ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)"

Transkrypt

1 ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego stwierdzenia, iż pojazd znajduje się nadal w miejscu jego zaparkowania: - - godzina... Data i czas zauważenia braku pojazdu: - - godzina... Miejsce kradzieży:... (miejsce, ulica, nr posesji) - Dane o właścicielu/ użytkowniku pojazdu. (państwo) Właściciel / użytkownik pojazdu (imię i nazwisko, nazwa)... Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania) Tel.... PESEL.. REGON/NIP... Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji drogą elektroniczną na adres Dane o pojeździe Rodzaj pojazdu Marka Typ i model Numer rejestracyjny Rok produkcji Pojemność silnika Barwa nadwozia Rok złożenia (dot. składaków) Przebieg (km) Numer nadwozia/podwozia. metalic perła Data ważności badania technicznego - - Polisa OC seria i numer... Nazwa zakładu ubezpieczeń... Okres odpowiedzialności od... do. Cechy charakterystyczne pojazdu: wyposażenie dodatkowe (radioodtwarzacz marka, nr fabryczny, antena-rodzaj, miejsce i sposób zamontowania, nietypowe felgi, dodatkowe ukryte przełączniki)..... Kto dokonał montażu dodatkowego/specjalnego wyposażenia (np. ASO, zakład naprawczy, we własnym zakresie)? Prosimy podać szczegółowe dane Kolor, wzór i rodzaj (np. skóra, półskóra, materiał) tapicerki.... Ogumienie (marka, rozmiar, zużycie).... Liczba drzwi Stan licznika... Ilość paliwa w zbiorniku w chwili kradzieży. Znaki szczególne zewnętrzne (braki, uszkodzenia i zarysowania nadwozia, odpryski i zaprawki lakiernicze, nalepki inne podać umiejscowienia).... 1/6

2 Znaki szczególne wewnętrzne (braki, uszkodzenia i zaplamienia tapicerki, uszkodzenia lub zarysowania wewnątrz nadwozia, wymienione części zamienne nietypowe dla tej marki, inne ukryte znaki szczególne)... Czy pojazd w ostatnim okresie przed szkodą był w warsztacie? Jeżeli TAK, to w jakim warsztacie i w jakim zakresie wykonywano usługę?... Czy pojazd w ostatnim okresie przed szkodą był użyczany osobom trzecim? Jeśli TAK, to prosimy podać dane teleadresowe tej osoby, datę i powód użyczenia pojazdu oraz datę jego zwrotu... Czy pojazd w ostatnim okresie przed szkoda opuszczał granice Polski? Jeśli TAK, to kiedy i na jakim przejściu granicznym? Kto przekraczał granicę tym pojazdem? Kiedy pojazd wrócił do kraju? Przeznaczenie pojazdu Pojazd służy do prowadzenia działalności gospodarczej, działalności rolniczej lub innej zawodowej działalności zarobkowej. Rodzaj działalności: Czy Poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu w kraju? Czy pojazd jest przedmiotem: a) zastawu */ cesji */ przeniesienia własności na bank*? b) leasingu? Nazwa banku / leasingodawcy Oddział.. Czy pojazd został sprowadzony z zagranicy? Sposób nabycia pojazdu Adres... (ulica, nr domu, nr lokalu).... Data nabycia... Miejsce (giełda, komis, dealer, internet itp.)... Imię i nazwisko, adres poprzedniego właściciela lub nazwa i adres komisu (dealera)... Informacje dodatkowe dotyczące uszkodzeń pojazdu Czy pojazd kiedykolwiek uczestniczył w kolizji drogowej? Jeżeli TAK, to prosimy podać datę i miejsce kolizji... Jeżeli TAK, to czy zdarzenia te były obsługiwane przez policję (prosimy podać adres właściwej jednostki), Jeżeli TAK, to czy występowały z powodu kolizji wnioski o odszkodowanie (prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń)... 2/6

3 Sposób zabezpieczenia pojazdu przed kradzieżą Wszystkie drzwi zamknięte na zamki (w tym pokrywa bagażnika)? Urządzenia alarmowe włączone? Jeżeli TAK, to jakie (wymienić rodzaj i typ) Czy był zamontowany immobiliser fabryczny inny Ile sztuk kluczyków otrzymał (-a) Pan (-i) przy zakupie pojazdu: jeden dwa trzy Czy kiedykolwiek zginęły kluczyki? Czy zostały odnalezione? Czy szyby były domknięte? Dodatkowe zabezpieczenia? Jeżeli TAK, to jakie (np. blokada kierownicy, skrzyni biegów)? Czy w momencie kradzieży dokumenty pojazdu znajdowały się w pojeździe? Jeżeli TAK, to prosimy podać jakie?... Gdzie w momencie kradzieży, jeżeli NIE w pojeździe, znajdowały się ww. dokumenty (podać miejsce)?... Czy były dorabiane dodatkowe kluczyki? Jeżeli TAK, to prosimy podać ile sztuk.. Kiedy kluczyki były dorabiane (data)?.. W jakiej firmie? Gdzie w momencie kradzieży znajdowały się kluczyki pojazdu (podać miejsce): Kto, oprócz właściciela pojazdu, miał dostęp do kluczyków i dokumentów pojazdu (dane personalne) : Opis zdarzenia Dokładny opis okoliczności kradzieży (należy podać czas i miejsce zaparkowania pojazdu, czas zauważenia kradzieży, trasę, którą Pan (-i) pokonał (-a) od miejsca ostatniego parkowania pojazdu do miejsca dokonania kradzieży, w tym datę wyjazdu oraz inne istotne dane). W jaki sposób zabezpieczono pojazd? Prosimy opisać czynności związane z zabezpieczeniem pojazdu /6

4 W jaki sposób dotarł (-a) Pan (-i) do miejsca zamieszkania po stwierdzeniu kradzieży pojazdu? Szkic Szkic zaparkowania pojazdu z uwzględnieniem położenia innych pojazdów i charakterystycznych punktów otoczenia Powiadomienie policji Czy powiadomiono policję?, Data powiadomienia: - - Godzina..., Nazwa i adres jednostki policji... Świadek/świadkowie kradzieży (zaparkowania pojazdu w miejscu kradzieży) Kto może potwierdzić fakt zaparkowania pojazdu w miejscu dokonania kradzieży? 1. Imię i nazwisko... tel.... Adres Imię i nazwisko... tel.... Adres Zgłaszający (jeżeli nie jest to właściciel pojazdu) Imię i nazwisko.. Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania) Tel PESEL... Oświadczenie właściciela (leasingobiorcy) pojazdu 1. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem (-am) odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń. 2. Jestem płatnikiem podatku VAT z możliwością jego odliczenia: 3. Po zakupie pojazdu dokonałem (-am) odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie: w kwocie Wyrażam zgodę na wykonanie przez Concordia Polska TUW kserokopii moich dokumentów (w tym dowodu osobistego, prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego pojazdu oraz innych dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia procesu likwidacji). Data: - - Nr dowodu osobistego. Podpis:... Forma wypłaty odszkodowania Właściciel rachunku bankowego... Nazwa Banku... Oddział... Nr rachunku... 4/6

5 Oświadczenie właściciela pojazdu lub uprawnionego do odbioru odszkodowania Oświadczam, że w przypadku, gdyby dochodzenie prowadzone przez organy ścigania lub postępowanie sądowe oraz likwidacyjne wykazało, że zachodzą okoliczności wyłączające odpowiedzialność CONCORDIA POLSKA TUW za szkodę powstałą w dniu dotyczącą pojazdu marki... nr rej., likwidowaną w ramach niniejszego zgłoszenia lub nie potwierdziło podanego rozmiaru szkody, zobowiązuję się zwrócić do CONCORDIA POLSKA TUW wypłacone odszkodowanie w terminie 14 dni od otrzymania wezwania. Data: - - Nr dowodu osobistego. Podpis:... Załączniki do niniejszego zgłoszenia Oryginał dowodu rejestracyjnego Oryginał karty pojazdu Oryginał polisy AC Oryginał faktury zakupu Oryginał umowy kupna-sprzedaży Dokumenty odprawy celnej Metryka pojazdu (np. Fahrzeugbrief) oryginał Klucze oryginalne:... (ilość) Klucze nieoryginalne... (ilość) Klucze do alarmów... Dokument montażu/sprawności urządzeń zabezpieczających (ilość) Inne dokumenty (wymienić jakie)?..... CONCORDIA POLSKA TUW uprzejmie informuje, że ustalenie wysokości oraz wypłata należnego odszkodowania nastąpi po ustaleniu odpowiedzialności Towarzystwa za powstałą szkodę w terminie i na zasadach określonym w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Klauzule informacyjne: 1. Na mocy przepisów ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych osobowych (RODO), Concordia Polska TUW z siedzibą w Poznaniu ul. S. Małachowskiego 10, Poznań jest administratorem Pana(-i) danych osobowych. 2. Jako administrator danych osobowych Concordia Polska TUW informuje Pana(-ią), iż: podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu obsługi roszczenia ( wykonania umowy ubezpieczenia) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych; dane mogą być ujawnione przez Towarzystwo innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka oraz innym podmiotom wykonującym usługi i spełniającym świadczenia objęte umową ubezpieczenia, jak również podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów ustawy z dnia 11 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1844) o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej; podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia PE i Rady (UE) o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (tzw. RODO) i będą przechowywane przez okres konieczny do wykonania umowy ubezpieczenia, przewidziany przepisami prawa; Towarzystwo wyznaczyło inspektora ochrony danych, kontakt z nim możliwy jest poprzez iod@concordiaubezpieczenia.pl oraz pod nr telefonu dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do wykonania umowy ubezpieczenia; ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do PUODO (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Upoważniam Concordia Polska TUW stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Oświadczam, że zgłoszenie szkody zostało wypełnione w sposób zgodny z rzeczywistością i posiadaną wiedzą (data i podpis składającego zgłoszenie szkody) (data, podpis i pieczęć pracownika przyjmującego zgłoszenie szkody) 5/6

6 OŚWIADCZENIE CESJA PRAW Ja niżej podpisany (-a),, legitymujący (-a) się dowodem osobistym nr.. wydanym przez. zamieszkały (-a)... / będący (-a) osobą upoważnioną do występowania w imieniu firmy... zgodnie z pełnomocnictwem wystawionym przez wyż. wym. firmę z dnia.. *, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia CONCORDIA POLSKA TUW o odnalezieniu skradzionego pojazdu marki. nr rej. W przypadku podjęcia decyzji o dalszym użytkowaniu odnalezionego pojazdu zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania. W przypadku rezygnacji z dalszego użytkowania odnalezionego pojazdu przelewam na rzecz CONCORDIA POLSKA TUW wszelkie prawa wynikające z tytułu odnalezienia po kradzieży samochodu marki... nr rej.. Powyższe przelanie praw skutkuje z chwilą wypłaty odszkodowania. Data: - - Podpis właściciela (leasingobiorcy) pojazdu:... 6/6

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia maszyny rolniczej (sprzętu) (zaparkowania w miejscu kradzieży):

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia maszyny rolniczej (sprzętu) (zaparkowania w miejscu kradzieży):

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU

ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU Załącznik nr... Nr szkody :... Symbol statystyczny: (pieczątka jednostki organizacyjnej Towarzystwa) ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU Data kradzieży - -......... (godzina) (miejscowość) (państwo) Dane o właścicielu/

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 3. Korzystający: (proszę uzupełnić,

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA OC (GR. 13)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA OC (GR. 13) ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA OC (GR. 13) Nr szkody:... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:... ulica:... trasa od...do...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię, nazwisko/nazwa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... 3. Korzystający: (proszę uzupełnić, jeśli dane odmienne

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC OGÓLNEJ nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy: Data

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZARZĄDCY DROGI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań

Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona 8 61-851 Poznań Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody związanej z utrzymaniem dróg. Data zdarzenia... Godzina... Miejsce (miejscowość, ulica, trasa przejazdu, nr

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA MASZYN OD USZKODZEŃ (MB) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA UPOWAŻNIEŃ

ZASADY WYPEŁNIANIA UPOWAŻNIEŃ ZASADY WYPEŁNIANIA UPOWAŻNIEŃ KONSUMENT 1. Na upoważnieniach obligatoryjnie są wymagane: imię i nazwisko, adres zameldowania, nr i seria dokumentu tożsamości oraz PESEL, dla konsumenta będącego obcokrajowcem:

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL2016031501412 data zdarzenia: 2016-03-14 godzina: 10:00 miejsce: BYDGOSZCZ WOJSKA POLSKIEGO kraj zdarzenia: POLSKA Dane właściciela/pojazdu

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy

Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu Nr wniosku PEŁNA NAZWA lub IMIONA i NAZWISKO oraz ADRES WNIOSKODAWCY/WSPÓŁWNIOSKODAWCÓW dane osoby upoważnionej

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Załącznik 2.1 do Zasad udzielania kredytów klientom instytucjonalnym - WK WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu Nr wniosku Pieczęć z nazwą i siedzibą banku PEŁNA NAZWA lub IMIONA i NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na zdrowiu w związku z utrzymaniem dróg wojewódzkich. Data zdarzenia...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu Nr wniosku Pieczęć banku PEŁNA NAZWA lub IMIONA i NAZWISKO oraz ADRES WNIOSKODAWCY/WSPÓŁWNIOSKODAWCÓW dane osoby upoważnionej do prowadzenia rozmów

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu samochodu. zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje:

Umowa najmu samochodu. zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje: Umowa najmu samochodu zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje:. zwanym w dalszej części umowy Wynajmującym a. zwanym w dalszej

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca 1. Zwracam się z wnioskiem o udzielenie kredytu... (podać rodzaj kredytu) Kwota kredytu.. zł. (słownie:...) Okres kredytowania od:... do:... w tym karencja w spłacie kapitału:.

Bardziej szczegółowo

PEŁNA NAZWA lub IMIONA i NAZWISKO oraz ADRES WNIOSKODAWCY/WSPÓŁWNIOSKODAWCÓW

PEŁNA NAZWA lub IMIONA i NAZWISKO oraz ADRES WNIOSKODAWCY/WSPÓŁWNIOSKODAWCÓW Załącznik 2.1 do Zasad udzielania kredytów klientom instytucjonalnym w Banku Spółdzielczym w Halinowie - WK Bank Spółdzielczy w Halinowie Oddział/Filia WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

BARCODE. ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Numer szkody. Dane dotyczące zdarzenia

BARCODE. ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Numer szkody. Dane dotyczące zdarzenia Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) BARCODE ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Bardziej szczegółowo

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz.U.2014 poz. 1015 ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru NR GOSPODARSTWA / KRS NIP REGON. e-mail

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru NR GOSPODARSTWA / KRS NIP REGON. e-mail BANK SPÓŁDZIELCZY w Ełku I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II Nazwa Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

Zielonki, dnia... b) marka:... Zielonki, dnia... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika

Zielonki, dnia... b) marka:... Zielonki, dnia... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika Zielonki, dnia... WÓJT GMINY ZIELONKI ul. Krakowskie Przedmieście 116 32 087 Zielonki WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ* LICENCJI NR.. NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia oferta APMAR - CAUG/001/ZU/12-15 Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE. z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego

UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE. z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Adres: ul. ul. Kod pocztowy: Dowód osobisty: seria nr seria nr - wydany przez: - data wydania: Pesel: Telefon:

Imię i nazwisko: Adres: ul. ul. Kod pocztowy: Dowód osobisty: seria nr seria nr - wydany przez: - data wydania: Pesel: Telefon: Załącznik nr 24 do Uchwały Zarządu PBS Nr 248/2013 z 31.07.2013 r., zm. 74/2018 z 16.05.2018 r. (numer rachunku) Załącznik Nr 13 do Instrukcji prowadzenia ROR WNIOSEK O PRZYZNANIE DEBETU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 5/2018

Zarządzenie nr 5/2018 Zarządzenie nr 5/2018 Dyrektora Biblioteki Publicznej w Ożarowie Mazowieckim z dnia 24 maja 2018 roku w sprawie wprowadzenia zmian do Regulaminu korzystania ze zbiorów i usług Biblioteki Publicznej w Ożarowie

Bardziej szczegółowo

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy) 1 BANK SPÓŁDZIELCZY DUSZNIKI WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU/POŻYCZKI HIPOTECZNEJ Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku, w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X. W przypadku pytań, które Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00

Bardziej szczegółowo

kredyt inwestycyjny Załącznik nr W.1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Cz. II WNIOSEK KREDYTOWY

kredyt inwestycyjny Załącznik nr W.1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Cz. II WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr W.1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Cz. II I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: WNIOSEK KREDYTOWY Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Status

Bardziej szczegółowo

U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne.

U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne. OŚWIADCZENIE CZŁONKA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne. Wypełnione oświadczenie należy

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM. Nazwa rejestru KRS NIP REGON Załącznik nr W.4a do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Cz. II WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE LIKWIDACJĄ SZKÓD ZAJMUJE SIĘ Crawford Polska Sp. z o.o. ul. Ciszewskiego 15, 02-777 Warszawa tel/fax: 22 622 40 14 e-mail: szkody.gefion@crawco.pl ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl

Bardziej szczegółowo

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty/ paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer telefonu kontaktowego: Adres

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data

Bardziej szczegółowo

ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI / PORĘCZENIA

ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI / PORĘCZENIA Załącznik nr 3 do Instrukcji udzielania gwarancji i poręczeń (Pieczęć Zleceniodawcy) I. Dane do Wniosku ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI / PORĘCZENIA w ramach Linii gwarancji / poręczenia Wniosek o udzielenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON Powiatowy Bank Spółdzielczy Kędzierzynie Koźlu 47-200 Kędzierzyn Koźle, ul. Rynek 6a Oddział w WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

kredyt inwestycyjny Wspólny Remont z premią modernizacyjną BGK kredyt inwestycyjny Wspólny Remont z premią remontową BGK

kredyt inwestycyjny Wspólny Remont z premią modernizacyjną BGK kredyt inwestycyjny Wspólny Remont z premią remontową BGK Załącznik nr 3 do Instrukcji udzielania kredytu inwestycyjnego Wspólny Remont z premią termomodernizacyjną i remontową BGK WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT Z PREMIĄ TERMOMODERNIZACYJNĄ/REMONTOWĄ

Bardziej szczegółowo

OPANUJ SZTUKĘ JAZDY SAMOCHODEM OŚWIADCZENIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH Firma Imię Nazwisko Rok urodzenia Kod pocztowy miejsca za

OPANUJ SZTUKĘ JAZDY SAMOCHODEM OŚWIADCZENIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH Firma Imię Nazwisko Rok urodzenia Kod pocztowy miejsca za OPANUJ SZTUKĘ JAZDY SAMOCHODEM OŚWIADCZENIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH Firma Imię Nazwisko Rok urodzenia Kod pocztowy miejsca zamieszkania Kategorie i nr prawa jazdy Data wydania

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

od do /dzień/miesiąc/rok/

od do /dzień/miesiąc/rok/ Załącznik nr 3 do Instrukcji udzielania kredytu technologicznego z premią technologiczną BGK WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU TECHNOLOGICZNEGO Z PREMIĄ TECHNOLOGICZNĄ BGK 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie pomocy na usamodzielnienie

WNIOSEK o udzielenie pomocy na usamodzielnienie ... (imię i nazwisko) Oława, dnia...... (adres zamieszkania)... PESEL... (aktualny telefon)... (adres e-mail) Starosta Oławski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oławie ul.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr W.5 do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II. WNIOSEK O LIMIT NA WYKUP WIERZYTELNOŚCI HANDLOWYCH

Załącznik nr W.5 do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II. WNIOSEK O LIMIT NA WYKUP WIERZYTELNOŚCI HANDLOWYCH Załącznik nr W.5 do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II. WNIOSEK O LIMIT NA WYKUP WIERZYTELNOŚCI HANDLOWYCH I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA (ZBYWCA): Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO UNIA BIZNES. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO UNIA BIZNES. Nazwa rejestru KRS NIP REGON Załącznik nr 2 do Uchwały nr 4/10/B/2016 Zarządu Banku Spółdzielczego w Jaworze z dnia 25.03.2016r. Załącznik nr 16 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej. Część I WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA * Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Mieszkańca Md Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie ... (imię i nazwisko) Oława, dnia...... (adres zamieszkania)... PESEL... (aktualny telefon)... (adres e-mail) Starosta Oławski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oławie ul.

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 42 Burmistrza Miasta Pasym z dnia 26 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 42 Burmistrza Miasta Pasym z dnia 26 maja 2014 r. ZARZĄDZENIE Nr 42 w sprawie: przejęcia regulaminu określającego zasady korzystania z samochodu służbowego Urzędu Miasta i Gminy Pasym. Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

Bardziej szczegółowo

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty, paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT

WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytu inwestycyjnego Wspólny remont WNIOSEK O KREDYT INWESTYCYJNY WSPÓLNY REMONT I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. WNIOSKODAWCA:

Bardziej szczegółowo

Kwota Waluta PLN EUR USD. Słownie. Okres kredytowania. od do /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy. Przeznaczenie kredytu

Kwota Waluta PLN EUR USD. Słownie. Okres kredytowania. od do /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy. Przeznaczenie kredytu WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TORUNIU OGŁASZA DRUGI PISEMNY PRZETARG PUBLICZNY. na sprzedaż samochodu osobowego FIAT PANDA TYP 169

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TORUNIU OGŁASZA DRUGI PISEMNY PRZETARG PUBLICZNY. na sprzedaż samochodu osobowego FIAT PANDA TYP 169 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TORUNIU OGŁASZA DRUGI PISEMNY PRZETARG PUBLICZNY na sprzedaż samochodu osobowego FIAT PANDA TYP 169 Nazwa i siedziba Sprzedającego: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Bardziej szczegółowo

1.4 Pojazd posiada aktualną polisę OC, AC, Assistance, ważne badania techniczne i jest dopuszczony do ruchu.

1.4 Pojazd posiada aktualną polisę OC, AC, Assistance, ważne badania techniczne i jest dopuszczony do ruchu. Umowa najmu samochodu campingowego zawarta w dniu... roku w... pomiędzy............... zwaną w dalszej części umowy Wynajmującym a............... zwaną w dalszej części umowy Najemcą 1. Przedmiot umowy

Bardziej szczegółowo

Starostwo Powiatowe w Nowym Dworze Mazowieckim ul. Ignacego Paderewskiego 1B, Nowy Dwór Mazowiecki Sekretariat, pokój nr 106

Starostwo Powiatowe w Nowym Dworze Mazowieckim ul. Ignacego Paderewskiego 1B, Nowy Dwór Mazowiecki Sekretariat, pokój nr 106 Nowy Dwór Mazowiecki, dn. 27.06.2018r. Starostwo Powiatowe w Nowym Dworze Mazowieckim ul. Ignacego Paderewskiego 1B, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki tel. (22) 765 32 00, fax (22) 765 32 01 ogłasza przetarg

Bardziej szczegółowo

Świętokrzyski Racjonalizator

Świętokrzyski Racjonalizator Załącznik nr 1 Do Regulaminu Konkursu Świętokrzyski Racjonalizator Świętokrzyski Racjonalizator Formularz zgłoszeniowy Edycja Konkursu.. Data otrzymania wniosku (wypełnia Sekretariat) Numer rejestracyjny

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Formularz oferty

Załącznik nr 1 Formularz oferty Załącznik nr 1 Formularz oferty FORMULARZ OFERTY w postępowaniu dotyczącym przeprowadzenia kursu prawa jazdy kat.b CPV: 80411200-0 Usługi szkół nauki jazdy 80411100-9 Usługi w zakresie egzaminów na prawo

Bardziej szczegółowo

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy inny Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz.

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy inny Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych Załącznik Nr 1 do Regulaminu użytkowania samochodów służbowych Urzędu Gminy Oleśnica Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych zawarta w dniu... w Oleśnicy pomiędzy Urzędem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS Załącznik nr 1A Nr wniosku kredytowego......... Placówka Banku Data złożenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO I.

Bardziej szczegółowo