miejscowość Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Okres, na jaki została udzielona pomoc

Transkrypt

1 INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ W OKRESIE TRZECH KOLEJNYCH LAT POPRZEDZAJACYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS A.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ 1. Pełna nazwa (firmy) beneficjenta 2. Adres lub siedziba województwo powiat beneficjenta gmina miejscowość ulica nr domu 3. Numer identyfikacji REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie polskiej Klasyfikacji Działalności Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727) 6. Forma prawna przedsiębiorcy 7. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z oraz L 63 z ) Lp. B. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA. DO DNIA. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Okres, na jaki została udzielona pomoc Wartość w PLN Forma Przeznaczenie Otrzymana pomoc podlegała opiniowaniu przez Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów TAK / NIE 2 TAK / NIE 3 TAK / NIE 4 TAK / NIE 5 TAK / NIE Od dnia 01 maja 2004 r. podmiot ubiegających się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu, wraz z wnioskiem o udzielenie, wszystkich zaświadczeń o de minimis, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie. Powyższe wynika z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291).

2 C. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO UDZIELENIA INFORMACJI. (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data i podpis) Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym w sprawie informacji zawartych w formularzu. Telefon (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) Faks

3 OBJAŚNIENIA DO FORMULARZA INFORMACJI O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ I. Objaśnienia do pkt A formularza 1. Nazwa (firma) beneficjenta : należy podać pełną nazwę beneficjenta ubiegającego się o udzielenie 2. Adres lub siedziba beneficjenta : należy podać dokładny adres siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc 3. Numer identyfikacji REGON: należy podać numer REGON nadany przez Urząd Statystyczny 4. Numer identyfikacji podatkowej: należy podać numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc 5. Klasa rodzaju podstawowej działalności: należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie polskiej Klasyfikacji Działalności (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727) 6. Forma prawna przedsiębiorcy należy podać kod odpowiadający formie prawnej beneficjenta Forma prawna Kod przedsiębiorstwo państwowe 1.A jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.B jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce 1.C komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb 1.D Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów beneficjent nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D 2 7. Wielkość przedsiębiorcy należy podać wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z oraz L 63 z ) II. Wyjaśnienia do pkt B formularza 1.Organ udzielający : pełna nazwa i siedziba organu udzielającego 2.Podstawa prawna otrzymanej : pomoc została udzielona na podstawie ustawy, wówczas należy podać: rodzaj aktu, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia ; pomoc została udzielona na podstawie aktu wykonawczego do ustawy, wówczas należy podać: oznaczenie rodzaju aktu, nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia ; pomoc została udzielona na podstawie decyzji lub uchwały, wówczas należy podać: nazwę aktu, datę wydania i organ wydający ten akt; pomoc została udzielona na podstawie umowy, wówczas należy podać przedmiot umowy, datę jej zawarcia oraz strony umowy. 3.Dzień udzielenia :

4 należy podać dzień wydania decyzji albo zawarcia umowy, na podstawie której była udzielona pomoc, a jeżeli udzielenie nastąpiło na podstawie aktu normatywnego, bez wymogu wydania decyzji albo zawarcia umowy: a)dzień, w którym zgodnie z odrębnymi przepisami upływa termin złożenia deklaracji albo innego dokumentu określającego wartość, z zastrzeżeniem lit.b ; b)dzień, w którym zgodnie z odrębnymi przepisami upływa termin złożenia zeznania rocznego w przypadku udzielenia w podatku dochodowym; c)dzień faktycznego przysporzenia przedsiębiorcy korzyści finansowych w przypadku braku obowiązku złożenia deklaracji albo innego dokumentu określającego wartość. 4.Numer programu pomocowego, decyzji lub umowy: w przypadku gdy pomoc była udzielona na podstawie programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez organ nadzorujący; w przypadku indywidualnej należy podać numer decyzji lub umowy będącej podstawą udzielenia. 5.Okres, na jaki została udzielona pomoc: w przypadku udzielanej w transzach bądź polegającej na rozłożeniu płatności na raty należy podać okres, przez jaki pomoc była świadczona; w przypadku gdy udzielenie było uzależnione od spełnienia warunków w określonym czasie, należy podać okres, w którym te warunki powinny być spełnione. Kolumny tej nie należy wypełniać, gdy pomoc była udzielona jednorazowo. 6.Wartość w PLN: należy ją przedstawić jako ekwiwalent dotacji netto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2002r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu publicznej dla przedsiębiorców pomoc została udzielona do dnia r.; należy ją przedstawić jako ekwiwalent dotacji netto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej pomoc została udzielona po dniu r.; 7.Forma : należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę : Forma Kod dotacja A1.1 dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców) A1.2 inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań statutowych A1.3 refundacja A1.4 zwolnienie z podatku A2.1 odliczenie od podatku A2.2 obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie odstawy opodatkowania lub wysokości podatku A2.3 obniżenie wysokości opłaty A2.4 zwolnienie z opłaty A2.5 zaniechanie poboru podatku A2.6 zaniechanie poboru opłaty A2.7 umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami A2.8 umorzenie odsetek od zaległości podatkowej A2.9 umorzenie opłaty (składki, wpłaty) A2.10 umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty) A2.11 umorzenie kar A2.12 oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu A2.13 terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od oferowanych na rynku zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich A2.14 związków na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku kontyngenty taryfowe A2.15 wniesienie kapitału B1.1 konwersja wierzytelności na akcje lub udziały B2.1 pożyczka preferencyjna C1.1

5 kredyt preferencyjny C1.2 dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków) C1.3 pożyczki warunkowo umorzone C1.4 odroczenie terminu płatności podatku C2.1 odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej C2.1.1 odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej wraz z odsetkami C2.1.2 rozłożenie na raty płatności podatku C2.2 rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej C2.3 rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej wraz z odsetkami C2.3.1 odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty) C2.4 rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty) C2.5 odroczenie terminu płatności kary C2.6 rozłożenie na raty kary C2.7 poręczenie D1.1 gwarancja D1.2 inne E 8.Przeznaczenie : należy podać kod wskazujący przeznaczenie : a) pomoc de minimis e1 b) pomoc inna niż pomoc de minimis: - pomoc udzielona do dnia 30 kwietnia 2004 r. należy wskazać kod przeznaczenia wskazany w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wzoru formularza informacji o publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę (Dz. U. Nr 196, poz. 1654); - pomoc udzielona od dnia 1 maja 2004 r. należy wskazać kod przeznaczenia określony w pkt. II. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie informacji o otrzymanej publicznej innej niż pomoc de minimis (Dz. U. Nr 191 poz. 1960).