ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

Transkrypt

1 ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria: nia: ata ważności: Świadectwo kwalifikacji nr: nia: ata ważności: ANE POJAZU POSZKOOWANEGO: arka / model / barwa nadwozia: Nr rej.: Nr nadwozia VIN: ok produkcji: Przebieg: Pojazd ubezpieczony w zakresie OC: Nazwa ubezpieczyciela: * Ważność badania technicznego: Nr polisy: Pojazd ubezpieczony w zakresie AC: Przeznaczenie: la potrzeb własnych Nazwa ubezpieczyciela: o zarobkowego przewozu osób / towarów Nr polisy: Czy pojazd został użyty za zgodą i wiedzą właściciela? Czy przed zgłoszoną szkodą pojazd miał nie naprawione uszkodzenia? Jeżeli tak, to jakie? Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu? Użytkownik: Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? Czy jest ustanowiona cesja? Czy pojazd jest w leasingu? (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Czy dokonano przeniesienia własności pojazdu na rzecz banku? Nazwa banku Oddział iejscowość

2 ANE WŁAŚCICIELA POJAZU SPAWCY: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: arka / model / barwa nadwozia: Nr rej.: Polisa OC (Seria) (Numer) (Zakład ubezpieczeń) ANE KIEUJĄCEGO POJAZE SPAWCY: Prawo jazdy nr: Kategoria: nia: ata ważności: Świadectwo kwalifikacji nr: nia: ata ważności: IEJSCE ZAZENIA: Teren zabudowany: opuszczalna prędkość: iejscowość: Ulica / skrzyżowanie / rondo: Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym: Odległość (w km): Trasa: POWIAOIE POLICJI: Czy na miejscu interweniowała Policja? ata powiadomienia: h h : m m Nazwa i adres jednostki: Postępowanie: a) andat poszkodowany drugi uczestnik b) sąd grodzki c) prokuratura WAUNKI OGOWE: odzaj nawierzchni: asfaltowa betonowa kostkowa żwirowa piaszczysta inna Stan nawierzchni: sucha mokra oblodzona inna Widoczność: dobra ograniczona Warunki pogodowe: deszcz śnieg mgła inne Pora: świt dzień zmierzch noc Nasilenie ruchu: duże średnie małe ŚWIAKOWIE WYPAKU: 1 Telefon: 2 Telefon:

3 OPIS okładny przebieg zdarzenia (przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie uczestników wypadku, kto spisał oświadczenie, kto wezwał Policję, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania, gdzie się znajduje pojazd poszkodowanego, itp.) SZKIC IEJSCA WYPAKU ZAKES USZKOZEŃ POJAZÓW Pojazd poszkodowanego n umer rejestracyjny Pojazd drugiego uczestnika / sprawcy numer rejestracyjny Opis uszkodzeń: Opis uszkodzeń:

4 OŚWIACZE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKOĘ: Na powyższe pytania udzielono odpowiedzi zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę Adres ata Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie okument tożsamości Seria Nr wydany przez pracownika TU Europa S.A. przyjmującego zgłoszenie szkody KONTO BANKOWE Należne odszkodowanie należy przekazać na konto bankowe nr: Nazwa i nr oddziału banku: Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: OŚWIACZE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO Oświadczam, że: 1. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moją zgodą i wiedzą. 2. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU Europa S.A. 3. Jestem* / nie jestem* płatnikiem podatku VAT, a wykorzystywany przeze mnie pojazd jest używany: Wyłącznie do prowadzonej działalności gospodarczej mam możliwość odliczenia 100% podatku VAT* Prywatnie i do prowadzenia działalności gospodarczej mam możliwość odliczenia 50% podatku VAT* Nie mam możliwości odliczenia VAT* 4. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania lub świadczenia (w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU EUOPA SA), jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania. ata 5. Oświadczam, zgodnie z art. 47 ust. 3 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (z. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przekazanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 moich danych osobowych znajdujących się w aktach ww szkody zakładowi ubezpieczeń* / reasekuratorowi* / koasekuratorowi*, którego siedziba znajduje się w krajach trzecich. ata 6. Oświadczam, że zostałem (zostałam*) poinformowany (a*) o tym, że: - Administratorem danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 - ane będą przetwarzane w celu ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń lub wysokości świadczenia, - Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania - Przekazanie danych jest dobrowolne ata Oświadczam, że wyrażam zgodę na : otrzymywanie korespondencji w formie elektronicznej na podany w zgłoszeniu adres ; otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SS na podany w zgłoszeniu numer telefonu. (zaznaczyć krzyżykiem w przypadku wyrażenia zgody) Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie okument tożsamości Seria Nr wydany przez pracownika TU Europa S.A. przyjmującego zgłoszenie szkody

5 UWAGI: Obsługa ubezpieczenia oraz zgłoszenia szkód realizowane są za pośrednictwem Biura Obsługi Klienta pod numerami telefonów wskazanymi poniżej: 1) dla połączeń z telefonów stacjonarnych 2) dla połączeń z telefonów komórkowych Powyższy wniosek można złożyć: 1) pisemnie, na adres: ul. Gwiaździsta 62, Wrocław, lub 2) w formie elektronicznej, wniesionej mailowo lub za pomocą narzędzia komunikacji udostępnionego przez Ubezpieczyciela na stronie lub 3) osobiście lub przez pełnomocnika w siedzibie Spółki.