Zaburzenia snu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Zaburzenia snu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Sleep disorders in attention deficit hyperactivity disorder Marcin Żarowski, Barbara Steinborn Pracownia Polisomnografii i Badań Snu Dzieci i Młodzieży Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu STRESZCZENIE Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) jest częstym zaburzeniem neuropsychiatrycznym występującym we wczesnym dzieciństwie, którego osiowymi objawami są deficyty uwagi i nadmierna impulsywność oraz związane z nią objawy nadpobudliwości ruchowej. W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania związkami pomiędzy zaburzeniami snu u dzieci a ADHD. Celem opracowania było przedstawienie wzajemnych powiązań pomiędzy zaburzeniami snu i ADHD. Wiele badań wskazuje na wysoką częstość występowania problemów ze snem u dzieci z ADHD. Objawy ADHD są bardzo zbliżone do objawów opisywanych jako skutki częściowej deprywacji snu oraz zaburzeń snu, takich jak zaburzenia oddychania podczas snu i inne. Częstość występowania zaburzeń snu u dzieci z ADHD ocenia się na 25 50%, najczęściej dotyczy to zaburzeń oddychania podczas snu, zespołu niespokojnych nóg oraz okresowych ruchów kończyn podczas snu. Objawy takie, jak deficyty uwagi i nadmierna impulsywność oraz nadpobudliwość ruchowa, mogą być powodowane przez zaburzenia snu i z tego powodu dzieci z objawami ADHD powinny być diagnozowane również w kierunku zaburzeń snu. Pediatrzy powinni włączyć pytania związane ze snem jako element standardowego wywiadu u dzieci diagnozowanych w kierunku ADHD. W niektórych przypadkach multidyscyplinarne podejście i zespół składający się z pediatrów, psychiatrów, neurologów, psychologów i laryngologów, może zapewnić profesjonalną diagnostykę i terapię zaburzeń snu u dzieci z objawami ADHD. Słowa kluczowe: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem, ADHD, sen, problemy ze snem, zanurzenia snu, PLM, RLS, OSA ABSTRACT Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most common neuropsychiatric disorder onset in early childhood. The core symptoms are inattention, hyperactivity, and impulsivity. There has been increasing clinical and research interest in the association of and sleep problems in children and ADHD. Many reports have found a high frequency of sleep problems in children with ADHD. Some sleep problems, like partial sleep deprivation, sleep breathing disorder and others, may have the same symptoms especially in children during the day as ADHD symptoms. The aim of the study was presentation of bilateral connections between sleep and ADHD. Prevalence of sleep problems in children with ADHD is 25-50%. The most frequent are the sleep breathing disorder, restless leg syndrome and periodic lib movement on sleep. The symptoms like inattention, hyperactivity, and impulsivity may be indicated by sleep problems and for this reason this is important to diagnose sleep disorders in children with ADHD symptoms. The pediatricians ought to want to include sleep history questions as part of the standard examination in children with ADHD. In some cases interdisciplinary approach and a team of pediatricians, psychiatrists, neurologists, psychologists and laryngologists can ensure professional diagnosis and treatments of sleep disorders in children with ADHD. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, sleep, sleep problems, PLM, RLS, OSA DEFINICJA, EPIDEMIOLOGIA ZESPOŁU NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) jest częstym zaburzeniem neuropsychiatrycznym występującym we wczesnym dzieciństwie, którego osiowymi objawami są deficyty uwagi i zwiększona podatność na działanie różnego typu dystraktorów. W zespole tym pojawia się nadmierna impulsywność dotycząca zarówno zachowania, jak i sfery Vo l. 1 7 / 2 0 0 8, n r 3 4 werbalnej oraz związane z nią objawy nadpobudliwości ruchowej [1]. Częstość występowania ADHD rozpoznawanego wg kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatric Association, APA) zawartych w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) ocenia się na 5 12% populacji dzieci w wieku szkolnym, z tego powodu jest to najczęściej występujące zaburzenie psychiatryczne w dzieciństwie [1, 2]. Zespół ten częściej obserwowany jest u chłopców, w 4 9

M. Żarowski, B. Steinborn badaniach populacyjnych trzykrotnie częściej, natomiast w badaniach klinicznych dotyczących dzieci diagnozowanych i leczonych aż dziesięciokrotnie [3 5]. U dzieci z ADHD często obserwowane są problemy szkolne, zaburzone relacje interpersonalne i samoocena [2, 6]. U części pacjentów, u których objawy ADHD występowały w dzieciństwie, mogą one występować także w okresie dorosłości [2, 7]. Wczesne rozpoznanie i podjęcie działań terapeutycznych może przyczynić się do zapobiegania edukacyjnym i psychospołecznym skutkom ADHD [2, 8]. ZWIĄZKI SNU I ADHD Objawy ADHD są bardzo zbliżone do objawów opisywanych przez wielu autorów jako skutki zaburzeń snu i jego deprywacji [9 11], a przerywany lub zbyt krótki sen kojarzony jest z objawami podobnymi do ADHD [10, 12]. Z tego powodu w ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania związkami pomiędzy snem a ADHD u dzieci [13 20]. Problemy ze snem są często zgłaszane przez dzieci z ADHD oraz przez ich rodziców i opiekunów [13, 21 23]. W populacji dzieci w wieku szkolnym częstość występowania problemów ze snem szacowana jest na od 11% do 37% [24, 25]. Zaburzenia snu są jednymi z najczęściej zgłaszanych przez rodziców problemów w populacji dziecięcej [15, 24, 26]. Stanowią one poważny problem dla rodziców i opiekunów szczególnie w sytuacji, gdy pojawiają się nieprawidłowości w ciągłości snu nocnego [27, 28]. Nocne wybudzenia mogą wpływać na jakość snu pozostałych osób w rodzinie [27, 28]. Problemy ze snem, zwłaszcza dotyczące zapoczątkowania i utrzymania ciągłości snu nocnego, są zgłaszane u 25% do 50% dzieci z ADHD [13,29]. Współwystępowanie takich zaburzeń w ADHD znalazło swój wyraz w opracowanej przez APA klasyfikacji DSM- III, w której sen zaburzony i nieprzynoszący odpoczynku został włączony do kryteriów diagnostycznych ADHD [13, 15, 17]. Obecnie obowiązująca klasyfikacja DSM-IV nie zawiera już tego kryterium, gdyż objawy te zostały uznane za niespecyficzne i nie są konieczne do rozpoznania [2, 13, 17]. Problemy ze snem znalazły się również jako element w często wykorzystywanych kwestionariuszach stanowiących narzędzia wspomagające diagnozę ADHD (np. Conners Parent Rating Scale, CPRS) [13]. 5 0 FIZJOLOGICZNA ROLA SNU Rozpatrując zjawiska związane ze snem i ADHD, należy zwrócić uwagę na rolę snu w integracji procesów pamięciowych. Sejnowski i Destexhe w roku 2000 badając funkcje snu posłużyli się analizą wzorców aktywności mózgu w czasie snu. Podczas pierwszych stadiów snu pojawiają się wrzeciona snu, a ich obecność wysoce zsynchronizowana z podwzgórzem stanowi dowód na wysoką aktywność układu podwzgórze kora [30]. W tym czasie do neuronów piramidowych dostarczana jest duża ilość jonów Ca2+, co w późniejszym okresie jest wykorzystywane do tworzenia nowych połączeń i trwałych zmian sieci neuronowej [30]. W trakcie pogłębiania się snu dochodzi do stopniowej dominacji czynności wolnej, przerywanej jednak bardzo krótkimi epizodami szybkiej oscylacji podobnej do czynności obserwowanej podczas czuwania. Wrzeciona snu odgrywają główną rolę w plastyczności komórek piramidowych kory mózgu, a czynność wolna wraz z oscylacjami jest częścią konsolidacji pamięci [30]. Hipoteza zaproponowana w roku 2001 przez Peigneux i wsp. mówi, że sen bez szybkich ruchów gałek ocznych (non-rapid eye movement, NREM) i sen z szybkim ruchem gałek ocznych (rapid eye movement, REM) odpowiadają za różne procesy pamięciowe [31]: sen NREM za pamięć deklaratywną, a sen REM za pamięć proceduralną i umiejętności [31]. Badania opublikowane w roku 2005 przez Rauchs i wsp. potwierdzają tę hipotezę i zwracają uwagę na fakt, że różnorodne procesy pamięciowe ulegają konsolidacji w różnych fazach snu [32]. Pozwala to postawić tezę, że zaburzenie dotyczące zarówno fazy NREM, jak i REM może mieć negatywne konsekwencje dla funkcjonowania dziecka w ciągu dnia [33]. Beebe i Gozal w roku 2002 opisali problemy poznawczo-behawioralne u dzieci z zaburzeniami snu na przykładzie zaburzeń oddychania w jego czasie [34]. Przedstawiony przez nich szczegółowo model zakłada związek kory przedczołowej z regulacją procesów poznawczo-wykonawczych [30]. Zaburzenia snu powodują, że nie dochodzi wówczas do normalnego obniżenia aktywności tego obszaru, co skutkuje problemami w funkcjonowaniu w ciągu dnia. Najczęściej dotyczy to planowania, utrzymania uwagi, labilności emocjonalnej, nadaktywności czy impulsywności [34]. Podobne objawy opisywane są jako objawy osiowe u dzieci z ADHD [35, 36]. Sugeruje się, że te objawy zwłaszcza u dzieci i młodzieży są związane głównie z fragmentacją snu nocnego [34]. ZABURZENIA SNU W ADHD Związki snu i ADHD są wielokierunkowe, jednak nie są jeszcze dostatecznie poznane. Część publikacji dowodzi, że zaburzenia snu mogą powodować objawy ADHD [13, 37], jednak istnieją badania wykazujące prawidłowy przebieg snu u pacjentów z ADHD, co ma potwierdzać hipotezę, że są to dwa zupełnie odrębne zaburzenia [14, 38, 39]. Wzajemne powiązanie zaburzeń snu i ADHD, pomimo wielu dowodów, nie jest przez wszystkich akceptowane. Istnieje kilka badań, w których wykazano brak wzajemnych powiązań pomiędzy ADHD a zaburzeniami snu. Badania Sangal i wsp. z roku 2005 nie wykazały częstszego występowania zaburzeń snu u dzieci z ADHD [39]. Rozbieżności te pokazują, że wzajemne relacje pomiędzy snem a ADHD nie są wystarczająco dobrze zbadane [40]. Część zaburzeń snu, takich jak zaburzenia oddychania podczas jego trwania, okresowe ruchy kończyn we śnie czy zespół opóźnionej fazy snu, uznaje się za ściśle związaną z ADHD [21, 29, 37, 40]. Wzrasta liczba dowodów na związek pomiędzy występowaniem chrapania i zaburzeń oddychania podczas snu z zaburzeniami zachowania związanymi z nadpobudliwością psychoruchową [22, 37]. Objawy ADHD (zarówno hiperaktywność, jak i deficyty uwagi) obserwowano u dzieci z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego oraz u dzieci z N e u r o l o g i a D z i e c i ę c a

Zaburzenia snu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi pierwotnym chrapaniem [10, 41, 42]. Zaburzenia oddychania podczas snu obejmują spektrum zaburzeń od łagodnego chrapania zaczynając, a na zespole bezdechu obturacyjnego (obstructive sleep apnea, OSA) kończąc [43, 44]. W przeciwieństwie do dorosłych u dzieci dominuje postać zaburzeń oddychania z częściową obturacyjną hipowentylacją. Częstość występowania OSA ocenia się na 1 3% dzieci w wieku przedszkolnym [45, 46]. Chrapanie pierwotne może się pojawiać nawet u 20% dzieci, natomiast nawykowe (występujące co noc) 3 12% dzieci. Największa częstość występowania OSA przypada na okres przedszkolny do 6 roku życia, co pokrywa się ze szczytem występowania przerostu migdałków. Bardzo często obserwujemy dodatni wywiad rodzinny w kierunku OSA lub głośnego chrapania [45 47]. Goraya i wsp. u 24% dzieci z rozpoznanym ADHD w badaniu polisomnograficznym wykazali występowanie zespołu bezdechu obturacyjnego, u 24% zespół zwiększonej oporności górnych dróg oddechowych, a u 18% objawy obturacyjnej hipowentylacji [48]. Natomiast Ali i wsp. przebadali kwestionariuszem 782 dzieci, z czego 95 zgłaszało chrapanie przez większość nocy [49]. W drugiej części badania przeprowadzono całonocny monitoring wideo i oksymetryczny. W grupie dzieci chrapiących obserwowano częstsze ruchy podczas snu oraz spadki saturacji krwi tętniczej. U dzieci tych obserwowano również nadmierną senność i hiperaktywność w ciągu dnia (oceniane w Conners Parent Rating Scale), a rodzice zgłaszali problemy z zachowaniem znacznie częściej niż w grupie kontrolnej dzieci niechrapiących [49]. Adenotonsilektomia jako zalecana metoda postępowania u dzieci, u których występuje nawykowe chrapanie, może przyczynić się do zmniejszenia nasilenia objawów hiperaktywności i deficytów uwagi [50 52]. Ali i wsp. obserwowali zmniejszenie agresji, deficytów uwagi i hiperaktywności u dzieci w 3 6 miesięcy po adenotonsilektomii [53]. Natomiast 4-letnie prospektywne badania Chervin i wsp. z roku 2005 dowiodły, że chrapanie i inne objawy zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci są bardzo istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju hiperaktywności [54]. Badania Golan i wsp. wykazały u ok. 50% dzieci z ADHD objawy zaburzeń oddychania podczas snu w trakcie rejestracji polisomnograficznej [55]. Z tego powodu adenotonsilektomia jest pierwszą metodą terapii u większości dzieci, a wentylacja ze stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure, CPAP) jest opcjonalną metodą u pacjentów zdyskwalifikowanych do zabiegu operacyjnego lub nieodpowiadających na leczenie operacyjne [50]. Vo l. 1 7 / 2 0 0 8, n r 3 4 BADANIA AKTIGRAFICZNE I POLISOMNOGRAFICZNE W ADHD Badania aktigraficzne u dzieci z ADHD wykazały wspólny wzorzec, polegający na zwiększeniu aktywności ruchowej wczesnym popołudniem, kiedy to fizjologicznie u zdrowych dzieci obserwuje się zwiększoną skłonności do zasypiania. Wskazuje to, że hiperaktywność może być wyrazem przeciwdziałania fizjologicznej tendencji do senności [56]. Badania Gruber i wsp. sugerują, że podstawową cechą charakteryzującą sen u dzieci z ADHD jest niestabilność układu sen czuwanie [57, 58]. W badaniu tym zaobserwowano niestabilność dotyczącą zarówno zapoczątkowania snu, jak i czasu jego trwania [57]. Badania polisomnograficzne w zakresie makrostruktury snu wykazują zwiększoną częstość ruchów podczas snu u dzieci z ADHD [48, 59 61] oraz większą liczbę cykli snu [40, 60]. Goraya i wsp. u dzieci z ADHD stwierdzili wydłużoną latencję snu oraz latencję snu REM [48]. W badaniu Miano i wsp. (2006) dzieci z ADHD obserwowano krótszy czas snu nocnego oraz zwiększoną częstość zmiany faz snu niż w grupie kontrolnej. Obserwowano również zmniejszenie procentowej ilości snu REM i efektywności snu [40]. Badania kliniczne dostarczają dowodów na powiązanie zespołu niespokojnych nóg i okresowych ruchów kończyn we śnie u dzieci z ADHD [16, 48, 62 66]. W roku 2007 Konofal i wsp. zaobserwowali, że objawy ADHD są bardziej nasilone u dzieci, u których występuje dodatkowo zespół niespokojnych nóg (Restless Legs Syndrome, RLS) [63]. Zespół ten charakteryzuje się nieprzyjemnymi odczuciami w kończynach dolnych, występującymi po położeniu się do łóżka i powodującymi przymus nieustannego nimi poruszania [44, 46, 67, 68]. Dyskomfort zmniejsza poruszanie kończynami, natomiast po znieruchomieniu narasta [46]. Pacjent ze względu na ciągłe ruchy kończyn ma problemy z zaśnięciem, co może prowadzić do bezsenności [44, 46, 67, 69]. RLS występuje głównie u dorosłych, opisywany jest jednak również u dzieci [68, 69]. Jego rozpowszechnienie w Stanach Zjednoczonych Ameryki i krajach Europy Zachodniej oceniane jest na 5 10% [63]. Większe nasilenie objawów ADHD u pacjentów z RLS może być wynikiem zarówno fragmentacji snu i co za tym idzie gorszego funkcjonowania pacjentów w ciągu dnia, jak i wspólnych mechanizmów patofizjologicznych [63]. W badaniach Picchietti i wsp. u dzieci z RLS obserwowano głównie trudności z zaśnięciem [69]. W badaniu z roku 2007 Konofal i wsp. zwracają uwagę na rolę niedoboru żelaza w patofizjologii ADHD i RLS [63, 70]. Poziom ferrytyny był istotnie statystycznie niższy u dzieci z ADHD niż w grupie kontrolnej [63]. U około 80% pacjentów z RLS w czasie snu występują okresowe ruchy kończyn (Periodic Limb Movemen, PLM) [71]. Okresowe ruchy kończyn we śnie w zapisie polisomnograficznym przejawiają się występowaniem powtarzających się wielokrotnie w seriach (4 lub więcej) epizodów stereotypowych ruchów kończyn (trwających 0,5 10 sekund) w czasie snu [46, 68, 72, 73]. Przerwy pomiędzy rejestrowanymi ruchami wynoszą od 5 do 90 sekund [46]. W przypadkach typowych ruchy dotyczą symetrycznie kończyn dolnych, najczęściej jako zgięcie grzbietowe palucha z towarzyszącym zgięciem w stawie skokowym i kolanowym, jednak mogą dotyczyć również kończyn górnych [46]. Klinicznie PLM może prowadzić do fragmentacji snu, poczucia, że sen nie daje odpoczynku, a co za tym idzie do bezsenności [46]. PLM częściej obserwowane są u dzieci z zaburzeniami oddychania podczas snu [74, 75]. W diagnostyce PLM konieczne jest wykonanie całonocnego badania polisomnograficznego [71]. W badaniu Picchietti i Walters na 129 dzieci z okresowymi ruchami kończyn we śnie u 91% obserwowano również objawy ADHD, co 5 1

M. Żarowski, B. Steinborn może stanowić dowód na ścisłe powiązania tych dwóch zaburzeń [76]. Crabtree i wsp. wykonali badania polisomnograficzne u 69 dzieci z ADHD i wykazali występowanie PLM w 35% przypadków [65]. Goraya i wsp. stwierdzili PLM w badaniach polisomnograficznych u 30% dzieci z rozpoznanym ADHD [48]. Powiązanie zespołu niespokojnych nóg i okresowych ruchów kończyn we śnie z ADHD może świadczyć o wspólnym podłożu, jakim jest deficyt dopaminergiczny [63, 64]. MIKROSTRUKTURA SNU W ADHD Istotnym elementem mikrostruktury snu, nierozerwalnie związanym z regeneracyjną funkcją snu, są wzbudzenia (aurosals). Pojawiające się cyklicznie podczas snu NREM arousals bez towarzyszącego wybudzenia mogą być kodowane jako cyclic alternating pattern (CAP) [77, 78]. CAP to okresowo występujące wzorce czynności bioelektrycznej mózgu, rejestrowane podczas badania polisomnograficznego w stadiach 1 4 NREM, charakteryzujące się cyklicznym występowaniem wyżejnapięciowych sekwencji czynności bioelektrycznej, wyraźnie różniących się od czynności podstawowej, typowej dla danego stadium snu [77 79]. Duża liczba sekwencji CAP poprzedza przejście ze snu NREM do snu REM, natomiast w prawidłowym śnie REM sekwencje te nie pojawiają się [79]. Każda sekwencja CAP składa się z fazy A (od 2 do 60 sekund) będącej krótkim przemijającym wzbudzeniem, które pojawia się przerywając toniczną wolną czynność snu NREM (faza B) [77 79]. Sekwencje CAP opisywane są jako wyraz niestabilności snu NREM, a ich występowanie zmienia się wraz z wiekiem oraz w wielu zaburzeniach związanych ze snem, takich jak parasomnie, zaburzenia oddychania podczas snu czy padaczka [40, 80 87]. Nieprawidłowe rozmieszczenie sekwencji CAP w odniesieniu do klasycznych stadiów snu może być przyczyną bądź też wyrazem istniejących problemów ze snem, niewidocznych na poziomie makrostruktury snu [88]. Ocena sekwencji CAP wydaje się mieć znaczenie również w przypadku zaburzeń snu u dzieci [82 87]. W badaniu Miano i wsp. z roku 2006 w zakresie mikrostruktury snu u dzieci z ADHD obserwowano niższe wartości współczynnika CAP rates zwłaszcza w stadium 2 snu NREM [40]. Obserwacje te mogą sugerować, że zaburzenia snu u dzieci z ADHD są związane z dysregulacją mechanizmów odpowiedzialnych za wzbudzenia, które z kolei mogą odgrywać rolę w etiopatogenezie ADHD [40]. Badania niestabilności snu NREM mogą otworzyć nowe możliwości diagnostyczne i pozwolić na zrozumienie podstaw neurofizjologicznych interakcji pomiędzy snem a objawami ADHD. PODSUMOWANIE Przedstawiono tu dane dotyczące wzajemnych powiązań pomiędzy snem a ADHD. Pominięto natomiast problematykę związaną z leczeniem ADHD i jego wpływem na sen, co wykracza poza zakres niniejszego opracowania. Przedstawione dane wskazują, że u dzieci z podejrzeniem ADHD wskazana jest diagnostyka w kierunku zaburzeń snu [66]. Elementy wywiadu dotyczącego snu powinny znaleźć się w schemacie postępowania lekarza pierwszego kontaktu [89]. Obecnie coraz częściej prezentowany jest pogląd, że w części przypadków zaburzeń snu u dzieci diagnostyka i terapia na poziomie lekarza pierwszego kontaktu jest niepraktyczna lub wręcz niemożliwa do przeprowadzenia. Wymaga ona interdyscyplinarnego podejścia w specjalistycznych klinikach snu [21, 90]. Wydaje się, że takie multidyscyplinarne podejście i zespół składający się z pediatrów, psychiatrów, neurologów, psychologów i laryngologów mogą zapewnić profesjonalną diagnostykę i terapię zaburzeń snu u dzieci [21, 90, 91]. Większość przypadków nie stwarza jednak problemów diagnostycznych, a prawidłowo zebrany wywiad i badanie pediatryczne wystarcza do postawienia rozpoznania zaburzeń snu [28, 89], co w przypadku dzieci z objawami ADHD ma istotny wpływ na proces terapeutyczny. PIŚMIENNICTWO [1] Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2000:105, 1158 1170. [2] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. 2000, Washington, DC: American Psychiatric Association. [3] Biederman J.: Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol. Psychiatry, 2005:57, 1215 1220. [4] Biederman J.,Faraone S.V.: Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet, 2005:366, 237 248. [5] Biederman J., Mick E., Faraone S.V. et al.: Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. Am. J. Psychiatry, 2002:159, 36 42. [6] Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zespół hiperkinetyczny) u dzieci, [w:] Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci., S. Jóźwiak (red.) 2000, Wydawnictwo BiFolium, Lublin, 69 83. [7] Boonstra A.M., Kooij J.J., Oosterlaan J. et al.: Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: a baseline comparison and the effect of methylphenidate. Sleep, 2007:30, 433 442. [8] Roemmich J.N., Barkley J.E., D Andrea L. et al.: Increases in overweight after adenotonsillectomy in overweight children with obstructive sleepdisordered breathing are associated with decreases in motor activity and hyperactivity. Pediatrics, 2006:117, 200 208. [9] Dahl R.E., Pelham W.E., Wierson M.: The role of sleep disturbances in attention deficit disorder symptoms: a case study. J. Pediatr. Psychol., 1991:16, 229 239. [10] Guilleminault C., Winkle R., Korobkin R. et al.: Children and nocturnal snoring: evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning. Eur. J. Pediatr., 1982:139, 165 171. [11] Kleitman N.: Sleep and Wakefulness. 1965, Chicago, University of Chicago Press. [12] Chervin R.D., Dillon J.E., Bassetti C. et al.: Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep, 1997:20, 1185 1192. 5 2 N e u r o l o g i a D z i e c i ę c a

Zaburzenia snu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi [13] Corkum P., Tannock R.,Moldofsky H., Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1998:37, 637 646. [14] Cohen-Zion M., Ancoli-Israel S.: Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): a review of naturalistic and stimulant intervention studies. Sleep Med. Rev., 2004:8, 379 402. [15] Owens J.A.: The ADHD and sleep conundrum: a review. J. Dev. Behav. Pediatr., 2005:26, 312 322. [16] Sadeh A., Pergamin L., Bar-Haim Y.: Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of polysomnographic studies. Sleep Med. Rev., 2006:10, 381 398. [17] Cortese S., Konofal E., Yateman N. et al.: Sleep and alertness in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of the literature. Sleep, 2006:29, 504 511. [18] Gruber R., Grizenko N., Schwartz G. et al.: Performance on the continuous performance test in children with ADHD is associated with sleep efficiency. Sleep, 2007:30, 1003 1009. [19] Cortese S., Konofal E., Lecendreux M.: Alertness and feeding behaviors in ADHD: does the hypocretin/orexin system play a role? Med. Hypotheses, 2008:71, 770 775. [20] Bazar K.A., Yun A.J., Lee P.Y. et al.: Obesity and ADHD may represent different manifestations of a common environmental oversampling syndrome: a model for revealing mechanistic overlap among cognitive, metabolic, and inflammatory disorders. Med. Hypotheses, 2006:66, 263 269. [21] Wiggs L., Montgomery P., Stores G.: Actigraphic and parent reports of sleep patterns and sleep disorders in children with subtypes of attentiondeficit hyperactivity disorder. Sleep, 2005:28, 1437 1445. [22] Owens J.A., Maxim R., Nobile C. et al.: Parental and self-report of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000:154, 549 555. [23] Young J.: Common comorbidities seen in adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Adolesc. Med. State Art. Rev., 2008:19, 216 228. [24] Owens J.A., Spirito A., McGuinn M. et al.: Sleep habits and sleep disturbance in elementary school-aged children. J. Dev. Behav. Pediatr., 2000:21, 27 36. [25] Owens J., Davis K.F.: Sleep Disorders in Children, [in:] Handbook of Sleep Medicine, 1st ed. 2006, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 268. [26] Żarowski M., Młodzikowska-Albrecht J., Steinborn B.: Sleep disorders and sleep habists in children and adolescents with headache. Neur. Dziec., 2007:16, 25 32. [27] Thiedke C.C.: Sleep disorders and sleep problems in childhood. Am. Fam. Physician, 2001:63, 277 284. [28] Szymańska K.: Zaburzenia snu u dzieci i młodzieży, [w:] Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci, S. Jóźwiak, (red.) 2002, Wydawnictwo BiFolium: Lublin. [29] Van der Heijden K.B., Smits M.G., Van Someren E.J. et al.: Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2007:46, 233 241. [30] Sejnowski T.J., Destexhe A.: Why do we sleep? Brain Res., 2000:886, 208 223. [31] Peigneux P., Laureys S., Delbeuck X. et al.: Sleeping brain, learning brain. The role of sleep for memory systems. Neuroreport, 2001:12, 111 124. [32] Rauchs G., Desgranges B., Foret J. et al.: The relationships between memory systems and sleep stages. J. Sleep Res., 2005:14, 123 140. [33] Kheirandish L., Gozal D.: Neurocognitive dysfunction in children with sleep disorders. Dev. Sci., 2006:9, 388 399. [34] Beebe D.W., Gozal D.: Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex: towards a comprehensive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits. J. Sleep Res., 2002:11, 1 16. [35] Marsh R., Alexander G.M., Packard M.G. et al.: Habit learning in Tourette syndrome: a translational neuroscience approach to a developmental psychopathology. Arch. Gen. Psychiatry, 2004:61, 1259 1268. [36] Rubia K., Overmeyer S., Taylor E. et al.: Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control: a study with functional MRI. Am. J. Psychiatry, 1999:156, 891 896. [37] O Brien L.M., Ivanenko A., Crabtree V.M. et al.: Sleep disturbances in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr. Res., 2003:54, 237 243. [38] Chervin R.D.: How many children with ADHD have sleep apnea or periodic leg movements on polysomnography? Sleep, 2005:28, 1041 1042. [39] Sangal R.B., Owens J.A., Sangal J.: Patients with attention-deficit/hyperactivity disorder without observed apneic episodes in sleep or daytime sleepiness have normal sleep on polysomnography. Sleep, 2005:28, 1143 1148. [40] Miano S., Donfrancesco R., Bruni O. et al.: NREM sleep instability is reduced in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep, 2006:29, 797 803. [41] Guilleminault C., Korobkin R., Winkle R.: A review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung, 1981:159, 275 287. [42] Montgomery-Downs H.E., Jones V.F., Molfese V.J. et al.: Snoring in preschoolers: associations with sleepiness, ethnicity, and learning. Clin. Pediatr. (Phila), 2003:42, 719 726. [43] Szelenberger W.: Bezsenność. Via Medica, Gdańsk 2007. [44] Prusiński A.: Bezsenność i inne zaburzenia snu. Wyd. Lek., PZWL, Warszawa 2007. [45] Mindell J.A., Owens J.: A clinical guide to pediatric sleep. Diagnosis and managment of sleep problems. Vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. [46] Avidan A.Y., Zee P.C.: Handbook of Sleep Medicine, 1st Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. [47] Zieliński J., Pływaczewski R., Bednarek M.: Zaburzenia oddychania w czasie snu. PZWL, Warszawa 2006. [48] Goraya J.S., Cruz M., Valencia I. et al.: Sleep study abnormalities in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr. Neurol., 2009:40, 42 46. [49] Ali N.J., Pitson D.J., Stradling J.R.: Snoring, sleep disturbance, and behaviour in 4-5 year olds. Arch. Dis. Child, 1993:68, 360 366. [50] Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2002:109, 704 712. [51] Farber J.M.: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 2002:110, 1255 1257; author reply 1255 1257. [52] Huang Y.S., Guilleminault C., Li H.Y. et al.: Attention-deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: a treatment outcome study. Sleep Med., 2007:8, 18 30. [53] Ali N.J., Pitson D., Stradling J.R.: Sleep disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur. J. Pediatr., 1996:155, 56 62. [54] Chervin R.D., Ruzicka D.L., Archbold K.H. et al.: Snoring predicts hyperactivity four years later. Sleep, 2005:28, 885 890. [55] Golan N., Shahar E., Ravid S. et al.: Sleep disorders and daytime sleepiness in children with attention-deficit/hyperactive disorder. Sleep, 2004:27, 261 266. [56] Dane A.V., Schachar R.J., Tannock R.: Does actigraphy differentiate ADHD subtypes in a clinical research setting? J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 752 760. [57] Gruber R., Sadeh A., Raviv A.: Instability of sleep patterns in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 495 501. [58] Gruber R., Sadeh A.: Sleep and neurobehavioral functioning in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and no reported breathing problems. Sleep, 2004:27, 267 273. [59] Huang Y.S., Chen N.H., Li H.Y. et al.: Sleep disorders in Taiwanese children with attention deficit/hyperactivity disorder. J. Sleep Res., 2004:13, 269 277. [60] Kirov R., Kinkelbur J., Heipke S. et al.: Is there a specific polysomno- Vo l. 1 7 / 2 0 0 8, n r 3 4 5 3

M. Żarowski, B. Steinborn graphic sleep pattern in children with attention deficit/hyperactivity disorder? J. Sleep Res., 2004:13, 87 93. [61] Konofal E., Lecendreux M., Bouvard M.P. et al.: High levels of nocturnal activity in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a video analysis. Psychiatry Clin. Neurosci, 2001:55, 97 103. [62] Cortese S., Konofal E., Lecendreux M. et al.: Restless legs syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder: a review of the literature. Sleep, 2005:28, 1007 1013. [63] Konofal E., Cortese S., Marchand M. et al.: Impact of restless legs syndrome and iron deficiency on attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Sleep Med., 2007:8, 711 715. [64] Walters A.S., Mandelbaum D.E., Lewin D.S. et al.: Dopaminergic therapy in children with restless legs/periodic limb movements in sleep and ADHD. Dopaminergic Therapy Study Group. Pediatr. Neurol., 2000:22, 182 186. [65] Crabtree V.M., Ivanenko A., Gozal D.: Clinical and parental assessment of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder referred to a pediatric sleep medicine center. Clin. Pediatr. (Phila), 2003:42, 807 813. [66] Walters A.S., Silvestri R., Zucconi M. et al.: Review of the possible relationship and hypothetical links between attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and the simple sleep related movement disorders, parasomnias, hypersomnias, and circadian rhythm disorders. J. Clin. Sleep Med., 2008:4, 591 600. [67] Prusiński A.: Parasomnie. Sen, 2001:1, 33 39. [68] ICSD, American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2th ed.: Diagnostic and coding manual. 2005, Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine. [69] Picchietti D., Allen R.P., Walters A.S. et al.: Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and adolescents-the Peds REST study. Pediatrics, 2007:120, 253 266. [70] Konofal E., Lecendreux M., Deron J. et al.: Effects of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Pediatr. Neurol., 2008:38, 20 26. [71] Pockett C., Kirk V.: Periodic limb movements in sleep and attention deficit hyperactivity disorder: Are they related? Paediatr. Child Health, 2006:11, 355 358. [72] Hening W.: The clinical neurophysiology of the restless legs syndrome and periodic limb movements. Part I: diagnosis, assessment, and characterization. Clin. Neurophysiol., 2004:115, 1965 1974. [73] Recording and scoring leg movements. The Atlas Task Force. Sleep, 1993:16, 748 759. [74] Kirk V.G., Bohn S.: Periodic limb movements in children: prevalence in a referred population. Sleep, 2004:27, 313 315. [75] Martinez S., Guilleminault C.: Periodic leg movements in prepubertal children with sleep disturbance. Dev. Med. Child Neurol., 2004:46, 765 770. [76] Picchietti D.L., Walters A.S.: Moderate to severe periodic limb movement disorder in childhood and adolescence. Sleep, 1999:22, 297 300. [77] Terzano M.G., Parrino L., Sherieri A. et al.: Atlas, rules, and recording techniques for the scoring of cyclic alternating pattern (CAP) in human sleep. Sleep Med., 2001:2, 537 553. [78] Terzano M.G., Parrino L., Smerieri A. et al.: Atlas, rules, and recording techniques for the scoring of cyclic alternating pattern (CAP) in human sleep. Sleep Med., 2002:3, 187 199. [79] Terzano M., Parrino L.: The cyclic alternating pattern (CAP) in human sleep, in Clinical Neurophysiology of Sleep Disorders, C. Guilleminault (ed.) 2005, Elsevier. [80] Terzano M.G., Parrino L.: Clinical applications of cyclic alternating pattern. Physiol. Behav., 1993:54, 807 813. [81] Terzano M.G., Parrino L.: Origin and Significance of the Cyclic Alternating Pattern (CAP). REVIEW ARTICLE. Sleep Med. Rev., 2000:4, 101 123. [82] Miano S., Bruni O., Elia M. et al.: Sleep in children with autistic spectrum disorder: a questionnaire and polysomnographic study. Sleep Med., 2007:9, 64 70. [83] Miano S., Bruni O., Elia M. et al.: Sleep phenotypes of intellectual disability: a polysomnographic evaluation in subjects with Down syndrome and Fragile-X syndrome. Clin. Neurophysiol., 2008:119, 1242 1247. [84] Kheirandish-Gozal L., Miano S., Bruni O. et al.: Reduced NREM sleep instability in children with sleep disordered breathing. Sleep, 2007:30, 450 457. [85] Bruni O., Ferri R., Novelli L. et al.: NREM sleep instability in children with sleep terrors: the role of slow wave activity interruptions. Clin. Neurophysiol., 2008:119, 985 992. [86] Bruni O., Ferri R., Miano S. et al.: Sleep cyclic alternating pattern in normal preschool-aged children. Sleep, 2005:28, 220 230. [87] Bruni O., Ferri R., Miano S. et al.: Sleep cyclic alternating pattern in normal school-age children. Clin. Neurophysiol., 2002:113, 1806 1814. [88] Halasz P., Terzano M., Parrino L. et al.: The nature of arousal in sleep. J. Sleep Res., 2004:13, 1 23. [89] Zarowski M., Steinborn B.: Zaburzenia zasypiania i ciągłości snu u dzieci. Przewodnik Lekarza, 2004:11/12, 22 25. [90] Owens J., Mindell J.A.: Clinical sleep services for children: clinical and administrative considerations. Sleep Med., 2002:3, 291 294. [91] Stores G.,: Practitioner review: assessment and treatment of sleep disorders in children and adolescents. J. Child Psychol. Psychiatry, 1996:37, 907 925. Adres do korespondencji: Marcin Żarowski, 60-355 Poznan, ul. Przybyszewskiego 49, email: zarowski@amp.edu.pl 5 4 N e u r o l o g i a D z i e c i ę c a