MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Transkrypt

1 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.1: Inicjowanie działalności innowacyjnej Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie* *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

2 I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 3. Kapitał dla innowacji Działanie 3.1 Inicjowanie działalności innowacyjnej 3. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetowy 07 Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio związane z dziedziną badań i innowacji (innowacyjne technologie, tworzenie przedsiębiorstw przez uczelnie, istniejące ośrodki B+RT i przedsiębiorstwa, itp.) Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 4. Typ projektu Czy projekt stanowi duŝy projekt w rozumieniu TAK NIE rozporządzenia 1083/2006 Planowany cross-financing TAK NIE 5. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 TAK i 17 rozporządzenia 1083/2006 Uzasadnienie: NIE II. Identyfikacja Wnioskodawcy 6. Forma prawna prowadzonej działalności 7. Status Wnioskodawcy Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z ), oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym 8. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy Forma prawna Wnioskodawcy NIP 2

3 Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Data i miejsce rejestracji działalności instytucji Kod PKD lub EKD podstawowej działalności Wnioskodawcy oraz działalność, której dotyczy projekt (jeśli inna niŝ podstawowa) Kod PKD lub EKD działalności, której dotyczy projekt (jeśli inna niŝ podstawowa) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 9. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu Nazwa podmiotu Forma prawna prowadzonej działalności NIP Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Kod PKD/EKD Adres: Miejscowość Ulica Nr budynku Dotyczy Nie dotyczy 3

4 Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu 10. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 11. Doświadczenie Wnioskodawcy 12. Potencjał finansowy, techniczny i organizacyjny Wnioskodawcy III. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP Tak Nie 14. Cel projektu 15. Opis projektu 15.1 Opis ogólny (załoŝenia i sposób realizacji projektu) 15.2 Opis preinkubacji 15.3 Opis wejścia kapitałowego 16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu l.p. Wskaźniki Jedn. produktu miary RAZEM 1 2 4

5 ... l.p. Wskaźniki rezultatu Jedn. miary Rok Wartość bazowa 1 Wartość docelowa Wartość bazowa 2 Wartość docelowa... Wartość bazowa 17. Uzasadnienie projektu Wartość wskaźnika 18. Opis przewidzianych w projekcie działań informacyjno-promocyjnych 19. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu 20. Trwałość projektu dd/mm/rrrr dd/mm/rrrr 21. Wydatki ogółem na realizację projektu (w PLN) Wydatki kwalifikowane Kwota dofinansowania w ramach działania 3.1 PO IG Kwota dofinansowania jako % wydatków kwalifikowanych Wydatki związane z cross-financingiem Procentowy udział wydatków kwalifikowanych związanych z crossfinancingiem w całkowitych wydatkach kwalifikowanych projektu 22. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem (w PLN) Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: Środki prywatne Kredyt bankowy w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego Leasing Fundusz inwestycyjny PoŜyczki Inne źródła finansowania (wymienić jakie) Nazwa banku udzielającego kredytu (jeśli dotyczy) Razem Wydatki kwalifikowane (w PLN) 23. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków Wydatki ogółem (w PLN) Wydatki kwalifikowane (w PLN) 5

6 RAZEM 24. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO Opis Dotyczy Nie dotyczy 25. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na realizację projektu ze środków publicznych Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek Dotyczy Nie dotyczy IV. ZAŁĄCZNIKI: 1. Dokumenty finansowe Wnioskodawcy: kopia rachunku zysków i strat za ostatni rok obrotowy. Wnioskodawca działający krócej niŝ rok obrotowy przedstawia kopie w/w dokumentów za dotychczasowy okres działalności lub bilans otwarcia lub stosuje progi oparte na oszacowaniach dokonanych w ciągu roku obrotowego. 2. Harmonogram rzeczowo - finansowy 6

7 V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, iŝ informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. Oświadczam, iŝ w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Oświadczam, Ŝe posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 4. Oświadczam, Ŝe nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego. 5. Oświadczam, Ŝe 1 a) nie mam prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT. Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. b) będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 6. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 7. Oświadczam, Ŝe nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych naleŝności publicznoprawnych. 8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP). 9. Zobowiązuję się do nieodpłatnego przekazania spółce powstałej w wyniku preinkubacji, środków trwałych lub wartości niematerialnych i prawnych (nowe wyposaŝenie, sprzęt i urządzenia, oprogramowanie, licencje) nabytych w wyniku preinkubacji. 10. Zobowiązuję się do wykorzystania w okresie realizacji projektu objętego wsparciem, towarów, wartości niematerialnych i prawnych oraz usług zakupionych ze środków wsparcia wyłącznie w celach związanych z jego realizacją. 11. Zobowiązuję się do przeznaczania wpływów pochodzących ze zbycia akcji lub udziałów w spółce nabytych uprzednio ze środków wsparcia oraz udziału w zyskach tej spółki, na dalsze inicjowanie działalności innowacyjnej. 12. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.). 1 Zaznaczyć właściwą literę. 7

8 13. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.). 14. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, lub Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 15. WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 16. Zobowiązuję się do nieodpłatnego świadczenia usług doradczych i organizowania szkoleń otwartych na rzecz MSP (z wyłączeniem usług doradztwa podatkowego, prawniczych, reklamowych, stanowiących element stałej lub okresowej działalności przedsiębiorcy lub związanej z bieŝącymi wydatkami operacyjnymi przedsiębiorcy) (nie dotyczy projektów MSP) data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora 8