Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Transkrypt

1 Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne /Verletzte : TAK /Ja NIE /Nein POJAZD POSZKODOWANEGO / Fahrzeug des Geschädigten Dane właściciela pojazdu poszkodowanego /Angaben des Geschädigten/ Dane kierującego pojazdem /Angaben des Fahrers/ Imię i nazwisko /Vorname, Name/ Imię i nazwisko /Vorname, Name/ Adres... /Anschrift/... Adres... /Anschrift/... domowy /Festnetz/... komórkowy /Handy/ domowy /Festnetz/... komórkowy /Handy/ Dane Pojazdu /Fahrzeugangaben/ : Marka pojazdu /Fahrzeughersteller/... Typ pojazdu /Fahrzeugtyp/... Data pierwszej rejestracji /Erstzulassung/... Kraj rejestracji /Zulassungsland/... Nr rejestracyjny /Amtl.Kennzeichen/... Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego /Versicherungsunternehmen/ Numer Polisy /Police Nr/... Uszkodzenia w pojeździe /Schäden am Fahrzeug/ : * zaznaczyc / Bitte ankreuzen/ 1

2 Oświadczenie / Erklärung Oświadczam, że samochód marki... o numerze rejestracyjnym... /Ich erkläre, dass das Fahrzeug/ /amtl. Kennzeichen/ w dniu powstania szkody:... /am Schadentag/ A. Był moją własnością? TAK NIE /Mein Eigentum war? / Ja Nein B. Był w leasingu? TAK NIE /Ein Leasingfahrzeug war?/ Ja Nein Jeśli TAK, to gdzie?... /Wenn JA, wo? / (Nazwa leasingodawcy / Leasinggesellschaft) C. Czy na samochód jest ustanowiona cesja? TAK NIE /Das Eigentum am Fahrzeug ist abgetreten/ Ja Nein D. Czy samochód jest pojazdem firmowym i ja mam prawo do odliczenia podatku VAT? TAK NIE /Es handelt sich um ein Firmenfahrzeug und ich bin zum Mehrwertsteuerabzug berechtigt/ Ja Nein E. Czy istnieją współwłaściciele pojazdu? TAK NIE /Gibt es Miteigentümer des Fahrzeugs?/ Ja Nein Jeśli tak : Dane osobowe współwłaściciela(li) pojazdu : /Wenn JA: Angaben der Miteigentümers/ Imię i nazwisko, adres... /Vorname, Name, Adresse/... Imię i nazwisko, Adres... /Vorname, Name, Adresse/... F. Zgłosiłem szkodę z tytułu innego ubezpieczenia i otrzymałem odszkodowanie? TAK NIE /Ich habe eine andere Versicherung in Anspruch genommen?/ Ja Nein G. Nazwa Ubezpieczyciela i nr polisy Autocasco : /Name des Kasko-Versicherers und Nummer der Vollkasko-Police/ H. Pojazd posiada(ł) nienaprawione uszkodzenia, które nie są związane z przedmiotową szkodą? TAK NIE /Das Fahrzeug hatt(e) unreparierte, mit dem gegenständlich Unfall nicht verbundene Schäden/ Ja Nein Jeśli tak, jakie?... /Wenn JA, welche?/... I. Przed przedmiotową szkodą w pojeździe dokonywano jakichkolwiek napraw? TAK NIE /Vor dem gegenständlichen Schaden wurden an dem Fahrzeug irgendwelche Reparaturen durchgeführt?/ Ja Nein Jeśli tak, jakie?... /Wenn JA, welche?/... W przypadku, kiedy pojazd w dniu zdarzenia był przedmiotem zastawu, leasingu lub był w kredycie prosimy o dostarczenie dokumentu z banku lub od leasingodawcy odnośnie dyspozycji wypłaty odszkodowania. /Sollte das Fahrzeug am Unfalltag verpfändet, geleast oder kreditfinanziert werden, bitten wir um Überreichung einer Zahlungsanweisung von dem Leasinggeber bzw. von der Bank./ Podpis / Unterschrift... 2

3 POJAZD SPRAWCY / Fahrzeug des Unfallverursachers Dane właściciela pojazdu sprawcy /Angaben des Geschädigten/ Dane kierującego pojazdem sprawcy /Angaben des Fahrers/ /Vorname, Name/ Imię i nazwisko /Vorname, Name/ Dane Pojazdu /Fahrzeugangaben/: Marka pojazdu /Fahrzeughersteller/... Typ pojazdu /Fahrzeugtyp/... Data pierwszej rejestracji/erstzulassung/... Kraj rejestracji/zulassungsland/... Nr rejestracyjny/amtl.kennzeichen/... Uszkodzenia w pojeździe /Schäden am Fahrzeug/: * zaznaczyć /Bitte ankreuzen/ Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego /Versicherungsunternehmen/ Numer Polisy /Police Nr/... 3

4 ŚWIADKOWIE WYPADKU / Unfallzeugen Dane świadka zdarzenia /Angaben des Zeguen/ Dane świadka zdarzenia /Angaben des Zeguen/ /Vorname, Name/ /Vorname, Name/ Powiadomienie Policji /Meldung bei der Polizei/ Wypadek zgłoszono Policji w... NIE TAK / miejscowość / Der Unfall wurde bei der Polizei in... gemeldet. NEIN JA /Ort/ Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu / Wo befindet sich das Fahrzeug des Geschädigten?/ Adres... /Adresse/ Krótki opis przebiegu zdarzenia ( wypadku ) /Unfallschilderung/... 4

5 Szkic sytuacyjny zdarzenia / kolizji drogowej / wypadku samochodowego (Skizze des Unfallhergangs) Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie MOTOEXPERT zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z póź. zmian./ w celach związanych z wykonaniem zleconej usługi Data/Datum Imię/Vorname Nazwisko/Name Podpis/Unterschrift 5