. znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Podstawa prawna: - ustawa z dnia 0.0.00 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 0, poz. 7 z późn. zm.) - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.0.0 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z.0.0, poz. 7 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy (podmiotu / przedszkola/ szkoły) Adres siedziby wnioskodawcy Tel./ fax : Email: NIP: REGON: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD 007 ( pierwsze znaki ) Data rozpoczęcia działalności: Rodzaj prowadzonej podstawowej działalności Czy w oparciu o ustawę o rachunkowości podmiot jest zobowiązany do sporządzania sprawozdania finansowego (zaznaczyć X) TAK NIE Forma opodatkowania ryczałt % karta podatkowa zasady ogólne ( podatek od osób fizycznych/ podatek liniowy) podatek od osób prawnych Czy Podmiot jest płatnikiem VAT TAK NIE Podstawa zwolnienia
Podatek VAT rozliczany jest Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy do dokonania refundacji miesięcznie kwartalnie Nazwisko i imię, telefon oraz stanowisko osoby - osób uprawnionych do podpisania umowy Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe numer telefonu Informacje o właścicielach/ osobach reprezentujących Wnioskodawcę: - działalność indywidualna, spółki cywilne i jawne należy wypełnić wiersze: -9 - spółki z ograniczona odpowiedzialnością należy wypełnić wiersze: - Uwaga: - w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce - należy załączyć kserokopie dowodów osobistych Dane właściciela / wspólnika Dane wspólnika Imię i Nazwisko Nr dowodu osobistego, przez kogo wydany PESEL Adres zameldowania Adres do korespondencji Telefon komórkowy 7 Stan cywilny 8 9 Rozdzielność majątkowa TAK NIE TAK NIE Współmałżonek (imię i nazwisko)
II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA Liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wniosku:.. w dniu złożenia W okresie miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku zatrudnienie w firmie przedstawiało się następująco: UWAGA; Działalność musi być prowadzona przez podmiot przez okres co najmniej miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. l.p. Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników Ogółem W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Pouczenie: Do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób wykonujących prace na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o prace nakładczą, Zwolnienia lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy dokonane przez podmiot w okresie miesięcy przed dniem złożenia wniosku: Tryb rozwiązania stosunku pracy lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy Liczba osób Rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot: Rozwiązanie stosunku pracy na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników: Zmniejszenie wymiaru czasu pracy pracownika dokonane przez podmiot: Z innych przyczyn (podać przyczynę zwolnienia oraz artykuł Kodeksu Pracy):
Nazwa stanowiska... Nazwa stanowiska.... stanowiska III. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI Liczba wnioskowanych stanowisk pracy Wnioskowana kwota refundacji zł. słownie: Całkowity koszt przedsięwzięcia: zł w tym: środki z Funduszu Pracy (kwota wnioskowana) zł środki własne:... zł inne środki: zł Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii, które zostaną objęte refundacją. (należy sporządzić oddzielnie na każde stanowisko) L.p. Przedmiot zakupu Cena Ilość szt. Wartość ogółem brutto środki z Funduszu Pracy w tym środki własne lub/i inne Suma wydatków: Suma wydatków
Nazwa stanowiska... Nazwa stanowiska.... L.p. Przedmiot zakupu Cena Ilość szt. Wartość ogółem brutto środki z Funduszu Pracy w tym środki własne lub/i inne Suma wydatków Suma wydatków Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć kalkulację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu. UWAGA: Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, na które wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne Suma wartości brutto na każde stanowisko musi być zgodna z kwotą wnioskowaną Zgodnie z ust. pkt Rozporządzenia MPiPS (Dz. U. z.0.0 r. poz. 7 z późn. zm.) podmiot jest zobowiązany do zwrotu równowartości odzyskanego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia marca 00 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 0r. Nr 77, poz. 0) podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji.
Informacja dotycząca wnioskowanych stanowisk pracy: L.p. Nazwa stanowiska Liczba miejsc pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć informację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego-ych bezrobotnego-ych (podać dokładny adres):. Opis planowanego przedsięwzięcia (wkład pracodawcy w tworzone stanowisko pracy): Działania już podjęte przez Wnioskodawcę w celu realizacji przedsięwzięcia: Przewidywane efekty ekonomiczne związane z utworzeniem dodatkowych miejsc pracy:
Forma zabezpieczenia zwrotu refundacji 7 W przypadku niedotrzymania warunków umowy przyznającej refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych proponuję zabezpieczenie w formie: ) poręczenie osób fizycznych *) ) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym *), ) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym + poręczenie osób fizycznych *) ) gwarancja bankowa *) Dane poręczyciela/ poręczycieli: a) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu b) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu c) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Nr i seria dowodu osobistego.. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu d) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu
8 e) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu UWAGA:. W przypadku form wymienionych w pkt i kwota zablokowanych środków lub gwarancji musi wynosić co najmniej wartość refundacji + wartość odsetek ustawowych obliczonych za minimum miesięcy.. Blokada środków na rachunku bankowym lun gwarancja bankowa są dokonywane po podpisaniu umowy z PUP. POUCZENIE: Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania Urzędu o wszystkich zmianach mających wpływ na treść zapisów w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art. i k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data:..... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
9 Wymagane załączniki do wniosku:. Oświadczenie (na formularzu Urzędu) stanowiące załącznik nr. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (zał. ). Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. ): - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 marca 00 w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 00 roku Nr, poz. ) dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą i niepublicznego przedszkola i szkoły - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia czerwca 00 roku w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. z 00 roku Nr, poz. 80 ) dotyczy producentów rolnych, POUCZENIE Przy ustalaniu wartości pomocy udzielonej spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo- akcyjnej należy uwzględnić sumę wartości pomocy udzielonej: ) tej spółce, ) podmiotom będącym odpowiednio wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komplementariuszem spółki komandytowej albo komandytowo- akcyjnej, niebędącym akcjonariuszem, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej przez tę spółkę, Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej osobie fizycznej prowadzącej równocześnie działalność gospodarczą inną niż w zakresie spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo- akcyjnej nie uwzględnia się wartości pomocy otrzymanej przez tę osobę z tytułu prowadzonej działalności w tej spółce. Podstawa prawna : 7a ust. i Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia.08.00 w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach ). UWAGA: W przypadku spółek wymienionych w pkt zał. nr do wniosku ( oświadczenie o otrzymanej pomocy) należy przedłożyć oddzielnie dla spółki oraz każdego ze wspólników).. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym tworzone będą w ramach refundacji stanowiska pracy: umowa najmu, dzierżawy, akt własności w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji.. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków ( zależnie od wybranej formy zabezpieczenia ): a/ poręczenie osób fizycznych -oświadczenia poręczycieli (na druku Urzędu) o uzyskiwanych dochodach i posiadanych zobowiązaniach (zał. nr ) oraz kserokopie ich dowodów osobistych, b/ gwarancja bankowa - list intencyjny z właściwego banku potwierdzający, iż jest zainteresowany udzieleniem gwarancji, c/ blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym oświadczenie wnioskodawcy wskazujące właściciela rachunku oraz kwotę, która ma stanowić zabezpieczenie umowy (zał. nr A). Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr ) 7. Inne dokumenty jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej) Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego uprawnioną, reprezentująca wnioskodawcę. UWAGA:. Wniosek należy wypełnić czytelnie.. Wniosek powinien być zszyty lub trwale połączony w inny sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek kartki.. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków.. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA. Na utworzone stanowisko pracy mogą być skierowane wyłącznie osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie art. ust. c pkt ustawy z dnia 0 kwietnia 00r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, skierowanie na daną formę finansowania. Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, druk wniosku o refundację oraz wskazane we wniosku akty prawne są dostępne na stronie www.urzadpracy.jgora.pl