GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu.

Transkrypt

1 Wydanie z dn r. GMINNY ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu. Wymagane dokumenty: 1. Wniosek. 2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego, hydrantu i zasuwy hydrantowej. 3. Oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzenia ścieków do sieci kanalizacji sanitarnej w okresie wypożyczenia zestawu wodomierzowego. 4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych. 5. Dowód wpłaty wypożyczenia zestawu hydrantowego. Miejsce i sposób składania dokumentów: Osobiście: Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji, Krzyżowice, ul. Orla 11. Opłata: 1. Wypożyczenie zestawu hydrantowego (kaucja) - 650,00 zł. 2. Opłata abonamentowa za udostępnienie zestawu hydrantowego 5 zł/dobę. 3. Opłatę można wpłacić na rachunek bankowy nr w Banku Spółdzielczym w Pawłowicach lub w kasie GZWiK. 4. Faktura VAT będzie wystawiona do 7 dni po zdaniu zestawu w siedzibie GZWiK. Termin i sposób załatwienia sprawy: do 7 dni od daty złożenia wniosku po dokonanej opłacie. Jednostka prowadząca sprawę: Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji Dział Eksploatacji i Inwestycji ul. Orla Krzyżowice tel.: ; ul. Orla Krzyżowice godziny pracy: pon. pt.: 7:00-15:00 tel.: fax: gzwik@pawlowice.pl strona internetowa: Uwagi: 1. W przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem poczty należy do wniosku dołączyć kserokopię dowodu potwierdzającego dokonanie opłaty. 2. Wydanie zestawu wodomierzowego następuje w siedzibie GZWiK. Podstawa prawna: 1. 4 i 14 Regulaminu Organizacyjnego Gminnego Zakładu Wodociągów i Kanalizacji. 2. Uchwała nr V/35/2015 Rady Gminy Pawłowice z dnia 24 lutego 2015 r. w sprawie ustalenia wysokości opłat za usługi świadczone przez Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji z siedzibą w Krzyżowicach. Załączniki: 1. Wniosek. 2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego, hydrantu i zasuwy hydrantowej. 3. Oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzenia ścieków do sieci kanalizacji sanitarnej w okresie wypożyczenia zestawu hydrantowego. 4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych. NIP: REGON: Odpowiedzialny: Marta Mirek Zatwierdził: Tomasz Herok

2 Krzyżowice, dnia... Gminny Zakład Wodociągów i Kanalizacji ul. Orla 11, Krzyżowice Wniosek o udostępnienie poboru wody z hydrantu Nazwa i adres Odbiorcy ( dane do wystawienia rachunku/faktury )... nr NIP... tel. kontaktowy... Adres korespondencyjny ( wypełnić jeżeli inny niż na fakturze):... Proszę o udostępnienie poboru wody z hydrantu przy ul. (wpisać dokładny adres)... na cele: budowy domku jednorodzinnego, budowy domu wielorodzinnego, budowy obiektów drogowych, płukania sieci wodociągowej, czyszczenia sieci kanalizacyjnej, podlewania zieleni *, inne ( podać jakie ) Uwagi : Wypełnić w przypadku konieczności płukania sieci. Dane przewodu płukanego : Średnica... mm, długość odcinka... mb, materiał.... Woda po płukaniu odprowadzana będzie do kanalizacji będącej w eksploatacji GZWiK.( TAK / NIE )* Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z Cennikiem Usług Odpłatnych GZWiK ( data i czytelny podpis Odbiorcy )... * - właściwe podkreślić

3 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu wodomierzowego, hydrantu i zasuwy hydrantowej Miejscowość, data :... Odbiorca*:... Oświadcza, że: - Został przeszkolony w zakresie obsługi hydrantu, zasuwy hydrantowej i zestawu wodomierzowego; Został poinformowany o możliwości wystąpienia szkód w przypadku niewłaściwej obsługi hydrantu, zasuwy hydrantowej lub zestawu wodomierzowego; Został poinformowany o odpowiedzialności odszkodowawczej w przypadku powstania ewentualnych szkód wynikających z niewłaściwej obsługi hydrantu, zasuwy lub zestawu wodomierzowego; Został poinformowany o konsekwencjach umyślnego zerwania plomby. Zobowiązuje się do: - Dbałości o powierzone urządzenia, a w szczególności do zabezpieczenia powierzonych mu urządzeń przed kradzieżą lub uszkodzeniem przez osoby trzecie oraz użytkowania ich zgodnie z wytycznymi GZWiK; - Zgłaszania wszelkich nieprawidłowości związanych z eksploatacją powierzonych urządzeń właściwym służbom GZWiK; - Natychmiastowego zgłoszenia o zerwaniu plomby z podaniem przyczyny zerwania; - Ponoszenia odpowiedzialności za szkodę na osobie lub mieniu wyrządzoną komukolwiek w związku z niewłaściwą obsługą albo niewłaściwym zabezpieczeniem hydrantu, zasuwy lub zestawu wodomierzowego; - Naprawienia w pełnej wysokości szkody wyrządzonej GZWiK lub osobie trzeciej w związku z niewłaściwą obsługą albo niewłaściwym zabezpieczeniem hydrantu, zasuwy lub zestawu wodomierzowego; - Udzielania niezbędnych informacji i wyjaśnień pracownikom GZWiK; - Udostępnienia hydrantu na każde żądanie pracowników GZWiK; - Udostępnienia hydrantu na każde żądanie Straży Pożarnej i powiadomienia o tym fakcie GZWiK; - Wykorzystywania wody wyłącznie do celów określonych we wniosku o udostępnienie. /... / /... / czytelny podpis i pieczęć Odbiorcy: czytelny podpis pracownika GZWiK: * wpisać pełne dane i adres Odbiorcy.

4 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE NR /2012 oświadczenie dotyczące zużycia wody i odprowadzania ścieków w okresie od momentu wydania warunków technicznych do momentu odbioru przyłącza i podpisania umowy o dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków Odbiorca o następujących danych: Nazwa..., Adres: (miasto, kod pocztowy), ul., nr., NIP REGON..... PESEL.. 1. Odbiorca oświadcza, że woda pobierana w (miejsce inwestycji), zużywana będzie na cele: a. inwestycyjne (określić w procentach). b. bytowo-gospodarcze (określić w procentach). c. inne (jakie, określić w procentach) W związku z deklaracją zawartą w pkt.1 Odbiorca oświadcza, że: a. ścieki powstałe w procesie inwestycyjnym z użyciem wody pobieranej na cele inwestycyjne pkt.1a odprowadzane będą do.. b. ścieki powstałe z wykorzystania wody na cele bytowo-gospodarcze odprowadzane będą do * : - zbiornika bezodpływowego; - kanalizacji sanitarnej; - Odbiorca korzysta z obsługi firmy zewnętrznej w tym zakresie (toaleta przewoźna); c. ścieki innego rodzaju odprowadzane będą do.. 3. Odbiorca zapewnia GZWiK możliwość natychmiastowego (bez uprzedzenia) przeprowadzenia kontroli urządzeń wodno - kanalizacyjnych na terenie prowadzonej inwestycji, sposobu wykorzystania wody, sposobu odprowadzania ścieków, jakości odprowadzanych ścieków oraz zobowiązuje się do usuwania nieprawidłowości w gospodarce wodno - ściekowej w wyznaczonym zakresie i terminie. 4. W przypadku odprowadzania przez Odbiorcę ścieków w ilościach innych niż określone w ust. 1 lub nie przestrzeganiu ustaleń z ust. 2, Odbiorca odpowiedzialny będzie za wszelkie szkody poniesione przez GZWiK z tego tytułu. 5. Za szkody, o których mowa w ust. 4 powyżej, uważa się w szczególności uszkodzenia elementów sieci kanalizacyjnej (kolektorów, pomp i innych urządzeń), konieczność przeprowadzania przez GZWiK dodatkowych czyszczeń sieci kanalizacyjnej, usuwania zwiększonej ilości odpadów i osadów, konieczność ponoszenia przez GZWiK kar i dodatkowych opłat administracyjnych, które mogą zostać nałożone przez odpowiednie organy administracji data, czytelny podpis, pieczęć Odbiorcy: czytelny podpis pracownika GZWiK: Załącznik nr 3 * niepotrzebne skreślić

5 Krzyżowice, dnia.... Oświadczenie Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GZWiK z siedzibą przy ul. Orla 11, Krzyżowice, w celu realizacji wniosku na zleconą usługę. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam prawo również wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w wymienionym celu. Równocześnie wyrażam zgodę, by należność za pobraną wodę wraz z opłatami dodatkowymi (opłata abonamentowa za udostępnienie hydrantu 5 zł brutto/d), wynikającymi z Cennika Usług Odpłatnych GZWiK rozliczona była z wpłaconej przeze mnie kaucji na poczet wypożyczenia zestawu wodomierzowego w kwocie 650,00 zł. Zobowiązuję się do uregulowania należności przelewem na wskazane konto bankowe po otrzymaniu faktury VAT, w terminie 14 dni od daty jej wystawienia. Nr Konta Bankowego: (data i podpis zleceniodawcy) GZWiK informuje, że: 1. Administratorem zebranych danych osobowych jest GZWiK z siedzibą przy ul. Orla 11, Krzyżowice. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.9265 ze zm.) w celu realizacji wniosku na zleconą usługę. 2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach. 3. Osoba, której będą dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.