Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Transkrypt

1 Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL data zdarzenia: godzina: 10:00 miejsce: BYDGOSZCZ WOJSKA POLSKIEGO kraj zdarzenia: POLSKA Dane właściciela/pojazdu poszkodowanego SYLWIA TRZPIS Rok urodz BRZOZOWA m. 67 Kraj:... POLSKA BYDGOSZCZ Tel.: :... SYLUHAHA@GMAIL.COM Marka/model: OPEL ASTRA... Barwa nadwozia:... Rok produkcji: Nr rejestracyjny: CB295FE... Kraj rejestracji: POLSKA... Nr nadwozia: W0L0AHL Dane kierującego pojazdem poszkodowanego SYLWIA... TRZPIS BRZOZOWA m. 67 Kraj:... POLSKA BYDGOSZCZ Tel.: :... SYLUHAHA@GMAIL.COM P O S Z K O D O W A N Y Data ważności badania technicznego:... Przebieg (km):... Przeznaczenie pojazdu: Dla potrzeb własnych: *TAK NIE Do zarobkowego przewozu osób/towarów: *TAK NIE Czy pojazd został użyty za zgodą i wiedzą właściciela? TAK Czy przed zgłoszoną szkodą pojazd miał nie naprawione uszkodzenia? : NIE Jeżeli tak to jakie: Polisa AC Seria:... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do... Opłata składki:... liczba rat:... Suma ubezpieczenia... Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu? *TAK NIE Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? NIE Czy jest ustanowiona cesja? NIE Czy pojazd jest w leasingu? NIE Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? NIE Nazwa banku: Oddział... w... Użytkownik... PESEL/REGON... Rok Urodzenia... Adres... Kraj:... Miejscowość... Dane właściciela/pojazdu sprawcy: Dane kierującego pojazdem sprawcy: DRUGI UCZESTNIK Kraj:... Tel.:... Nr rejestracyjny: CSE55RL... Kraj rejestracji:... Marka/model: SKODA FABIA II KOMBI 0... Barwa:... Polisa OC Seria :... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do Kraj:... Tel.:

2 Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja: NIE Data powiadomienia... Godzina... Nazwa i adres jednostki Policji... Kraj:... Postępowanie karne: a) mandat: poszkodowany NIE mandat: drugi uczestnik zdarzenia NIE b) sąd grodzki NIE c) prokuratura/sąd NIE Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK Dopuszczalna prędkość... km/h Kraj: POLSKA... Miejscowość... BYDGOSZCZ ulica/skrzyżowanie/rondo... WOJSKA POLSKIEGO (podać nazwę) Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym... odległość... km (nazwa) trasa... (skąd/dokąd) Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: Stan nawierzchni: Inna:... Widoczność: Warunki pogodowe: Inne:... Pora: Nasilenie ruchu: Dokładny przebieg zdarzeń (przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie uczestników wypadku, kto spisał oświadczenie, kto wezwał Policję, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania, itp.) KIERUJĄCY POJAZDEM SKODA PODCZAS COFANIA W WYNIKU NIEZACHOWANIA OSTROŻNOŚCI USZKODZIŁ JADĄCY PRAWIDŁOWO POJAZD MARKI OPEL Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe poza pojazdem? NIE jeżeli tak, to jakie? Czy są osoby ranne NIE Czy są osoby zabite NIE Świadkowie wypadku 1. Imię i nazwisko:... Tel.:... Adres:... Kraj: Imię i nazwisko:... Tel.:... Adres:... Kraj:... Miejsce, gdzie znajduje się uszkodzony pojazd Adres... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Kraj:...

3 Szkic sytuacyjny wypadku Prosimy o możliwie wierne odzwierciedlenie sytuacji, w której doszło do wypadku (uwzględniając położenie pojazdów, sytuację na drodze, znaki drogowe, kierunek jazdy pojazdów) Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Opis uszkodzeń: BŁOTNIK... TYLNY PRAWY, DRZWI PRZEDNIE PRAWE, DRZWI TYLNE PRAWE, LISTWA DRZWI PRZEDNICH PRAWYCH, LISTWA DRZWI TYLNYCH PRAWYCH,... ZDERZAK TYLNY, KOŁPAK TYNY PRAWY Zgłaszający (jeżeli nie jest to właściciel) Imię i nazwisko... Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)... Kraj:... Kod i miejscowość:... Tel Tel Data:... Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez: Podpis pracownika PZU SA przyjmującego zgłoszenie szkody:... Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe NIE Nazwa banku... Oddział... Nr rachunku... w kasie PZU S.A. NIE przekazem pocztowym NIE - 3 -

4 Oświadczenie kierującego Oświadczam, że w chwili wypadku nie znajdowałem(am) się w stanie nietrzeźwości lub wskazującym na spożycie alkoholu ani pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających Data:... Imię i nazwisko:... Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez :... dnia:... Podpis pracownika PZU SA przyjmującego oświadczenie:... Oświadczenie właściciela pojazdu poszkodowanego Oświadczam, że: 1. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moją zgodą i wiedzą. 2. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeniowym lub innym Inspektoracie PZU SA. 3. Jestem/nie jestem *) płatnikiem podatku VAT. 4. Po zakupie pojazdu dokonałem(am)/nie dokonałem(am)* odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie. 5. Niniejszym informuję, że samochód, w którym powstała szkoda jest nie jest ubezpieczony w innym zakładzie ubezpieczeń; w przypadku zaznaczenia odpowiedzi "tak", na podstawie przepisu art kodeksu cywilnego, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli: Nazwa i adres zakładu, w którym zawarto ubezpieczenia: Kraj: Nazwa ubezpieczenia: Numer dukumentu ubezpieczenia (polisy): Rodzaj ryzyk (zdarzeń losowych) objętych ubezpieczeniem: Okres na jaki zawarto ubezpieczenie: od:... do:... Suma ubezpieczenia: 6. Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz z późn. zm.) w związku z art. 81 ust. 11 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 108 poz. 908 z późn. zm.), zobowiązuję się do: a)wykonania dodatkowego badania technicznego pojazdu, w którym została dokonana naprawa wynikająca ze zdarzenia powodującego odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia, w zakresie elementów układu nośnego, hamulcowego lub kierowniczego mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu drogowego, b)poinformowania PZU S.A. o przeprowadzeniu dodatkowego badania technicznego, o którym mowa w pkt a, poprzez przekazanie kopii dowodu rejestracyjnego/zaświadczenia o przeprowadzeniu badania technicznego. 7. Podanie danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu jest niezbędne do likwidacji przez PZU S.A. zgłaszanej szkody. Zgadnie z art. 6 kodeksu cywilnego "Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne". Na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Data:.. Podpis:... Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej przedmiotowej szkody za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres podany w niniejszym zgłoszeniu szkody SYLUHAHA@GMAIL.COM. Data:.. Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez :... dnia:... Podpis pracownika PZU SA przyjmujacego oświadczenie:... Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 101 poz 926 tekst jednolity z póniejszymi zmianami) informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Data i podpis składającego oświadczenie:... Zakreślić znakiem X właściwe PZU SA -8121/IV

5 Dodatkowe informacje z aplikacji TC Komentarze operatorów: tmitrega :10: POLISA SPRAWCY : BŁĄD SLS NIE MOŻNA ZAPISAĆ POPRAWNIE POLISY. Opis Oględzin: Holowanie: Pojazd nie był holowany. Dane właściciela/pojazdu sprawcy: RYSZARD SKULSKI LUTÓWKO Tel.: Nr rejestracyjny: CSE55RL... Barwa:... Marka/model: SKODA FABIA II KOMBI 0... Polisa OC Seria :... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do... Dane kierującego pojazdem sprawcy: RYSZARD... SKULSKI Kraj: LUTÓWKO Tel.: :rskulski@agentpzu.pl