonych na potrzeby realizacji projektu - kategoria kosztów 4 Prosimy o wskazanie planowanych kosztów w związku z realizacją projektu (rodzaj kosztu, kwota)). Np. a) malowanie lokalu (rodzaj kosztu, kwota) b) adaptacja pomieszczenia (rodzaj kosztu, kwota) 19. Oświadczenie Wnioskodawcy Ja, niżej podpisana/y, będąc osobą upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy, oświadczam, że: 1. Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. 2. W przypadku przyznania dofinansowania, Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć aktualne (nie starsze niż 3 miesiące) zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa. 3. Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego nie został prawomocnie 7

8 skazany za przestępstwa wymienione w art. 24 p. 1 p. 4-8 PZP. 4. W przypadku przyznania dofinansowania, Wnioskodawca zobowiązuje się przedłożyć aktualne (nie starsze niż 3 miesiące) zaświadczenia o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego. 5. Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji. 6. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku. 7. Wnioskowane dofinansowanie prawidłowo odzwierciedla minimalną kwotę niezbędną do realizacji i ukończenia projektu. Imię i nazwisko Stanowisko Czytelny podpis (podpisy reprezentantów prawnych, zgodnie z KRS lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym) (data i pieczęć instytucji) LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Do wypełnionego wniosku należy dołączyć następujące załączniki (w jednym egzemplarzu): 1. Statut Wnioskodawcy lub jego kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem - kopia statutu powinna zawierać numerację stron, aktualną datę oraz podpis osoby upoważnionej. 2. Aktualny (nie starszy niż 6 miesięcy) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub z innego właściwego rejestru. W przypadku dostarczenia kopii musi ona być poświadczona za zgodność z oryginałem. LISTA SPRAWDZAJĄCA Wniosek wypełniono w aplikacji on-line. Udzielono odpowiedzi na wszystkie punkty zawarte we wniosku. Wniosek sporządzono w języku polskim w 3 egzemplarzach: 1 oryginał i 2 kopie. Wniosek został podpisany przez osobę/y upoważnioną/e (Oświadczenie Wnioskodawcy). Kwoty ujęte w budżecie nie przekraczają maksymalnych progów procentowych i kwotowych. Dołączono statut lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem. Dołączono aktualny (nie starszy niż 6 miesięcy) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub z innego właściwego rejestru (ewentualne kopie dokumentów są poświadczone za zgodność z oryginałem). 8