Vol. 2/2003 Nr 3(4) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ewolucja testu stymulacyjnego z sugestia nowej wersji testu Evolution of stimulation test the suggestion of a new version Piotr Fichna 1-24 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: dr med. Piotr Fichna, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, pfichna@am.poznan.pl Słowa kluczowe: dwufazowy test z, patologie kory nadnerczy Key words: biphasic test, adrenal cortex pathologies STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Przy wprowadzaniu do badań czynnościowych oraz do terapii syntetycznego analogu początkowo stosowano klasyczny test stymulacyjny oparty na jednorazowej dawce 250 μg podawanej dożylnie. Równolegle nadal akceptowano wcześniejszą metodę oceny czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej w postaci testu insulinowego, prowokującego kontrolowaną hipoglikemię. Stosowano też przewlekłe wlewy dożylne w długim czasie i w dużych dawkach do oceny wtórnych niedoczynności kory nadnerczy. Od początku lat 90. XX wieku promowano test z podaniem 1 μg iv. i oceną wyrzutu kortyzolu w 0 i 30 minucie. Metoda. Zaproponowano nową wersję testu stymulacyjnego o charakterze dwufazowym: wpierw iniekcja 1 μg, a po 30 minutach stały wlew 50 μg przez następne 90 minut. Ocena kortyzolemii, ew. innych kortykosteroidów we krwi co 30 minut, do 150 minuty. Cały test poprzedzony jest oddaniem moczu z diurezy nocnej i powiązany z jego 7-godzinną zbiórką do oznaczenia kortyzolu oraz jego metabolitów. Wyniki. Przytoczono przykłady różnych patologii korowo-nadnerczowych oraz zestawienie wyników badań dla grupy dziewcząt kontrolnych i chorych na cukrzycę typu 1. Uzyskane wyniki odpowiadały charakterowi chorób nadnerczy i ukazywały indywidualne zróżnicowanie pacjentów. Zastosowanie testu do porównania grup z cukrzycą i kontrolnej ujawniło stan subklinicznej nadczynności kory nadnerczy w cukrzycy typu 1. Badania kortyzolu we krwi i w moczu oraz cechy jego metabolizmu do kortyzonu a także tetrahydro-pochodnych obu steroidów w porównywanych grupach dziewcząt ujawniły spójny zestaw wyników. Uznano bardzo dużą przydatność powiązania dwufazowego, miniinfuzyjnego testu stymulacyjnego z ze zbiórką moczu do oceny sekrecji, metabolizmu i wydalania kortyzolu oraz jego metabolitów. Wnioski. W odróżnieniu od wcześniejszych wersji badań czynnościowych kory nadnerczy, test jest: 1) bezpieczny, 2) rozróżnia efekt szybki i krótkotrwały od przedłużonego, 3) nadaje się do oceny nie tylko słabszej, ale też wzmożonej reaktywności kory nadnerczy oraz 4) równowagi między sekrecją a metabolizmem i wydalaniem steroidów. Test ma zastosowanie praktyczne i do szczególnych celów badawczych. Vol. 2/2003, Nr 3(4) 41
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;3(4):41-48 Introduction. In the past, synthetic analog of corticotrophin was established for functional tests as the single intravenous dose of 250 μg. The parallel acceptance for insulin test was maintained as previous golden standard for evaluation hypothalamic-pituitary-adrenal axis. The prolonged iv. infusions with in great doses have been applied for evaluation of secondary adrenal insufficiency. With beginning of 90s has started promotion of 1 μg iv. stimulation test and cortisol output was estimated at 0 and 30 minute. Methods. It was reason to suggest a new version of biphasic stimulation test: at first 1 μg iv. injection was performed and after next 30 min. it was followed by 50 μg steady infusion lasting 90 min. (up to 120 min.). Cortisol and/or other steroids were estimated in the blood by 30 min. intervals and finished on 150 min. Urine collection for evaluation of excreted cortisol and its metabolites may be realized for 7 hours, starting with the test beginning. Results. Several examples of different adrenocortical pathologies as well as the comparison between control group and type 1 diabetic group of girls after proposed new version of test were presented. The results were appropriate to disorders which were diagnosed previously and an individual characteristic of patients was revealed. The subclinical hypercortisolism due to adrenal cortex hyper-responsiveness to ACTH was found in diabetic girls. Blood and urine cortisol, its conversion to cortisone and their tetrahydro-metabolites were very coherent in both investigated groups of girls. So, it was found as very useful to perform the parallel stimulation test and short urine collection for combined evaluation of secretion, metabolism and excretion of corticosteroids. Conclusions. Despite of previous tests, suggested new version is: 1) safety, 2) discriminating very rapid short effect and prolonged ACTH action, 3) revealing not only insufficient but exaggerated function of adrenal cortex as well and 4) presenting the balance of secretion, metabolism and excretion of corticosteroids. Such a characteristic seems to be useful when applied for sophisticated investigations as well as for practical diagnostic procedures. Przy wprowadzaniu do badań czynnościowych oraz do terapii syntetycznego analogu ACTH pod postacią jego fragmentu zbudowanego z pierwszych 24 aminokwasów cząsteczki naturalnej (tetracosactide;, najczęściej znany pod nazwami firmowymi Synacthen oraz Cortrosyn) ustalono model krótkiego testu stymulacyjnego oparty na jednorazowej dawce 250 μg preparatu podanego dożylnie, ewentualnie domięśniowo. Efekty stymulacji badano zwykle oznaczeniami wzrastających stężeń kortyzolu, a często równolegle oceniano stężenia 17αOH-progesteronu, co czyniono w 0, 30 oraz 60 minucie testu. W przeszłości stosowano też alternatywnie testy infuzyjne z podawanym w dawce 500 µg w 500 ml soli fizjologicznej w ciągu 6-8 godzin, a nawet podając go w sposób ciągły przez 2 doby, na każde kolejne 12 godzin po 400 µg syntetycznego ACTH w 500ml 0,9% NaCl [1]. Miały one służyć uwidocznieniu opóźnionej, ale odpowiednio wysokiej, steroidowej odpowiedzi wydzielniczej w przypadkach wtórnych niewydolności kory nadnerczy. Testy te nie upowszechniły się u dzieci ze względu na podnoszone ryzyko komplikacji dla chorych z pierwotną niewydolnością gruczołów [2]. Uderza jedna wspólna cecha kolejnych wariantów testów stymulacyjnych: nastawienie na potwierdzenie lub wykluczenie różnych form niedoczynności kory nadnerczy. Testy te nigdy nie zmierzały do wykazania ewentualnie wzmożonej reaktywności na ACTH. Przy takim założeniu dawka stosowanego musiała być dostatecznie duża, aby nie podejrzewać, że brak reaktywności nadnerczy był skutkiem zbyt słabej stymulacji. Takie podejście utrzymywało się do początku lat 90. W czasie tym obowiązywał złoty standard, względem którego porównywano test stymulacyjny z Synacthenem, a mianowicie test tolerancji insuliny z najczęściej stosowaną dawką wyjściową 0,1 IU/kg masy ciała pacjenta i oczekiwanym 50% spadkiem glikemii. Niejednokrotnie okazywało się jednak, że test ten był niebezpieczny zwłaszcza dla pacjentów z niewydolnością systemu hormonów kontrregulacyjnych wobec insuliny, u dzieci małych, również u ludzi w wieku bardzo zaawansowanym, a także można było wątpić w jego przydatność u chorych na cukrzycę. W tym ostatnim przypadku test kłócił się z regułami diabetologicznymi, wg których nie należy prowokować hipoglikemii oraz mógł spotykać się z niezwykle zindywidualizowaną reaktywnością chorych z cukrzycą na hipoglikemię. Od roku 1991 zaczęły się pojawiać doniesienia kwestionujące potrzebę stosowania nadmiernie wysokich dawek w testach stymulacyjnych [3, 4]. Ukazujące równoważność efektów dawek bardzo małych, zwłaszcza 1 μg w pojedynczej iniekcji, z dawką klasyczną 250 μg oraz z testem insulinowym [2, 5]. Wskazywały one na 30 minutę testu jako szczególnie dogodny moment oceny, gdyż wtedy wszystkie trzy formy testu stymulacyjnego były sobie najbliższe w zakresie wzrostu kortyzolemii [6]. Sugestie te, zrozumiałe, jeżeli chciano wyeksponować zalety dawki 1 μg, równocześnie nasuwały pytanie, czy taki test jest w stanie 42
P. Fichna Ewolucja testu stymulacyjnego z odpowiednio szeroko scharakteryzować stan czynnościowy kory nadnerczy. Z jednej strony wątpliwości budzi krótki czas (30 minut) oceny odpowiedzi sekrecyjnej w formie wyrzutu kortyzolu do krążenia. Można go na pewno odnieść do czasu półtrwania we krwi (ok. 5 minut) [7], a jednocześnie uznać, że po szczytowej wartości kortyzolemii, obserwowanej między 20 a 40 minutą testu [6], później następował jej spadek. Z drugiej strony ta krótkość obserwacji w połączeniu z minimalną dawką analogu ACTH ma ukazywać, że taka stymulacja uwydatnia jedynie wcześniejszą gotowość kory nadnerczy do sekrecji kortykosteroidów. Ten sposób interpretacji wydaje się być najważniejszym argumentem za stosowaniem testu 1 μg, a niektórzy autorzy właśnie dlatego uznali tę formę stymulacji za użyteczną w ocenie nie tylko kory nadnerczy, ale pośrednio także sprawności obszaru podwzgórzowo-przysadkowego w relacji do nadnerczy [8, 9]. Mimo wszystko prace sięgające 2002 roku stale widzą krótki test stymulacyjny z 1 μg jako instrument do oceny niewydolności kory nadnerczy. Co z oceną czynności wzmożonej: czy wystarczy stwierdzenie większego stężenia podstawowego kortyzolu we krwi, czy może wskazane są też testy stymulacyjne? Przy okazji badań nad równowagą kortyzolową u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. autor stwierdził, że spodziewa się wzmożonej reaktywności kory nadnerczy na ACTH i niewykluczone, że istotny udział może mieć tu dłuższy czas działania stymulacji, który pozwoli na zmianę biosyntezy białek w komórkach korowo-nadnerczowych, a także na zmodyfikowanie eliminacji kortyzolu z krążenia. Rozważano sposób badania pacjentów, którzy mieliby być poddani takiej ocenie. Niewątpliwie test z małą dawką Synacthenu pozwoliłby ujawnić sytuację zastaną, zanim zmieni ją ingerencja samego badania w równowagę hormonalną pacjenta. Jednocześnie dla zróżnicowania stanu wolnego od cukrzycy i wpływu cukrzycy typu 1. na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową użyteczny wydał się krótkotrwały, równomierny dożylny wlew z zachowaniem relatywnie niewielkiej dawki. Ponieważ dłuższa stymulacja pozwala osiągnąć finalnie większe wzrosty kortyzolemii, ale nie musi to następować równomiernie, konsekwentnie wprowadzono więcej czasowych punktów oceny jej wyników. Już dawne prace doświadczalne zwróciły uwagę na fakt, że w pierwszych 30 minutach stymulacji wysokie dawki, podawane szczurom dootrzewnowo, nie odgrywają roli dla wyzwolenia maksymalnej odpowiedzi w formie sekrecji steroidów, gdyż ten sam efekt wywołują dawki wielokrotnie niższe [10]. Zauważono też dwufazowość reaktywności kory nadnerczy, gdyż wielkość sekrecji steroidów po 30 minucie zależała już od dawki ACTH. Z drugiej strony nawet zastosowane wysokie stężenia w stacjonarnej inkubacji izolowanych komórek kory nadnerczy, po uzyskaniu maksymalnego efektu steroidogennego (ok. 90 minuty), osiągały stabilizację [11, 12] lub nawet w warunkach przepływu medium obniżenie stężeń steroidów [13]. Widać w tych opisach badań eksperymentalnych duże podobieństwo do obserwacji czynionych w ostatnim dziesięcioleciu w pracach rekomendujących dawkę bardzo niską (1 μg) zamiast wysokiej (250 μg). Stanowią one także uzasadnienie do analizowania przedłużonego efektu w testach u ludzi bez forsowania dawek wysokich [13], co z kolei wspiera ideę testu aktualnie zaproponowanego. Efektem każdej skutecznej stymulacji kory nadnerczy jest wzrost stężeń kortyzolu we krwi. W warunkach takich steroid ten zwiększa przede wszystkim jego wolną pulę w krążeniu, a więc odpowiedzialną za efekty biologiczne, ale także tę, która jednocześnie podlega metabolicznej degradacji i wydalaniu. Uznano to za okoliczność sprzyjającą także równoczesnej ocenie sekrecji, metabolizmu oraz wydalania z moczem samego kortyzolu i jego metabolitów. Na podstawie wymienionych przesłanek zaproponowano nową wersję relatywnie krótkiego testu stymulacyjnego z, którą można określić jako test dwufazowy i miniinfuzyjny, połączony z krótką zbiórką moczu celem oceny metabolizmu i wydalania kortykosteroidów. Opis testu Pacjenci mieli ustalone 2 kontakty z żyłą wieczorem dnia poprzedzającego, aby zminimalizować okoliczności stresowe w trakcie, a zwłaszcza na początku testu. Badanie rozpoczynało się we wczesnych godzinach rannych (ok. 7.00). Pacjenci zaraz po obudzeniu oddawali mocz z diurezy nocnej (następne porcje moczu włączano już do zbiórki towarzyszącej testowi), a potem pozostawali w pozycji leżącej przez 150 minut trwania testu stymulacyjnego z (Synacthen firmy Novartis). W czasie 0 minuty podawano, w pojedynczej iniekcji 1 µg Synacthenu iv., a od 30 do 120 minuty następował 43
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;3(4):41-48 równomierny, dożylny wlew dawki 50 µg Synacthenu w objętości 50 ml 0,9% NaCl. Krew do oznaczeń glikemii oraz badań hormonalnych (kortyzol i 17αOH-progesteron) pobierano w odstępach 30 minut z kontaktu żylnego innego niż prowadzone wlewy. Próbki krwi od ich uzyskania do czasu oddzielenia surowicy były przetrzymywane w łaźni wodno-lodowej, a następnie po odwirowaniu (wirówka z chłodzeniem +4ºC) surowice rozdzielano na właściwe porcje i zamrażano (-22ºC) do czasu wykonania oznaczeń. Po ukończeniu stymulacji ACTH pacjenci już nie leżeli, mogli chodzić. Wszyscy badani, od chwili następującej po porannej mikcji, która bezpośrednio poprzedziła początek testu stymulacyjnego, prowadzili 7-godzinną zbiórkę moczu (trwała do ok. 14.00). W czasie zbiórki mocz przechowywano w lodówce (temp. 2-8ºC, maksymalnie do 4 godzin). Zaraz po jej ukończeniu mierzono objętość moczu, oddzielano próbkę do dalszych badań i do momentu wykonania oznaczeń przechowywano ją w temperaturze -22ºC. W czasie bezpośrednio poprzedzającym test, a zwłaszcza w trakcie jego przebiegu, można zmieniać warunki obserwacji, jeżeli prowadzane są szczególne badania. W przytoczonym przykładzie pacjentów z cukrzycą typu 1., na czas testu modyfikowano podaż insuliny oraz glikemię w celu przeprowadzenia zaplanowanych obserwacji. Ocena kortyzolemii Rycina 1 schematycznie ukazuje różne warianty oceny pola powierzchni pod krzywą (AUC) kortyzolemii obserwowanej podczas testu stymulacyjnego z w jego nowej wersji. AUC jest ekstrapolowaniem na cały czas obserwacji wartości punktowych oznaczeń steroidu w surowicy. Można prowadzić też analizę wybranych fragmentów pola pod krzywą. Ten sposób analizowania wyników pozwala dostrzec rozróżnienia na część podstawową i dodaną pola całkowitego, na fragmenty pola całkowitego oraz fragmenty dodane w każdym odcinku czasu i porównywać ich dynamikę wzrostów. Taka ocena wydaje się mieć znaczenie bardziej poznawcze niż praktyczno-diagnostyczne. Dla potrzeb diagnostycznych wystarcza zestawienie wartości kortyzolemii lub innych steroidów wg czasów pobrania próbek krwi do oznaczeń. Wykonano zaproponowane wersje testów u pacjentów obarczonych różnego rodzaju patologią kory nadnerczy, a niektóre wyniki zestawiono w tabeli 1. Ciekawą obserwacją jest stwierdzenie, że po podaniu samego fizjologicznego roztworu soli, bez Synacthenu, nie tylko nie wzrasta, ale wręcz obniża się wartość kortyzolemii w ciągu następnych 2 I = całkowite pole pod krzywą kortyzolemii w przedziale czasowym 0-150 min. II = pole pod krzywą kortyzolemii pochodne wyjściowego stężenia kortyzolu w surowicy (w 0 min.) i rozciągnięte na cały czas trwania testu (do 150 min.). III = pole dodane (netto) pod krzywą kortyzolemii, wskazujące na stały jej przyrost ponad stężenie wyjściowe w czasie trwania testu z Synacthenem (0-150 min.). Symbole literowe (A, B, C, D, E) wskazują na poszczególne, 30-minutowe segmenty całkowitego pola pod krzywą kortyzolemii (łącznie: podstawa i pola dodane netto). Fragmenty pola dodanego, oznaczone cyframi arabskimi wskazują na te obszary pod krzywą kortyzolemii, które są miarą przyrostów netto w każdych 30 minutach testu. Ryc. 1. Schemat analizy pola pod krzyw (AUC) kortyzolemii w przebiegu dwufazowego testu stymulacyjnego z u dziewcząt i chłopców z cukrzycą oraz z grup kontrolnych 44
P. Fichna Ewolucja testu stymulacyjnego z Tabela 1. Stężenia kortyzolu (nmol/l) w surowicy badane w kolejnych przedziałach czasowych dwufazowego (1 µg + 50 µg), miniinfuzyjnego testu stymulacyjnego z (Synacthen) u pacjentów o różnym stanie czynnościowym kory nadnerczy Pacjenci 0 min. 30 min. 60 min. 90 min. 120 min. 150 min. Testy wykonane bez podania Synacthenu Pacjentki z grupy kontrolnej (n = 25)* Pacjentki z cukrzycą typu 1 (n = 24)* Chorzy z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (X-ALD) Wtórne, przysadkowe niedoczynności kory nadnerczy a) 560 395 293 193 188 146 b) 541 359 284 210 323 436 431 ± 126 646 ± 136 750 ± 137 787 ± 149 862 ± 163 951 ± 141 473 ± 246 791 ± 207 950 ± 217 1050 ± 241 1141 ± 180 1233 ± 263 a) 328 348 350 317 328 331 b) 248 224 237 168 213 199 c) 132 132 127 113 119 121 d) 36 30 30 30 28 47 a) 97 177 168 185 196 215 b) 44 39 33 55 461 389 Późne, łagodne postacie wrodzonego przerostu nadnerczy; 17αOH-progesteron w nawiasach (nmol/l) # a) 508 (4,8) b) 505 (12,4) 599 (13,9) 734 (13,6) 582 (14,8) 524 (14,8) 662 (13,0) 704 (17,0) 637 (12,4) 601 (17,0) 587 (20,3) 670 (16,7) Dla wyróżnienia indywidualnych pacjentów w grupach, przypisano im litery przy wartościach stężenia kortyzolu w czasie 0 min.; * wartości w grupie podano jako średnie ± SD; # patologiczne wyniki 17αOH-progesteronu (> 15,15 nmol/l) podkreślono. godzin. Może to być skutkiem warunków, w jakich test przeprowadzano. Zarazem nie można wykluczyć, że niewielki stres jest również czynnikiem nasilającym eliminację kortyzolu z krążenia. Podobne efekty można czasem zauważyć przy stymulacji hcrh, kiedy po upływie krótkiego czasu stymulacji kortyzolemia początkowo wzrasta, aby następnie zmniejszyć się do wartości p o n i ż e j wyjściowych [14, 15]. Zjawisko takie nie daje się zauważyć przy stosowaniu ocrh [16], lub większych dawek jednorazowych lub wlewów, co zdaje się mieć związek z wielkością i/lub czasem trwania stymulacji przez kortykotropinę. W tabeli 1 uwidoczniono różnice w stężeniach kortyzolu u pacjentek tworzących grupę kontrolną, bez żadnych zaburzeń w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, oraz odpowiednią wiekowo grupę dziewcząt chorujących na cukrzycę typu 1., w której też nie oczekiwano patologii w tej samej części układu dokrewnego. Dane te zaczerpnięto z innych, szerszych badań, nieprzytaczanych tu w całości a wskazujących na wzmożoną reaktywność kory nadnerczy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. W badaniach tych nie stwierdzono upośledzenia metabolizmu lub wydalania z moczem steroidów w grupie chorujących na cukrzycę, stąd przytoczony efekt odzwierciedla faktyczne różnice w sekrecji, potwierdzane też w ocenie statystycznej zarówno dla bezpośrednich oznaczeń kortyzolemii, jak i po uwzględnieniu AUC. Można przypuszczać, że w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1. zachodzi sytuacja subklinicznej nadczynności kory nadnerczy (opis dokładniejszy w równolegle przedstawionym opracowaniu w ramach tego samego zeszytu). Kolejne szeregi wyników w tabeli 1 ukazują różne formy niewydolności korowo-nadnerczowej. Grupa chorych na adrenoleukodystrofię (X-ALD) charakteryzuje się sztywnymi profilami stymulacji przez, które na zróżnicowanym poziomie (od dolnych obszarów normy po krańcowo niskie kortyzolemie) w ciągu całego testu nie demonstruje żadnej odpowiedzi. Wtórne przysadkowe niewydolności nadnerczy reagują wzrostem kortyzolemii w sposób zindywidualizowany, co do czasu reakcji oraz jej wielkości. Podobnie, w sposób osobniczo zmienny, zauważa się różną odpowiedź sekrecyjną pacjentów z późną, łagodną postacią wrodzonego 45
Praca oryginalna przerostu nadnerczy. Uwidacznia się to we wzroście stężeń kortyzolu i 17αOH-progesteronu. Warto zauważyć, że poprzestanie na podaniu dawki 1 μg Synacthenu nie potwierdziłoby rozpoznania w przytoczonych przypadkach. Ocena steroidów w moczu Zaplanowanie skojarzenia testu stymulacyjnego z ze zbiórką moczu do oznaczania wydalanych kortykosteroidów wymagało dobrania ram czasowych obserwacji. Przyjęto założenie, że to właśnie czas następujący w trakcie i bezpośrednio po stymulacji kory nadnerczy sprzyja takiej ocenie, ze względu na zwiększoną obecność wolnej formy kortyzolu we krwi. Można oczekiwać wtedy dobrych warunków do nasilenia metabolizmu i wydalania metabolitów kortyzolu z moczem. Arbitralnie wyznaczono czas zbiórki moczu na 7 godzin, licząc od początku testu, ale kierowano się następującymi przesłankami: a) czas prowadzenia dożylnego wlewu kończył się wraz ze 120 minutą testu, a był to czas narastania kortyzolemii wskutek stymulacji steroidogenezy; b) można spodziewać się, wg obserwacji testów z pojedynczą iniekcją klasycznej dawki Synacthenu, że po ukończeniu wlewu, jeszcze przez 60 minut będzie mogło narastać, a przynajmniej utrzymywać się jako stabilnie podwyższone (zapewne aż przez ok. 120 minut), stężenie kortyzolu we krwi; c) wg pojedynczych obserwacji w trakcie testów bez podania Synacthenu, można przypuszczać, że sukcesywne obniżanie kortyzolemii wskutek metabolizmu oraz wydalania steroidu zajmie też do 120 minut, licząc od wartości szczytowych; d) wg takiej kalkulacji zostało zajęte około 6 godzin na zwiększanie kortyzolemii oraz na jednoczesne i trwające po stymulacji eliminowanie kortykosteroidów z organizmu w drodze ich metabolizmu oraz wydalania z moczem. Suma tak rozliczonego czasu jest w pewnej zbliżonej relacji do kilkukrotnie odmierzonej wartości okresu półtrwania kortyzolu we krwi. O przyjęciu 7-godzinnego czasu zbiórki moczu zdecydował pewien rodzaj spekulacji. Dotychczas takich skojarzonych krótkich testów stymulacyjnych, przy stosowaniu niskich dawek, z jednoczesną oceną metabolizmu i wydalania kortyzolu w tak krótkim czasie, nie opisywano. Sposób pomiarów zawartości steroidów w moczu jest kwestią wyboru i możliwości technicznych. Autor w swoich badaniach posługiwał się wysokosprawną chromatografią cieczową (HPLC), jednak Endokrynol. Ped., 2/2003;3(4):41-48 można korzystać z metod bardziej wyrafinowanych, np. skojarzenia HPLC lub częściej chromatografii gazowej oraz spektrofotometrii masowej. We wspomnianych już, szerszych badaniach nad równowagą kortyzolową u dzieci oraz młodzieży z cukrzycą [15] stwierdzono, że wydalanie kortyzolu z moczem, uzyskanym podczas 7-godzinnych zbiórek rozpoczętych wraz ze stosowanym tu modelem testu, jest proporcjonalne statystycznie istotna korelacja dodatnia do pola powierzchni pod krzywą kortyzolemii obserwowanej podczas stymulacji przez. Stwierdzono też, że w badanych grupach dzieci i młodzieży (kontrolnych i z cukrzycą) ilości wydalanego z moczem kortyzonu są także w statystycznie istotnej, dodatniej korelacji względem wartości AUC kortyzolemii podczas testu, a oprócz tego w szczególnie mocno wyrażonej korelacji (r nawet > +0,900) wobec objętości moczu. Ta ostatnia obserwacja jest niezwykle ważna, gdyż przy wykluczeniu braku różnic w tkankowej interkonwersji: kortyzol D kortyzon, sugeruje wyraźnie znaczący efekt nerkowej aktywności dehydrogenazy 11βOH-steroidowej typu 2. [17], rzutujący na obserwowane wyniki. Jest to nie tylko ważny element oceny np. w ramach proporcji kortyzol/kortyzon w moczu, ale także element maskujący relacje ilościowe kortyzol kortyzon w innych tkankach organizmu, gdzie istnieje aktywność dehydrogenazy 11βOH-steroidowej typu 2. lub typu 1. W przytoczonych tu badaniach nad wpływem cukrzycy typu 1. na wydalanie kortykosteroidów nie znaleziono zmiany w powstawaniu oraz wydalaniu tetrahydropochodnych kortyzolu i kortyzonu wskutek tej choroby, mimo większych stężeń kortyzolu i kortyzonu w moczu czy samego kortyzolu we krwi u badanych chorych niż u pacjentów kontrolnych. Wydaje się, że określenia: test dwufazowy i miniinfuzyjny, z racji zróżnicowania dwóch fragmentów badania oraz przez wzgląd na użycie małej dawki w rzeczywiście krótkim wlewie dożylnym, dobrze charakteryzują istotę tego rodzaju próby czynnościowej. Terminologia ta nie oddaje innej zalety zaproponowanego testu, a mianowicie możliwości (nie jest to konieczność) skojarzenia go ze zbiórką moczu dla jednoczesnej oceny nie tylko wielkości wydalania kortyzolu, ale też jego relacji do metabolitów. Rozwiązanie takie pozwala podczas jednego badania ocenić odpowiedź sekrecyjną nadnerczy na stymulację, jak również scharakteryzować możliwości metaboliczne pacjenta odzwierciedlone profilem steroidów w moczu. 46
P. Fichna Ewolucja testu stymulacyjnego z Od testów z ACTH najczęściej oczekuje się odpowiedzi na pytanie, czy nadnercza mają normalną, czy też osłabioną reaktywność na stymulację [18, 19], ewentualnie czy kortyzolemia jest sztywno niezmienna, czyli inaczej, czy brak dodatkowej reakcji. To, co można zauważyć w proponowanym teście, wskazuje także na możliwość oceny czynności wygórowanej. W tym celu starano się, aby dawki Synacthenu były bardzo niskie i aby można za jednym badaniem ocenić, niejako odrębnie, różne fazy reakcji nadnerczy. Czyni to z zaproponowanego testu czułe narzędzie do badań o charakterze poznawczym, ale przydatne także w praktyce diagnostycznej. Zaobserwowane w badaniach u pacjentów cukrzycowych dodatnie korelacje między polem pod krzywą kortyzolemii podczas testu stymulacyjnego a wydalaniem kortyzolu z moczem, jak również w sposób pochodny od kortyzolemii, obserwowane wzrosty wydalania kortyzonu lub zwiększenie proporcji kortyzol/kortyzon w moczu, wskazują na spójność zjawisk sekrecji, metabolizmu i wydalania steroidów w ramach zaproponowanego modelu diagnostycznego, co w sposób oczywisty podnosi jego wiarygodność. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I., Lauler D.P.: The 48 hour adrenocorticotropin infusion test for adrenocortical insufficiency. Ann. Intern. Med., 1970:38, 475-481. [2] Forest M.G.: Adrenal function tests. [w:] Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. 2 nd revised and expanded edition. Red. Ranke M.B., Johann Ambrosius Barth Edition J&J, Heidelberg-Leipzig 1996, 370-413. [3] Crowley S., Hindmarsh P.C., Honour J.W., Brook C.G.D.: Reproducibility of cortisol response to stimulation with a low dose of ACTH(1-24): the effect of basal cortisol levels and comparison of low-dose with high-dose secretory dynamics. J. Endocrinol., 1993:136 (1), 167-172. [4] Dickstein G., Shechner C., Nicholson W.E. et al.: Adrenocorticotropin stimulation test: effects of basal cortisol level, time of day, and suggested new sensitive low dose test. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991:72 (4), 773-778. [5] Rasmunson S., Olsson T., Hagg E.: A low dose ACTH test to assess the function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 1996:44 (2), 151-156. [6] Nye E.J., Grice J.E., Hockings G.I. et al.: Comparison of adrenocorticotropin (ACTH) stimulation tests and insulin hypoglycemia in normal humans: low dose, standard high dose, and 8-hour ACTH-(1-24) infusion tests. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84 (10), 3648-3655. [7] Darmon P., Dadoun F., Frachebois C. et al.: On the meaning of low-dose ACTH(1-24) tests to assess functionality of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Eur. J. Endocrinol., 1999:140, 51-56. [8] Ambrosi B., Barbetta L., Re T. et al.: The one microgram adrenocorticotropin test in the asessment of hypothalamic-pituitaryadrenal function. Eur. J. Endocrinol., 1998:139 (6), 575-579. [9] Tordjman K., Jaffe A., Trostanetsky Y. et al: Low-dose (1 microgram) adrenocorticotrophin (ACTH) stimulation as a screening test for impaired hypothalamo-pituitary-adrenal axis function: sensitivity, specificity and accuracy in comparison with the highdose (250 microgram) test. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2000:52 (5), 633-640. [10] Cam G.R., Basett J.R.: Release of corticosterone from the rat adrenal cortex in response to administration of (1-24) adrenocorticotrophin. J. Endocr., 1983:98, 173-182. [11] Haning R., Tait S.A.S., Tait J.F.: In vitro effects of ACTH, angiotensins, serotonin and potassium on output and conversion of corticosterone to aldosterone by isolated adrenal cells. Endocrinology, 1970:87, 1147-1167. [12] Lowry P.J., McMartin C., Peters J.: Properties of a simplified bioassay for adrenocorticotrophic activity using the steroidogenic response of isolated adrenal cells. J. Endocr., 1973:59, 43-55. [13] Falke H.E., Degenhart H.J., Abeln G.J.A. et al.: Studies on isolated rat adrenal cells I. Continuous flow and batch incubations. Acta Endocrinol., 1975:78, 110-121. [14] Ghizzoni L., Vanelli M., Virdis R. et al.: Adrenal steroids and adrenocorticotropin responses to human corticotropin-releasing hormone stimulation test in adolescents with type I diabetes mellitus. Metabolism, 1993:42 (9), 1141-1145. [15] Fichna P.: Kortyzol w cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży zmieniona równowaga hormonalna. Endokrynologia Pediatryczna, 2003:2, (w tym samy zeszycie) 35-40. [16] Coiro V., Volpi R., Capretti L.: Low-dose ovine corticotropin-releasing hormone stimulation test in diabetes mellitus with or without neuropathy. Metabolism, 1995,44 (4), 538-542. 47
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;3(4):41-48 [17] Thekkepat C., Sandeep., Walker B.R.: Pathophysiology of modulation of local glucocorticoid levels by 11β-hydroxysteroid dehydrogenases. Trends Endocrinol. Metab., 2001:12 (10), 446-453. [18] Kaplan F.J., Levitt N.S., Soule S.G.: Primary hypoadrenalism assessed by the 1 microg ACTH test in hospitalized patients with active pulmonary tuberculosis. QJM 2000:93 (9), 603-609. [19] Laureti S., Arvat E., Candeloro P. et al.: Low dose (1 μg) ACTH test in the evaluation of adrenal dysfunction in pre-clinical Addison s disease. Clin. Endocrinol., 2000:53, 107-115. 48