... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP/ wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie * lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej* * odpowiednie podkreślić Uwaga: -Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. -Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. -Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. -Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania wnioskowanej kwoty jednorazowych środków z Funduszu Pracy. 1. Dane wnioskodawcy: - Imię i nazwisko:... - PESEL - Data i miejsce urodzenia:... - NIP: - - - - Adres miejsca zamieszkania:... - Adres do korespondencji:... - Adres pobytu tymczasowego:... - Telefon:... 2. Kwota wnioskowanych środków:.. 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków*: - poręczenie; - weksel z poręczeniem wekslowym (aval); - zastaw na prawach lub rzeczach; - gwarancja bankowa; - blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym; - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. *odpowiednie podkreślić 1
4. Rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia socjalna/prowadzi istniejąca spółdzielnia socjalna:... 5. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007 r.):....... 6. Adres siedziby spółdzielni socjalnej:............ 7. Całkowity koszt przedsięwzięcia:... 8. Źródła finansowania przedsięwzięcia spoza Funduszu Pracy.. 9. Stan zadłużenia wnioskodawcy: - Wobec Skarbu Państwa:... - Wobec innych osób prawnych i fizycznych:... 10. Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą, jaką i kiedy:. 11.Czy wnioskodawca korzystał ze środków pomocy publicznej:... 12. Czy wnioskodawca posiadał wpis do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.:...... 2
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy oświadczam, że: 1. dane zawarte w złożonym przeze mnie wniosku są prawdziwe, 2. nie otrzymałem (-am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej, 3. w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem złożenia wniosku nie otrzymałem(-am) * pomocy de minimis, otrzymałem (-am) * pomoc de minimis w wysokości..., 4. spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013w sprawie stosowania art. 107 i 108 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1.), 5. spełniam warunki określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456 z późn. zm.), 6. nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 7. nie posiadałem (-am) w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej, 8. nie zostałem (-am) wpisany (-a) do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 9. nie byłem(-am) karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z poźn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( t. j. Dz. U. 2014 r. poz. 1417, z poźn. zm.). 10. nie złożyłem (-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. * odpowiednie podkreślić... 3
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy tylko osób bezrobotnych) Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy oświadczam, że: 1. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(-am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, 2. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwałem (-am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu aktywizacja i Integracja,, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej ustawie, 3. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjąłem (-am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie,.. 4
Oświadczam że: 1. zapoznałem (-am) się z treścią Kryteriów w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych obowiązujących w Miejskim Urzędzie Pracy w Kielcach, 2. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 października 1997 r. o ochronie danych osobowych. (t. j. Dz. U. 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)... Oświadczam, że środki Funduszu Pracy przyznane na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione do spółdzielni socjalnej zostaną wykorzystane zgodnie z ich przeznaczeniem.* *dotyczy wyłącznie założenia spółdzielni socjalnej.......... czytelne podpisy założycieli spółdzielni socjalnej 5
Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie wnioskodawcy i współmałżonka (Załącznik nr 1); 2. Zgoda współmałżonka na zawarcie umowy dotyczącej przyznania środków z Funduszu Pracy na działalność podejmowaną na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Załącznik nr 1); 3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania (Załącznik nr 2); 4. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków (Załącznik nr 3); 5. Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej (Załącznik nr 4); 6. Opis przedsięwzięcia (Załącznik nr 5); 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. (Załącznik nr 6); 8. W przypadku przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej należy ponadto dołączyć: - uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do ich zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu; - pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; - pisemną informację spółdzielni socjalnej o tym, że nie znajduje się ona w stanie likwidacji; - pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS do spółdzielni Socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni. Dokumenty do rozpatrzenia wniosku wskazane są w 4 Kryteriów w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych. Dokumenty należy przedłożyć w oryginale lub notarialnie poświadczone za zgodność z oryginałem ich kserokopie, ewentualnie kserokopie wraz z oryginałami do wglądu dla pracownika urzędu przyjmującego dokument. 6
Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Imię, nazwisko... Stan cywilny: panna/kawaler wdowa/wdowiec* rozwiedziony/rozwiedziona* mężatka/żonaty (odpowiednie podkreślić) *załączyć odpowiednie dokumenty Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej/posiadam rozdzielność majątkową* (odpowiednie podkreślić )*załączyć odpowiednie dokumenty Dowód osobisty /seria, nr, data i m-ce wydania/...... Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/..... (podać wartość) OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Imię i nazwisko... Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia... Adres... NIP: - - - PESEL Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy/...... Średnie miesięczne wynagrodzenie /brutto/... Czy posiada zadłużenia /z jakiego tytułu, wysokość/... Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym /stopień pokrewieństwa, wiek./ 1...3... 2...4... Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...... (podać wartość) Wyrażam zgodę na ubieganie się przez mojego współmałżonka o środki na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych. Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 października 1997 o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).. czytelny podpis współmałżonka Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że zostałem/am/ zapoznany/a/ z treścią art.233 1 k.k., który brzmi Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 miejscowość, data. czytelny podpis współmałżonka 7
Środki własne 3 Środki własne 2 Środki własne 1 Załącznik Nr 2 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM PRZEZ SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ DZIAŁALNOŚCI ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA* *dotyczy wyłącznie założenia spółdzielni socjalnej Lp. Wyszczególnienie Ilość Wartość 1. 2. 3. 4. Opłaty Urzędowe związane z uruchomieniem działalności a. b. RAZEM 1 Nakłady: a. zakup lokalu: b. adaptacja lokalu tj.... /wymienić zakres prac/ RAZEM 2 Nakłady na zakup maszyn i urządzeń /podać nazwę, ilość i wartość/ a. b. RAZEM 3 8
Środki własne 5 Środki własne 4 Lp. Wyszczególnienie Ilość Wartość 1. 2. 3. 4. Nakłady na zakup surowców, towarów, materiałów a. b. RAZEM 4 Inne poniesione koszty /wymienić jakie/ a. b. RAZEM 5 I. OGÓŁEM ŚRODKI WŁASNE /Poz. 1-5/ Nakłady z innych źródeł finansowania /wymienić jakie i źródła finansowania np. kredyty, itp. / 1. a. b. I. II. III. OGÓŁEM INNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKOWANIE DOTACJI WG SPECYFIKACJI załącznik nr 3 /należy uwzględnić ceny brutto/ II. III. OGÓŁEM KOSZTY ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI poz. I + poz. II + poz. III = miejscowość, data 9
Załącznik Nr 3 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej Lp. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW * Rodzaj wydatku *dotyczy wyłącznie założenia spółdzielni socjalnej Zakup Termin nowy/ zakupu używany Wartość (w cenach brutto) 1. 2. 3. 4. 5. I. Specyfikacja wydatków 1. Po zawarciu umowy z MUP Lp. Rodzaj usługi Termin zakupu Wartość II. Specyfikacja kosztów usługi 1. Po zawarciu umowy z MUP Lp. Rodzaj usługi i materiałów reklamowych Termin zakupu Wartość III. Specyfikacja kosztów usług i materiałów reklamowych 1. Po zawarciu umowy z MUP Lp. Przedmiot pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa Termin udzielonej pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa Wartość udzielonej pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa IV. Specyfikacja kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa 1. Po zawarciu umowy z MUP Razem(brutto) I+II+III+IV=... miejscowość, data 1 0
Załącznik Nr 4 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej INFORMACJA O PRZEZNACZENIU WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ZGODNIE Z CELEM PRZYSTĄPIENIA DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ *dotyczy wyłącznie przystąpienia do spółdzielni socjalnej Lp. Rodzaj wydatku Zakup nowy/ używany 1. Termin zakupu Po zawarciu umowy z MUP Wartość (w cenach brutto) Razem (brutto)... miejscowość, data 11
Załącznik Nr 5 do wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej Opis przedsięwzięcia 1. Opis planowanej / istniejącej działalności.. 2. Opis oferowanych produktów/usług z podkreśleniem korzyści dla klienta.. 3. Analiza rynku, na którym zamierza działać / działa spółdzielnia socjalna (rynek klientów, przewidywana konkurencja, rynek dostawców).... 4. Wykształcenie, doświadczenie i umiejętności w kontekście przydatności dla proponowanego przedsięwzięcia.. 12
5. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji spółdzielni socjalnej, reklama, nośniki reklamy.). 6. Motywy podejmowania działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej.. 7. Kierunek rozwoju spółdzielni socjalnej................... (miejscowość, data) () 13