Opis Nieruchomości i Wierzytelności

Transkrypt

1 Wypełnienie przez Państwa poniższej tabeli pozwoli nam zweryfikować zasadność Państwa roszczenia oraz określić wstępną wysokość odszkodowania. Prosimy zatem o rzetelne wypełnienie poniższej tabeli. W razie pytań nasz doradca pozostaje do Państwa dyspozycji Suwałki Filipów lub fku@fku.com.pl KLIENT INDYWIDUALNY Opis Nieruchomości i Wierzytelności Imię i Nazwisko: Adres zameldowania: PESEL NIP KLIENT INDYWIDUALNY WSPÓŁWŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI (WYPEŁNIAMY TYLKO JEŚLI NIERUCHOMOŚĆ STANOWI WSPÓŁWŁASNOŚĆ) Imię i Nazwisko: Adres zameldowania: PESEL NIP PODMIOT GOSPODARCZY (WYPEŁNIAMY TYLKO JEŚLI UPRAWNIONYM JEST FIRMA) Nazwa Firmy: Zarejestrowana w: pod numerem: Adres prowadzenia działalności: NIP REGON 1. Wykaz działek przez które przechodzą urządzenia przesyłowe: Lp. Nr działki Sąd Prowadzący KW Uwagi

2 2. Rozwinięcie do punktu 1: (PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DANE SZCZEGÓŁOWE DO WPISANYCH DZIAŁEK W PKT 1.)

3 Rozwinięcie do punktu 2: (PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DANE SZCZEGÓŁOWE DO WPISANYCH DZIAŁEK W PKT 1.)

4 Rozwinięcie do punktu 3: (PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DANE SZCZEGÓŁOWE DO WPISANYCH DZIAŁEK W PKT 1.)

5 Rozwinięcie do punktu 4: (PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DANE SZCZEGÓŁOWE DO WPISANYCH DZIAŁEK W PKT 1.) p.1

6 Rozwinięcie do punktu 5: (PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DANE SZCZEGÓŁOWE DO WPISANYCH DZIAŁEK W PKT 1.) (Data i czytelny podpis uprawnionego)

7 Oświadczenia Poszkodowanego: A. Oświadczam, że powyższe informacje podane zostały zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. B. Jestem świadomy, że niniejszy dokument Opis Nieruchomości i Wierzytelności stanowić będzie załącznik do umowy Cesji wierzytelności, w przypadku jej zawarcia, a rzetelność i zgodność informacji przezemnie podanych w nieniejszym dokumencie determinować będzie możliwość skuteczengo dochodzenia roszczeń. (Data i czytelny podpis uprawnionego) Stosownie do przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że: administratorem danych osobowych jest Themi Spółka z o. o. z siedzibą w Krakowie; dane są zbierane dla celów formalnych niezbędnych do opracowania zleconej sprawy oraz celów dowodowych; zebrane dane mogą zostaną przekazane podmiotom wskazanym w przepisach prawa w związku z dochodzeniem przez Themi świadczeń na rzecz uprawnionego / Cedenta oraz podmiotom współpracującym z Themi w celu wykonania zawartej umowy; przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych; podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych w celach marketingowych, tj. sprzedaży produktów Themi Spółka z o.o. z siedzibą w Krakowie i przesyłania mi informacji dotyczących oferty produktowej Themi Spółka z o.o. z siedzibą w Krakowie, stosownie do treści przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz.U. Nr 133. Poz.883 ze zm.). (Data i czytelny podpis uprawnionego) (Data i podpis zgłaszającego)