ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez Zarząd Powiatu Sokólskiego Ul. Marsz. J. Piłsudskiego 8, 16-100 Sokółka Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce ul. Torowa 12, 16-100 Sokółka InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Oddział Białystok 15-062 Białystok, ul. Warszawska 34 4. SERIA I NUMER POLISY Polisa seria OC-E numer 002303 5. OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ - POSZKODOWANY a) imię i nazwisko: b) adres: c) PESEL: d) numer tel.: e) stan cywilny, liczba i wiek dzieci - podać tylko w przypadku szkody na osobie 6. DATA i GODZINA WYPADKU 7. MIEJSCE WYPADKU (określić jak najdokładniej konkretny odcinek drogi, na którym doszło do zdarzenia, np: nr drogi, nr posesji, kierunek jazdy, najbliższe miejscowości itp.) 8. ŚWIADKOWIE WYPADKU a) imię i nazwisko: b) adres: c) PESEL: d) numer tel.: 9. Czy poinformowano o zdarzeniu odpowiednie służby? jeśli tak to jakie: Policję: data zgłoszenia i dane komisariatu Policji:. Pogotowie ratunkowe: Straż Pożarną: Straż Miejską: 10. Przyczyna powstania szkody: Inne: 11. Czy poszkodowany przyczynił się do powstania szkody?
12. Jakiego rodzaju szkody spowodował wypadek? osobowe w pojeździe pozostałe rzeczowe 13. Czy poszkodowany był: pieszym kierowcą pojazdu mechanicznego rowerzystą pasażerem pojazdu mechanicznego pasażerem innego pojazdu, prosimy o wskazanie danych właściciela pojazdu i nr rejestracyjnego pojazdu 14. Czy poszkodowany w chwili wypadku znajdował się: pod wpływem alkoholu narkotyków, środków odurzających lub psychotropowych 15. Dokładny opis wypadku (wykonać szkic sytuacyjny na str. 4), przyczyna szkody i zakres uszkodzeń: 16. Oświadczam, że jestem / nie jestem płatnikiem VAT i mogę / nie mogę odliczyć podatek VAT *). 17. Wysokość roszczenia wstępna wycena strat na podstawie kosztorysu / przedłożonych rachunków *) : Kwota:.... Słownie:.... 18. Dyspozycja płatnicza: a) świadczenie proszę przekazać na konto bankowe: Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta. b) świadczenie proszę przekazać za pośrednictwem poczty: 19. Czy wdrożono postępowanie karne i przeciwko komu?.. Nr rachunku bankowego:.. Właściciel konta (imię i nazwisko):.. Adres do przekazu pocztowego:..
II. SZKODY OSOBOWE 20. Proszę określić istotę szkody, czy wypadek spowodował np.: uszkodzenia ciała śmierć jeżeli nie, jak długo może trwać leczenie, czy istnieje możliwość trwałego kalectwa? inne.. III. SZKODY W POJEŹDZIE 21. DANE POJAZDU a) marka, model i typ pojazdu: b) rodzaj pojazdu: c) nr rejestracyjny pojazdu i rok produkcji: d) nr VIN: 22. Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu: Adres, pod którym można dokonać oględzin: W czyjej obecności można dokonać oględzin pojazdu? a) Imię i Nazwisko: b) nr telefonu: 23. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? 24. Czy na pojeździe jest ustanowiona cesja? 25. Czy pojazd o nr rejestracyjnym:. został użyty w dniu zdarzenia za zgoda i wiedzą właściciela? za zgodą i wiedzą właściciela bez zgody i wiedzy właściciela IV. POZOSTAŁE SZKODY RZECZOWE 26. Co zostało uszkodzone i w jakim stopniu? 27. Ile w przybliżeniu wyniesie koszt naprawy uszkodzonej rzeczy? 28. Kiedy, gdzie i za jaką cenę zostały nabyte uszkodzone w wypadku przedmioty? 29. Czy zgłoszono już roszczenia o odszkodowanie z dobrowolnego ubezpieczenia np. AC? W jakiej wysokości? Gdzie zgłoszono roszczenie? Wysokość roszczenia:... Zgłoszono:....
V. SZKIC SYTUACYJNY 30. SZKIC SYTUACYJNY obrazujący widok z góry, miejsce powstania szkody, miejsce uszkodzenia drogi, punkty odniesienia np.: znak drogowy, drzewa, most, słup, budynek, itp. Prosimy o dokładne odzwierciedlenie sytuacji, w której doszło do wypadku z uwzględnieniem położenia pojazdu, innych pojazdów, kierunku jazdy i punktów odniesienia.
Do zgłoszenia załączam: kserokopię dowodu osobistego kserokopię prawa jazdy kserokopię dowodu rejestracyjnego (w przypadku uszkodzeń w pojeździe) dokumentacja fotograficzna z miejsca zdarzenia oraz uszkodzonego / zniszczonego mienia (aparat z datownikiem) inne (wymienić jakie):...... Na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Oświadczam, że w przypadku ustalenia innych okoliczności zdarzenia niż te, które podałem w niniejszym zgłoszeniu szkody, skutkujące odmową wypłaty odszkodowania, poniosę pełne koszty postępowania dowodowego i likwidacji szkody. W związku z likwidacją powyższej szkody, zobowiązuję się do zwrotu odszkodowania w terminie 7 dni od wezwania przez InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż te, które stanowiły podstawę do ustalenia wysokości odszkodowania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dotyczących stanu zdrowia przez Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12, 16-100 Sokółka i biuro brokerów ubezpieczeniowych INTER - BROKER Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, ul. Żeglarska 31, KRS 0000180910 w tym oddział w Białymstoku: INTER BROKER, ul. Młynowa 17/2, 15-404 Białystok oraz InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 w tym oddział w Białymstoku: InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, ul. Warszawska 34, 15-062 Białystok, w celu i zakresie realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz.883). Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12, 16-100 Sokółka. Dane przetwarzane są w celu realizacji procesu likwidacji szkody. Informujemy, że dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz ubezpieczycielowi. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla realizacji procesu likwidacji szkody.